Introducción

La osteonecrosis de maxilar (ONM), es una reacción adversa severa poco frecuente a medicamentos utilizados para el tratamiento de osteoporosis y cáncer, como los bisfosfonatos y el denosumab. Esta complicación consiste en la destrucción progresiva del hueso de la mandíbula y/o el maxilar, con exposición en cavidad oral del hueso necrótico, que se presenta con mayor frecuencia con el uso de antiresortivos en el cáncer y el mieloma múltiple1,2.

El riesgo de ONM con bisfosfonatos y denosumab en terapia para osteoporosis es muy bajo, cercano al 0,01%, al ser una terapia de bajas dosis y corta exposición, a diferencia de cuando son utilizados en el paciente oncoló-gico, con un riesgo alrededor del 1,3%3,4. La prevalencia de ONM en pacientes que reciben terapia oral con bisfosfonatos a largo plazo fue reportada en 0,1% (10 casos por 10.000), el cual incrementa a 0,21% (21 casos por 10.000) en pacientes con mas de 4 años de exposición a bisfosfonatos5.

A pesar de que el riesgo de ONM es muy bajo con el uso de bisfosfonatos y denosumab en osteoporosis, aún existe la percepción por parte de los profesionales en odontología de que hay un alto riesgo de presentar esta complicación, por lo que frecuentemente solicitan aval para autorizar procedimientos odontológicos al médico pres-criptor, conllevando a complicaciones dentales por demoras en la realización de los procedimientos o asociadas a la suspensión del tratamiento para osteoporosis6,7.

El objetivo de este estudio es conocer el grado de conocimiento y las decisiones clínicas que toman los odontólogos colombianos, con respecto al riesgo de ONM asociado al uso de bisfosfonatos y denosumab en osteoporosis.

Métodos

Se diseñó una encuesta para evaluar dos dominios. El primero relacionado con el nivel de conocimiento de los odontólogos con respecto al riesgo de desarrollar ONM con bisfosfonatos y denosumab evaluado con preguntas generales relacionadas con el tema, y el segundo relacionado con las decisiones clínicas tomadas por los profesionales, la cual se evaluó con casos clínicos hipotéticos.

El proceso de desarrollo de la encuesta incluyó inicialmente un grupo focal, en el que participaron un profesional en odontología, una psicóloga y epidemióloga clínica experta en investigación cualitativa, un reumatólogo y dos residentes de medicina interna, donde se propusieron unas preguntas iniciales que posteriormente fueron sometidas a un grupo de expertos para aprobación y corrección. La herramienta resultante fue aplicada a un grupo de 30 estudiantes del último año de odontología de la Pontificia Universidad Javeriana como una prueba piloto, buscando evaluar la facilidad de respuesta y comprensión. Sus comentarios se tuvieron en cuenta para realizar los ajustes finales a la encuesta, previo a su aplicación.

La encuesta se alojó en el programa Survey Monkey (suplemento 1), y fue enviada a odontólogos, cirujanos maxilofaciales, periodoncistas y rehabilitadores orales, afiliados a la Federación Odontológica Colombiana, durante el periodo de octubre del 2019 a agosto del 2020, se invitaron a participar con el envío de correo electrónico registrado por cada profesional, hasta un máximo de 3 veces. Se excluyeron los profesionales que reportaron ausencia de práctica clínica en un año y aquellos con dedicación exclusiva a pacientes pediátricos.

Las características demográficas de los participantes son presentadas en números absolutos, proporciones o como medidas de tendencia central y dispersión, según el tipo de variable. El análisis de comparación entre subgrupos se realizó mediante una prueba de Chi cuadrado. El análisis estadístico se realizó utilizando el software Stata (Stata: versión 15, TX Stata Corp LLC).

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario San Ignacio y la Pontificia Universidad Javeriana.

Resultados

1.000 odontólogos colombianos fueron invitados a participar. 340 (34%) respondieron la encuesta, y de ellos 19 (5,5%) fueron excluidos por no tener práctica clínica en los últimos 12 meses, 57 (16%) por práctica exclusiva con pacientes pediátricos y 77 (22%) porque no completaron la encuesta. En total se analizaron las respuestas de 187 odontólogos (algoritmo 1). La mediana de edad fue de 42 años (rango intercuartílico 39-45). La mayoría fueron mujeres (70,2%), con mayor presencia de odontólogos de Bogotá (56,2%). En la tabla 1 se presentan las características demográficas del grupo de odontólogos que participaron en el estudio.

Algoritmo 1
Selección de encuestas de odontólogos

Tabla 1
Características demográficas de los odontólogos encuestados

RIQ: rango intercuartílico.

Evaluación de conocimientos

Al evaluar el riesgo de desarrollar ONM, 50,2% de los encuestados consideraron que el uso de BFs era una contraindicación absoluta para un procedimiento odontológico mayor, mientras que 51,3% consideraba lo mismo para denosumab. Para procedimientos menores el 3,2% de los encuestados consideraron que el uso de bisfosfonatos era una contraindicación absoluta y el 27,8% una contraindicación relativa para realizar el procedimiento. Los porcentajes para el uso de denosumab fueron 4,2% y 28,3% respectivamente (figura 1).

Figura 1
Conocimientos de odontólogos colombianos acerca del uso de bisfosfonatos o denosumab por el riesgo de osteonecrosis de mandíbula, durante procedimientos odontológicos mayores y menores

El 41,2% consideró que era igual el riesgo de ONM para quienes reciben bisfosfonatos comparado con los que reciben denosumab. El 45% consideró que es mayor el riesgo de desarrollar ONM si la administración es por vía oral de bisfosfonatos. El 50% consideraron que el riesgo de ONM es igual en pacientes con cáncer, comparado con pacientes con osteoporosis que reciben bisfosfonatos o denosumab. El 78% de los odontólogos consideraron que el riesgo de ONM aumenta con el tiempo de exposición a bisfosfonatos, y 50% con el tiempo de exposición a denosumab. En relación a la pregunta del riesgo de desarrollar ONM con bisfosfonato comparado con denosumab, el 70% no estuvo seguro.

El 70% de los odontólogos tienen menos del 25% de pacientes de su práctica clínica con diagnóstico de osteoporosis y el 57,8% de los pacientes con osteoporosis se encuentran en tratamiento con bisfosfonatos o denosumab. De los odontológos encuestados, el 76,4% no han tenido algún caso de ONM, y los que tuvieron algún caso, solo el 16,9% se asoció a osteoporosis. El 41,6% no conoce algún documento de diagnóstico y manejo de osteonecrosis de mandíbula.

Evaluación de decisiones clínicas

Los casos hipotéticos utilizados y las decisiones clínicas que tomarían los odontólogos en esa situación se presentan en la tabla 2. De las decisiones reportadas llamaron la atención las siguientes:

Tabla 2
Casos clínicos acerca de decisiones clínicas odontólogos colombianos acerca del uso de bisfosfonatos o denosumab por el riesgo de ONM, durante procedimientos odontológicos mayores y menores

1. Para el caso 1 (Mujer de 65 años con fractura de cadera y osteoporosis con tratamiento con denosumab desde hace un año quien requiere una exodoncia), solo el 1,37% consideró realizar la exodoncia, y el 74,66% consideró necesario solicitar un concepto a su médico tratante para realizar el procedimiento.

2. Para el caso 2 (Hombre de 53 años con antecedente de artritis reumatoide en manejo con meto-trexato y leflunomida quien requiere realizarse una endodoncia), el 42,47% solicitaría concepto a médico tratante.

3. Para el caso 3 (Mujer de 60 años con osteoporosis en manejo con alendronato y tiene pendiente implante dental), el 3,42% consideró realizar el tratamiento sin suspender el bisfosfonato y el 43,84% so-licitaria concepto a médico tratante para aval del procedimiento.

4. Para el caso 4 (Mujer de 64 años con osteoporosis en tratamiento con ácido zoledrónico quien requiere exodoncia) el 4,1% consideró realizar el procedimiento sin suspender el bisfosfonato y el 62,3% solicitaría concepto a médico tratante.

5. Para el caso 5 (Paciente con osteoporosis quien se encuentra en manejo con denosumab, del cual ha recibido 3 dosis, con niveles de telopéptido C en 0,05 ng/mL), el 26,03% pospondría el procedimiento a la espera de la disminución de los niveles de telopéptido C.

En el análisis de subgrupos se evidenció que una menor proporción de profesionales con estudios de postgrado consideraron el uso de bisfosfonatos una contraindicación relativa para la realización de procedimientos menores (43,4 vs 54,9%, p 0,021) (tabla 3). Para las demás decisiones clínicas, no se encontraron diferencias significativas, independientemente de los años de experiencia, el nivel de educativo (pregrado completo vs postgrado) o la ciudad en donde se realizaba la práctica profesional.

Tabla 3
Análisis de subgrupos con respecto a decisiones clínicas de los conocimientos de odontólogos colombianos acerca del uso de bisfosfonatos o denosumab por el riesgo de osteonecrosis

BFs: bisfosfonatos; DNS: denosumab.

DISCUSIÓN

Los conocimientos y actitudes de los odontólogos colombianos con respecto al riesgo de desarrollar ONM con el uso de bisfosfonatos y denosumab, en el tratamiento para osteoporosis, fueron analizados en nuestro estudio. Encontramos una alta proporción de profesionales que tienen bajos niveles de conocimientos con respecto al riesgo de ONM asociada a bisfosfonatos y denosumab, y respecto a esto tomarían decisiones equivocadas respecto al momento de programar procedimientos mayores y menores. Nuestros hallazgos son similares a los reportados en otros países, en donde se encontró un bajo nivel de conocimiento con respecto al tema. Un estudio publicado por R Al-Eid et al., muestra los resultados de una encuesta realizada a 74 odontológos en Arabia Saudita; el 39,2% de los encuestados no estaban familiarizados con el término ONM y 54% no tenían conocimientos en relación al diagnóstico y tratamiento de ONM; 44% no estaba seguro si suspender la terapia de bisfosfonato, previo a la extracción dental8. Una encuesta realizada a odontológos en México por Vinitzky-Brener et al., en 2017, evidenció que sólo el 40,5% conocía la ONM y sólo el 24,6% tenían conocimiento de algún tipo de bisfosfonato9. Otro estudio de evaluación de conocimientos a odontológos acerca de ONM asociada con bisfosfonatos realizado en Corea por Yoo et al., en 2010, reportó que solo el 56,5% de los encuestados conocían el término de ONM y 31,4% lo relacionaron con uso de bisfosfonatos10. Hallazgos similares fueron reportados por Alhussain et al., en 2015 en un estudio realizado con odontólogos canadienses, donde el 60% de los encuestados no tenían conocimientos suficientes acerca de la ONM, y el 50% no sabían cómo manejarla11.

Este es el primer estudio realizado para evaluar los conocimientos y decisiones clínicas de odontólogos colombianos. Nuestro estudio sugiere que hay falta de conocimientos en relación al riesgo de ONM con el tratamiento de osteoporosis con bisfosfonatos y denosumab. Según las recomendaciones de la American Association of Oral and Maxilofacial Surgerons (AAOMS) del 2014, y el primer Consenso Colombiano de ONM asociada a medicamentos del 2019, el tratamiento con bisfosfonatos o denosumab no es una contraindicación absoluta o relativa, y no se debe suspender el tratamiento para realizar el procedimiento odontológico, sin embargo el comité reconoce que hay datos limitados para respaldar o refutar el periodo de vacaciones farmacológico para pacientes con osteoporesis en tratamiento, pero es posible un beneficio de terapia de vacaciones luego de exposición prolongada a tratamiento12,13. Esto basado en el muy bajo riesgo de ONM en el contexto de osteoporosis, que es del 0,01%, tal como lo demostró el estudio FREEDOM, que evaluó el uso de denosumab en 4.550 pacientes, donde no se presentaron casos ONM, y en el estudio HORIZON con 7.765 pacientes manejados con acido zoledrónico y seguidos durante 3 años, donde solo se presentó un caso de ONM13,14.

El 50% de los odontológos respondieron que es igual el riesgo de ONM en pacientes con cáncer comparado con osteoporosis. Los estudios que han evaluado el riesgo de ONM en ambos escenarios han demostrado una gran diferencia en el riesgo, que es 10 a 150 veces mayor en cáncer comparado con osteoporosis (0,1-1,5% vs 0,01%)15,16. Con respecto a conocimiento de documentos científicos para la prevención y manejo de pacientes con ONM, el 41% no conocen un documento para el tratamiento de ONM. Existen dos documentos importantes para diagnóstico y tratamiento de ONM que son la Guía de la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeon (AAOMS) del 2014 y el I Consenso Colombiano de ONM publicado en 201912,17. En el estudio de R Al-Eid et al., los autores informaron que la mayoría de los encuestados no conocían las directrices de la AAOMS17,18.

En la evaluación de actitudes realizada a tráves de escenarios clínicos, en los casos clínicos Nº 1 y 3 de pacientes con osteoporosis en manejo con denosumab y bisfosfonatos respectivamente, el 74,66% y el 43,84% solicitarían concepto al médico tratante para dar autorización del procedimiento odontológico. Según las recomendaciones de AOMMS y el consenso colombiano de ONM, no es necesaria la valoración por el médico tratante para definir el tratamiento odontológico12,17.

Nuestro estudio adicionalmente sugiere que la ONM es una patología de muy baja frecuencia en la consulta de odontología, tal como lo demuestra que el 76,5% de los encuestados no han tenido ningún caso de ONM, y el 70,2% de los odontológos encuestados tienen menos del 25% de pacientes de su práctica clínica con diagnóstico de osteoporosis, y de esos pacientes con osteoporosis, el 57,9% tienen tratamiento con bisfosfonatos y denosumab. Nuestro estudio sugiere, en la evaluación realizada a los encuestados, que hay falta de conocimiento para toma de decisiones con respecto al riesgo de ONM con uso de bisfosfonatos y denosumab en el tratamiento de osteoporosis.

El presente estudio tiene algunas limitaciones, el tamaño de la muestra fue relativamente pequeño, la cual puede no ser representativa para todos los odontológos del país, sin embargo, este es el estudio con mayor número de odontólogos participantes en la evaluación de conocimientos, al compararlo con otros estudios previos que han usado una metodología similar.

Conclusión

Los resultados de nuestro estudio sugieren que hay bajo conocimiento en relación al riesgo de desarrollar ONM con el uso de bifosofonatos y denosumab en el tratamiento de osteoporosis. Este bajo conocimiento impacta en la atención odontológica de los pacientes con osteoporosis en manejo con bisfosfonatos o denosumab, al suspender la terapia o retrasar procedimientos odontológicos. Se requiere un mayor esfuerzo para educar a los estudiantes de pregrado y postgrado, además resultan necesarios programas educativos de actualización para odontólogos graduados que permitan identificar el real riesgo y factores asociados a ONM en pacientes con osteoporosis tratados con bisfosfonatos o denosumab.

Bibliografía

Kuroshima S, Sasaki M, Sawase T. Medication-related osteonecrosis of the jaw: A literature review. J Oral Biosci 2019;61(2):99–104.

Reid IR, Cornish J. Epidemiology and pa-thogenesis of osteonecrosis of the jaw. Nat Rev Rheumatol 2012;8(2):90-96.

Marx, Y. Sawatari, M. Fortin, V. Brou-mand, Bisphosphonate-induced expo-sed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment, J. Oral Maxillofac. Surg. 63 (2005) 1567-1575.

García-Martínez L, Martín-Payo R, Pelaz-García A, Sierra-Vega M, Jun-quera-Gutiérrez LM. Intervención para la mejora del conocimiento de los factores de riesgo para el desarrollo de osteonecrosis maxilar en pacientes a tratamiento con bisfosfonatos. Ensayo clínico aleatorizado. Enferm Clin. 2017, Enfcli.2017.04.001

Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, Goodday R, Aghaloo T, Mehrotra B, et al. American association of oral and maxillofacial surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw - 2014 update. J Oral Maxillofac Surg 2014;72(10):1938–1956.

Vermeer JAF, Renders GAP, Everts V. Osteonecrosis of the Jaw—a Bone Site-Specific Effect of Bisphosphonates. Curr Osteoporos Rep. 2016;14(5): 219-225.

Kim SH, Lee YK, Kim TY, Ha YC, Jang S, Kim HY. Incidence of and risk for osteonecrosis of the jaw in Korean osteoporosis patients treated with bisphosphonates: A nationwide cohort-study. Bone. 2020;(May):115650.

Al-Eid R, Alduwayan T, Bin Khuthaylah M, Al Shemali M. Dentists’ knowledge about medication-related osteonecrosis of the jaw and its management. Heliyon 2020;6(7):e04321.

Vinitzky-Brener, N.G. Ibañez-Mancera, A.M. Aguilar-Rojas, AP Alvarez-Jardon, Knowledge of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws among Mexican dentists, Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal 22 (2017) e84–e87.

J.Y. Yoo, Y.D. Park, Y.D. Kwon, D.Y. KimY, J.Y. Ohe, Survey of Korean dentists on the awareness on bisphosphonate-re-lated osteonecrosis of the jaws, J. Investig. Clin. Dent. 1 (2010) 90–95.

A. Alhussain, S. Peel, L. Dempster, C. Clokie, A. Azarpazhooh, Knowledge, practices, and opinions of Ontario dentists when treating patients recei-ving bisphosphonates, J. Oral Maxillofac. Surg. 73 (2015) 1095–1105

Chalem, Monique; Diaz, Nohemi, Or-juela Adriana, Gonzalez D. I consenso colombiano de osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos (omam). Asoc Colomb Osteoporos y Metab Miner. 2019;1:25.

Cummings SR, Martin JS, McClung MR, Siris ES, Eastell R, Reid IR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis, N Engl J Med, 2009 Aug 20;361(8):756-765.

Dennis M Black 1 , Pierre D Delmas, Richard Eastell, Ian R Reid, Steven Boo-nen, Jane A Cauley, Felicia Cosman, Péter Lakatos, Ping Chung Leung, Zu-lema Man, Carlos Mautalen, Peter Me-senbrink, Huilin Hu, John Caminis, Karen Tong, Theresa Rosario-Jansen, Joel Krasnow, Trisha F Hue, Deborah Sellmeyer, Erik Fink Eriksen, Steven R Cummings, Randomized controlled trial Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis, HORIZONT study New England Journal, 2007 May 3;356(18):1809-1822.

Raje N, Terpos E, Willenbacher W, Shi-mizu K, García-Sanz R, Durie B, et al. Denosumab versus zoledronic acid in bone disease treatment of newly diag-nosed multiple myeloma: an international, double-blind, double-dummy, randomised, controlled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2018;19(3):370–381.

Vahtsevanos K, Kyrgidis A, Verrou E, Ka-todritou E, Triaridis S, Andreadis CG, et al. Longitudinal cohort study of risk factors in cancer patients of bisphospho-nate-related osteonecrosis of the jaw. J Clin Oncol. 2009;27(32):5356-5362.

Ruggiero SL. Diagnosis and Staging of Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2015;27(4):479–487.

Filleul O, Crompot E, Saussez S. Bis-phosphonate-induced osteonecrosis of the jaw: A review of 2,400 patient cases. J Cancer Res Clin Oncol. 2010;136(8):1117–1124.

Notas de autor

Correspondencia: Lesdy Vaneza Avila Rodriguez (lesdyvavilar@javeriana.edu.co)

Declaración de intereses