No todo son adenopatías

Not everything is an adenopathy

Las tumoraciones cervicales son un motivo frecuente de consulta en Pediatría de Atención Primaria, ya que generan bastante inquietud en los padres ante la posibilidad de un proceso maligno. En la mayoría de los casos se trata de adenopatías cuya causa más habitual son las infecciones, virales o bacterianas, y suelen resolverse espontáneamente o con tratamiento antibiótico ¹. No obstante, no debemos olvidar que existen otros procesos que pueden confundirse con adenopatías tales como parotiditis, malformaciones congénitas, nódulos tiroideos. La exploración con ecografía permite una aproximación diagnóstica rápida e inocua, pudiendo diferenciar el tipo de lesión y determinar las características de esta (ubicación, tamaño, forma, contenido interno y vascularización) ².

Niña de 11 años traída a consulta de Atención Primaria por dolor de garganta y astenia de varios días de evolución, sin fiebre ni otros síntomas asociados. No referían antecedentes personales patológicos. En la exploración física destacaba la presencia de adenopatías menores de 1,5 cm, blandas y no adheridas, en la región submandibular, y otras, de menor tamaño, en la región cervical baja y a nivel inguinal. No se palpaba hepatoesplenomegalia ni se detectaron otros hallazgos de interés. Se solicitó una analítica sanguínea, sin encontrar alteraciones, y serologías para citomegalovirus, Epstein-Barr y toxoplasma, que fueron negativas.

Un mes después volvieron a consulta refiriendo hiporexia y aparición de más adenopatías, una de ellas en la región anterolateral baja del cuello, de consistencia gomosa y dolorosa al tacto. Se repitió la analítica con serologías (sin alteraciones) y se solicitó Mantoux (0 mm de induración). También se realizó una ecografía en la que se observaron múltiples adenopatías (imágenes ovaladas, menores de 1 cm, con hilio central y bordes bien definidos), y en el tercio distal del esternocleidomastoideo una imagen anecogénica ovalada de bordes bien definidos sin flujo con Doppler ( Fig. 1).

Figura 1.
Ecografía en la que se observan múltiples adenopatías

Ecografía en la que se observan múltiples adenopatías (imágenes ovaladas, menores de 1 cm, con hilio central y bordes bien definidos), y en el tercio distal del esternocleidomastoideo, una imagen anecogénica ovalada, de bordes bien definidos, sin flujo con Doppler

Con la sospecha de quiste branquial, se remitió a Cirugía Pediátrica, dónde se volvió a solicitar una ecografía cervical en Radiología, confirmándose la presencia de dicha lesión quística (8,3 × 10 × 18 mm, ejes AP × T × CC) en el espesor del esternocleidomastoideo derecho, que podría corresponder a un quiste del segundo arco branquial atípico, sin poder descartar malformación vascular de bajo flujo tipo línfática macroquística unilocular ( Fig. 2). En el momento actual, la paciente está pendiente de completar el estudio para filiar el tipo de malformación congénita cervical.

Figura 2.
Ecografía Doppler

Ecografía Doppler que confirma la presencia de una lesión quística en el espesor del esternocleidomastoideo derecho, que podría corresponder a un quiste del segundo arco branquial atípico, sin poder descartar malformación vascular de bajo flujo tipo línfática macroquística unilocular

En la infancia es habitual el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, por la hiperplasia del tejido linfoide, con una respuesta aumentada a estímulos antigénicos y una mayor frecuencia de infecciones. Aunque habitualmente se trata de procesos benignos y autolimitados, es conveniente tener en cuenta otras causas menos frecuentes de adenopatías ( Tabla 1) y también considerar otros procesos con los que establecer el diagnóstico diferencial ³.

Tabla 1.
Tipos y causas de adenopatías cervicales en la infancia

PFAPA: síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis cervical.

La región cervical está formada por estructuras vasculares, musculares, nerviosas y linfáticas. Una masa cervical puede depender de cualquiera de estas estructuras, pero en un alto porcentaje de ocasiones serán patologías de los ganglios linfáticos de diferente origen ⁴. Para poder establecer el diagnóstico diferencial, es esencial realizar un adecuada historia clínica a través de una anamnesis exhaustiva en la que debe tenerse en cuenta la edad del niño, el tiempo de evolución y lateralidad, la localización y la presencia de síntomas asociados; y una exploración física detallada, incluyendo un examen otorrinolargingológico lo más completo posible. En general, los ganglios secundarios a infección viral suelen ser blandos, bilaterales y no adheridos, mientras que los de origen bacteriano pueden ser uni- o bilaterales, dolorosos y con signos inflamatorios. Las adenopatías asociadas a procesos malignos suelen ser de consistencia aumentada, adheridas a planos profundos e indoloras, y suelen acompañarse de síntomas generales y alteraciones analíticas. En cuanto a su localización a nivel cervical, son muy frecuentes los ganglios a nivel submandibular y laterocervical, frecuentes a nivel preauricular y retroauricular, y nos deben hacer sospechar malignidad si se localizan a nivel supraclavicular ⁵.

A la hora de establecer el diagnóstico diferencial, la localización de una tumoración en la línea media ayuda a distinguir los quistes del conducto tirogloso, los quistes epidérmicos y los lipomas de la adenitis cervical ³Los dos últimos no se desplazan al tragar, a diferencia del quiste del conducto tirogloso, que sí lo hace. En casos de afectación parotídea se borra el ángulo mandibular, mientras que con las adenopatías esto no sucede. Las masas laterales del cuello incluyen el quiste de arco branquial, el laringocele, el linfangioma y el hemangioma Los higromas quísticos presentan transiluminación positiva y los quistes del arco branquial pueden asociar hoyuelos o depresiones en la piel suprayacente ⁶. Estos últimos son palpables en la porción superior del cuello, anterior al músculo esternocleidomastoideo, los más frecuentes (95%) son aquellos que se originan en el segundo arco branquial ⁷. Los laringoceles son protuberancias de la mucosa en el área del ventrículo laríngeo, que con el aumento de la presión intralaríngea se llenan de aire. En ocasiones pueden confundirse con la flebectasia de la vena yugular, que también se presenta como una masa supraclavicular o próxima al esternocleidomastoideo que aumenta con los esfuerzos ³.

La prueba de imagen de elección es la ecografía, mediante la cual se obtiene suficiente información para establecer un diagnóstico diferencial definitivo y visualizar las características de la adenopatía o masa cervical ⁸. Como en el caso presentado, el uso de dicha técnica en Atención Primaria permite establecer una orientación diagnóstica más certera y un adecuado manejo de los pacientes con tumoraciones cervicales.