La hernia inguinal, sea directa o indirecta, es la m??s com??n de la pared abdominal. Ocurre tanto en ni??os (de forma indirecta con m??s frecuencia) como en adultos (tanto directa como indirectamente), y en hasta el 15% de los atletas que refieren pubalgia⁵.

El canal inguinal es un conducto diagonal bordeado por las aponeurosis de los tres m??sculos de la pared abdominal. La pared anterior est?? conformada por las aponeurosis de los m??sculos oblicuos interno y externo, la posterior por la fascia transversalis y el tend??n conjunto, la superior por las aponeurosis de los m??sculos transversos y el oblicuo interno, y la inferior por el ligamento inguinal de Poupart¹.

La hernia inguinal indirecta atraviesa el anillo inguinal interno, recorre el conducto y emerge a trav??s del anillo externo, sobresaliendo superior y externamente a los vasos epig??stricos inferiores. Puede extenderse por el conducto esperm??tico o el ligamento redondo hacia el escroto o los labios mayores, respectivamente. Es posible ver el cuello del saco herniario en el anillo inguinal profundo¹ (fig. 1). Un hallazgo que ayuda a su caracterizaci??n es el signo del gancho. Este debe su nombre a la forma c??ncava que adopta la arteria epig??strica inferior en el plano axial en su curso proximal, al ser comprimida por una hernia indirecta⁶.

Figura 1
Tomografía computada multidetector en plano axial revela una hernia inguinal indirecta (flecha curva) con contenido de grasa y asas de intestino delgado. Se observan los vasos epigástricos (flecha negra) y el cuello herniario (flechas blancas rectas).

En lo que respecta a la directa, esta se ubica por encima del ligamento inguinal y medial a los vasos epig??stricos inferiores, y en general es adquirida. Su incidencia aumenta con la edad por el debilitamiento de la fascia transversal en el tri??ngulo Hesselbach¹. Suele ser m??s frecuente en hombres y est?? menos asociada a la estrangulaci??n de las asas, posiblemente porque en general no atraviesa todo el curso del canal⁴ (fig. 2). El contenido del canal inguinal es comprimido lateralmente, mientras que su grasa se ubica como una luna creciente, produciendo el signo de la semiluna creciente (un hallazgo que ayuda a la caracterizaci??n de estas hernias)⁷.

Figura 2
Tomografía computada multidetector en plano axial muestra una hernia inguinal directa (flecha curva), medial a los vasos femorales (flecha recta), con asas intestinales en su interior. Se señalan los vasos epigástricos (flecha negra).

Menos frecuente que la inguinal, esta se produce cuando el contenido peritoneal penetra el canal femoral junto con la arteria y la vena femoral⁴. Esta región tiene una configuración más sencilla que el canal inguinal, se forma con el ligamento inguinal hacia arriba, el borde medial del m??sculo aductor hacia dentro, el m??sculo sartorio hacia afuera y los m??sculos psoas il??aco, pect??neo y el aductor largo haciendo de piso⁸. La principal característica del triángulo es la vaina femoral, que es una condensaci??n de la fascia profunda (fascia lata) del muslo y contiene, en direcci??n lateral-medial, a la arteria, la vena y el canal femoral¹. Es más frecuente en mujeres y del lado derecho⁴.

En la TCMD el cuello del saco herniario se identifica como una estrecha protrusi??n a trav??s del anillo femoral, en direcci??n caudal al origen de los vasos epig??stricos inferiores y de forma medial a la vena femoral com??n, que frecuentemente aparece comprimida por el saco herniario (fig. 3). A veces en la evaluaci??n cl??nica resulta dif??cil distinguir una hernia femoral de una inguinal, por lo que la TCMD tiene un rol importante en su diferenciaci??n y valoraci??n del contenido². Lo m??s com??n es visualizar asas de intestino delgado dentro del saco herniario, pero tambi??n se puede encontrar el ap??ndice dentro de este canal. Esto ??ltimo es poco frecuente (1% de los casos) y recibe el nombre de hernia De Garengeot⁹ (tabla 2).

Figura 3
Tomografía computada multidetector, en planos (a) coronal y (b) axial, donde se observa una hernia femoral (flecha curva en b) con contenido de grasa y un asa de intestino delgado (flecha recta en a), que genera una obstrucción intestinal en el asa cerrada. Se observa el cambio de calibre del asa (flecha curva en a).

Tabla 2
Ubicación de hernia inguinal y femoral

Su diagnástico clínico es difícil porque su incidencia es infrecuente, su localizaci??n profunda y tiene pocos signos o s??ntomas espec??ficos, como los relacionados con la compresi??n del nervio obturador (signo de Howship-Rombeng)¹⁰. El foramen obturador se conforma por la continuidad de los huesos isqui??ticos y p??bicos, y est?? cubierto por la membrana obturatriz, excepto en el receso anterosuperior donde es perforada por la arteria, la vena y el nervio obturador, que viajan a lo largo del t??nel de 2-3 cm formado por los m??sculos obturadores internos y externos. A trav??s de este defecto, se produce la hernia peritoneal¹¹.

Es m??s com??n en mujeres mult??paras de edad avanzada debido a la debilidad generada en el piso p??lvico, aunque tambi??n se ve en pacientes con aumento de la presi??n abdominal y ancianos debilitados¹.

Su diagn??stico espec??fico se puede hacer si en la TCMD de pelvis se visualiza el intestino herniado entre los m??sculos pect??neo y obturador externo con obstrucci??n del intestino delgado sin una causa aparente³ (fig. 4).

Figura 4
Tomografía computada multidetector, en planos (a) axial y (b) coronal, de hernia obturatriz izquierda (flechas curvas). Las flechas rectas revelan el agujero obturatriz.

Es una hernia ventral adquirida poco frecuente⁴. Ocurre por un defecto en la aponeurosis de los m??sculos oblicuo interno y transverso abdominal, y tiene una localizaci??n caracter??stica en la uni??n de las l??neas semilunar y semicircular o arqueada³. Es lateral al recto anterior del abdomen e inferior al ombligo, y casi siempre se encuentra justo por encima del punto en el que los vasos epig??stricos inferiores perforan la pared posterior de la vaina del m??sculo recto del abdomen¹.

Su diagn??stico cl??nico no es f??cil porque esta hernia se extiende entre las capas musculares o fasciales de la pared abdominal anterior. El orificio herniario puede ser peque??o, dif??cil de localizar y tener grasa omental (fig. 5a), asas de intestino delgado (fig. 5b) o implantes metast??sicos¹² (fig. 6).

Figura 5
Tomografía computada multidetector en plano axial de hernia de Spiegel (a) derecha con contenido graso (flecha curva), lateral al músculo recto anterior del abdomen (flecha recta), e (b) izquierda (flecha curva) con contenido de grasa y asas de intestino delgado (flecha recta).

Figura 6
Tomografía computada multidetector en plano axial de hernia de Spiegel de un implante secundario en la pared abdominal (flecha curva). Se muestra como referencia el músculo recto anterior del abdomen (flecha recta).

Puede producirse por puntos d??biles en la pared abdominal posterolateral⁴. Estos son: el tri??ngulo lumbar superior o de Grynfelt, limitado hacia arriba por la duod??cima costilla, hacia adentro por el m??sculo cuadrado lumbar, lateralmente por el m??sculo oblicuo interno y hacia atr??s por el m??sculo espinal; y el tri??ngulo inferior o de Petit, confinado por el m??sculo oblicuo externo en sentido anterior, el m??sculo dorsal ancho en sentido posterior y la cresta il??aca en sentido inferior^2,13.

En su mayor??a estas hernias son adquiridas (espont??neas, postraum??ticas o posoperatorias). Las espont??neas representan aproximadamente el 50% de todas las de la zona lumbar y con mayor frecuencia ocurren en el tri??ngulo superior, con un contenido que puede ser de asas intestinales, grasa retroperitoneal o el ri????n¹⁴.

Los s??ntomas suelen ser variables y confusos. Algunas veces la consulta se debe a un dolor lumbar o a una neuralgia posincisional¹ (fig. 7).

Figura 7
Tomografía computada multidetector en plano axial de una pequeña hernia lumbar derecha con contenido de grasa retroperitoneal (flecha curva), de ubicación posterior al riñón derecho (flecha recta).

Denominada como hernia intercostal abdominal por algunos autores, constituye una entidad rara de la que se sabe muy poco¹⁵. Produce una protrusi??n de grasa o v??sceras abdominales a trav??s de un espacio intercostal bajo, manteniendo el diafragma intacto. Se cree que sus etiolog??as m??s frecuentes son los traumatismos o las cirug??as.

Con mayor frecuencia aparece debajo del noveno arco costal y los s??ntomas por los que consultan los pacientes son hinchaz??n del t??rax inferior y dolor. Sus complicaciones son similares a las de las dem??s hernias: esto es, encarcelaci??n y estrangulaci??n (fig. 8).

Figura 8
Tomografía computada multidetector en plano coronal de una hernia intercostal izquierda con contenido graso y asas de intestino delgado (flecha recta), que muestra los espacios intercostales intervinientes (flechas curvas).

El diagn??stico se hace mediante TCMD. Esta detecta el saco herniario protruyendo entre los arcos costales¹⁶.

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci??n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci??n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito.

Autor para correspondencia. gabimatzke@hotmail.com