Los aneurismas de las arterias carótidas extracraneales son raros. Tienen una etiología variada y sus causas más habituales son la degeneración ateromatosa (40% de los casos) y los traumatismos (pseudoaneurismas)¹. La bibliografía menciona enfermedades congénitas de la pared arterial, como la displasia fibromuscular (DFM) que afecta a menos del 1% de la población y ocasiona aneurismas congénitos, ataques isquémicos transitorios, infarto cerebral o hemorragia subaracnoidea^2,3.

Esta afección presenta una baja incidencia, por lo que describimos el caso de una mujer de 63 años, con antecedentes patológicos de hipertensión arterial, síndrome de Alport e insuficiencia renal crónica, que consultó por una masa pulsátil. El examen físico objetivó una tumoración redondeada de 3 cm de diámetro en la región latero-cervical derecha, de consistencia firme, pulsátil y no dolorosa a la palpación, a 2 cm del gonión.

La ecografía Doppler de los vasos del cuello reveló una dilatación aneurismática sacular gigante de la arteria carótida interna (ACI) derecha. Con el mapa color y espectral se observó un flujo con patrón en ida y vuelta (signo del yin y yang), aunque no se pudo establecer si era un aneurisma o un pseudoaneurisma (fig. 1). No obstante, en la angiografía por tomografía computada multicorte (angio-TCMC) se identificó un aneurisma gigante sacular de la ACI derecha distal, de 33 × 22 mm, sin trombos murales (figs. 2 y 3). La ACI distal contralateral presentó un aspecto tortuoso y arrosariado, que alternaba entre zonas de estenosis y dilataciones fusiformes, sugerentes de DFM.

Figura 1
Ecografia Doppler de los vasos del cuello en visión axial oblicua de la arteria carótida interna derecha (flecha blanca) muestra el flujo interior del aneurisma con el signo del yin yang (estrella blanca).

Figura 2
TC multicorte con contraste yodado, en corte axial y reconstrucción en proyección de máxima intensidad en plano sagital oblicuo de los vasos de cuello, evidencia un aneurisma (asterisco) de la arteria carótida interna cervical posbulbar derecha (flecha) por encima de la bifurcación, a la cual ensancha. Se observa el cuello aneurismático de entrada y salida de la arteria carótida interna. La arteria carótida externa se señala con la cabeza de flecha.

Figura 3
Tomografía computada tridimensional volume rendering, en plano coronal, identifica un aneurisma (flecha blanca) de la arteria carótida interna derecha (flecha negra). La arteria carótida interna distal contralateral de aspecto tortuoso y arrosariado (asterisco) alterna entre zonas de estenosis y dilataciones fusiformes.

La arteriografía mostró una ACI derecha elongada con imágenes de “pilas de monedas” en el segmento distal, compatible con angiodisplasia asociada a dilatación aneurismática de gran tamaño.

Se implementó un tratamiento quirúrgico de resección del aneurisma y reconstrucción mediante anastomosis término-terminal (fig. 4). La paciente en nuestro servicio solo recibió atención ambulatoria por la masa pulsátil y no se estudiaron las arterias renales.

Figura 4
En la exploración quirúrgica se identifica el aneurisma sacular (asterisco) de la arteria carótida interna (flecha) y de la externa desplazada (cabeza de flecha).

Los aneurismas grandes pueden presentarse como una masa palpable en la región cervical o internamente como una masa faríngea, pulsátil o no^4,5. Los aneurismas se clasifican en cinco tipos: pseudoaneurisma, fusiforme, sacular, de disección espontánea y micótico⁴. Nuestro caso fue un aneurisma gigante sacular, asociado a un marcado engrosamiento parietal fibroso de la media y a una reducción del diámetro de la luz, que sugería DFM. En ambas ACI se identificaban formas arrosariadas, como “sartas de cuentas”, debidas a cambios histológicos en la pared arterial.

Por su parte, la DFM se clasifica en íntima, media o adventicia, según la porción de la pared arterial involucrada⁶. La DFM abarca, en el 90-95% de los casos, la parte media y es una causa conocida de hipertensión arterial. La proliferación de tejido fibroso en anillos concéntricos y la hiperplasia del músculo liso producen engrosamiento medial y destrucción de la lámina elástica⁶. Identificar esta morfología ayuda a distinguir la DFM de otras enfermedades vasculares, como la ateroesclerosis. La aparición de las “cuentas de collar” se produce en el 80-90% de los pacientes con DFM (bilateral en el 60-85%) y afecta las arterias carótidas internas en un 95% de los casos, generalmente en la porción extracraneal. Este hallazgo, además, puede observarse en otras arterias, especialmente en las renales⁷.

El diagnóstico se basa en datos clínicos y métodos radiológicos, como la ecografía Doppler, útil para determinar el tamaño y la extensión del aneurisma⁸. Esta lo muestra como una estructura quística anecoica, aunque es preciso emplear el análisis espectral y en color para detectar el flujo en patrón de ida y vuelta (signo del yin yang)⁹. De todos modos, el diagnóstico con esta técnica puede fallar si la lesión está en un punto muy alto, especialmente cuando el paciente tiene el cuello corto, o en la distinción entre un aneurisma verdadero y un pseudoaneurisma⁸.

La arteriografía es el método de elección, en tanto logra un diagnóstico definitivo y detecta lesiones asociadas y pequeños vasos colaterales que salen del saco aneurismático. Sin embargo, no visualiza la pared vascular. En este sentido, la utilización de la angio-TCMC se ha extendido en el estudio de esta patología porque muestra detalles anatómicos y morfológicos del aneurisma y de un posible falso lumen, así como brinda información de los reparos anatómicos.

Observar el flujo en los aneurismas gigantes mediante resonancia magnética (RM) es complejo por su velocidad, dirección y parámetros de adquisición, entre otros factores. En cuanto a la angiografía por RM (angio-RM), existen varias técnicas de exploración de los vasos del tronco supraaórtico, como las secuencias time of flight (aunque estas hoy están en desuso para estudiar aneurismas gigantes por sus artefactos de flujo que provocan vacío de señal, además de que no permiten una exploración extensa de los vasos del cuello, para lo cual se requiere un tiempo prolongado).

Actualmente, se recomiendan las secuencias gradiente de eco rápidas con gadolinio, dado que el contraste disminuye los artefactos de flujo y posibilita un examen completo de los troncos supraaórticos en tiempos muy cortos. No obstante, comparada con la angio-TCMC, la angio-RM con gadolinio tiene menor resolución espacial y no muestra los reparos anatómicos dado que estos resultan saturados por la secuencia^4,10.

La colocación de stents y la cirugía son algunas de las alternativas terapéuticas para esta patología⁴.