PSMA PET-CT y cinéticas del PSA: optimizando el uso de una herramienta poderosa

Marcelo Clariá

EDITORIAL

Recepción: 08 Agosto 2022

Aprobación: 09 Agosto 2022

DOI: https://doi.org/10.24875/RAR.M22000037

Cuando, en la primera década de este siglo, la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) se convirtió en una técnica de uso habitual en el manejo de pacientes oncológicos, una de sus principales limitaciones era el hecho de que la molécula principal (¹⁸F-fluorodesoxiglucosa) tenía un rendimiento diagnóstico bajo en la evaluación del cáncer de próstata. Esto se debía a que la mayoría de las células de estos tumores utilizan vías metabólicas que no dependen de la glucosa, lo que limitaba su uso tanto en estadificación como en recaída bioquímica¹^,²^,³. Posteriormente, la aparición de la PET colina permitió una mejora significativa y se sumó a las imágenes convencionales⁴.

Recientemente, la llegada del antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA, prostate-specific membrane antigen) en sus diferentes versiones (marcadas con ⁶⁸Ga o ¹⁸F) ha cambiado el escenario en el manejo del cáncer de próstata. Existe evidencia cada vez más sólida de su valor en la estadificación inicial y la recaída bioquímica, debido a la mayor precisión de la PSMA PET CT comparada con las imágenes convencionales⁵^,⁶. El PSMA, una glucoproteína de membrana, se expresa entre 100 y 1000 veces más en las células prostáticas cancerosas que en el tejido sano⁷.

En el estudio de Bergero et al. ⁽⁸ publicado en el presente número se plantea con claridad una cuestión fundamental en la práctica clínica: ¿qué debemos tener en cuenta en relación con las cinéticas del PSA? La correlación entre estas cinéticas y la positividad en ¹⁸F-colina PET-CT en pacientes con recaída bioquímica de cáncer de próstata ha sido establecida, incluso, en un trabajo reciente de los mismos autores⁹^,¹⁰. ¿Las conclusiones son igualmente válidas cuando hablamos de PSMA PET? Hay resultados divergentes al respecto, y de ahí la necesidad de seguir aportando información relevante que permita tomar mejores decisiones¹¹.

Aunque no era el objetivo principal del trabajo, Bergero et al. ⁽⁸ encuentran una mayor sensibilidad de la PSMA PET-CT comparada con la PET colina, tanto con valores de PSA altos como bajos. Trabajos recientes utilizando moléculas de PSMA marcadas con ⁶⁸Ga o con ¹⁸F habían mostrado resultados similares¹²^,¹³. En la actualidad, no parece haber dudas con respecto a la superioridad del rendimiento diagnóstico del PSMA en la recaída bioquímica del cáncer de próstata con respecto a la PET colina.

La disponibilidad del PSMA en nuestro país abre múltiples posibilidades, ya que la localización de la recaída bioquímica no es el único escenario clínico en que esta molécula está mostrando su utilidad.

El valor de la resonancia magnética multiparamétrica (mpMRI, multiparametric magnetic resonance imaging) en la detección del cáncer de próstata está validado¹⁴. Sin embargo, el valor predictivo positivo de la resonancia magnética sigue siendo modesto (entre el 34% y el 68%), lo que puede llevar a biopsias innecesarias¹⁵. Más aún, la mpMRI puede no detectar hasta un 13% de los cánceres de próstata¹⁶^,¹⁷. En 2021 se publicó el estudio multicéntrico prospectivo de fase II PRIMARY, con el objetivo de determinar si la combinación de PSMA PET y mpMRI era superior a la mpMRI sola¹⁸. Los resultados fueron muy alentadores, con mejor sensibilidad y mayor valor predictivo negativo. Los autores sugieren que, en un futuro, podríamos llegar a omitir la biopsia en aquellos pacientes con mpMRI y PSMA PET negativas. Yendo todavía más allá, un trabajo reciente sugiere que la prostatectomía radical sin biopsia previa puede ser una opción para pacientes que tengan mpMRI con una puntuación PI-RADS (Prostate Imaging Reposting and Data System) ≥ 4 y PSMA PET positiva con un SUV (standardized uptake value) máximo ≥ 4.0¹⁹.

En la estadificación inicial, el estudio ProPSMA encontró mayores sensibilidad y especificidad de la ⁶⁸Ga-PSMA PET-CT (85% y 98%, respectivamente) en comparación con las imágenes convencionales (38% y 95%, respectivamente) ⁽²⁰. Estos resultados fueron concordantes con los de dos metaanálisis que mostraron que la sensibilidad y la especificidad de la ⁶⁸Ga-PSMA PET-CT eran del 74-75% y el 96-99%, respectivamente⁶^,²¹. La PSMA PET-CT puede tener un impacto en las decisiones terapéuticas en pacientes con enfermedad de riesgo intermedio-alto.

Finalmente, la disponibilidad de PSMA PET-CT nos genera otro escenario interesante: la posibilidad de radioterapia metabólica con ¹⁷⁷Lu-PSMA, que ya ha sido estudiada en diversos trabajos²²^,²³.

La evolución de las imágenes moleculares nos invita a mirar con enormes expectativas el futuro cercano.

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Notas

Financiamiento Los autores declaran no haber recibido ninguna fuente de financiamiento.

Conflicto de intereses Los autores declaran no presentar ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Notas de autor

Correspondencia: Marcelo Clariá E-mail: marceloclaria73@gmail.com