Introducción

La radiología intervencionista ha ganado notoriedad creciente, en parte por la interacción diaria con los pacientes, así como también por su visibilidad ante pares de otras especialidades¹.

Esta visión del trabajo intervencionista se encuentra sustentada en parte por la promoción y formación de nuevas generaciones de especialistas con conocimiento clínico apto para la toma de decisiones². Sin embargo, la incorporación simultánea de conocimiento clínico, farmacológico y quirúrgico no es sencilla. La adquisición de “técnica” sin poner a los pacientes en riesgo es un gran desafío³. Por esto, la formación de profesionales intervencionistas no es homogénea⁴,⁵. Es más: la elección del instrumental, el formato de imágenes guía y la técnica empleada varían ampliamente caso a caso⁶,⁷.

Haremos una correlación de casos con la teoría detrás de las intervenciones. Los ítems aquí descritos y su sustento bibliográfico podrán ser tomados como referencia para quien desee incursionar en las intervenciones guiadas por imágenes.

Discusión

En esta sección agrupamos los diferentes conceptos a desarrollar en ejes temáticos didácticos.

Biopsias percutáneas: muchas agujas, muchas opciones. ¿Cuál es la mejor?

Si bien existen varios tipos de agujas, la mejor es aquella que pueda dar el resultado esperado. La selección de aguja variará dependiendo de la disponibilidad, el tipo de procedimiento a realizar, la experiencia del usuario y el objetivo del procedimiento⁷,⁸.

De una biopsia percutánea (BP) podríamos esperar tres tipos de resultados: análisis citológico, histológico y estudios de laboratorio (p. ej., de cultivo). En resumen, el estudio citológico es el análisis de las células de un tejido determinado. El estudio histológico es el análisis del tejido extraído, y puede complementarse con pruebas para biomarcadores: proteínas y genotipo. Genéricamente, las agujas finas (18-25 G) son útiles para el estudio citológico, mientras que las agujas gruesas (9-20 G) son más aptas para el estudio histológico⁶,⁹.

Las agujas presentan diversos mecanismos para extraer tejido. En nuestro medio (y sujeto a disponibilidad comercial), se las divide en agujas para aspiración o agujas de corte. El sistema de corte, a su vez, puede subdividirse en dos: agujas automáticas y semiautomáticas⁷,⁸. Las agujas utilizadas predominantemente para estudios citológicos son las tipo Chiba, Franseen o espinales (Fig. 1)¹⁰. Para obtener muestras histológicas de calidad, se puede optar por aquellas tipo Franseen o de corte semiautomáticas (Fig. 2). Estas últimas facilitan la toma de muestras mediante un mecanismo de resorte, que al ser “activado”, extraen el tejido (Fig. 2). Su formato de acción ya ha sido descrito previamente en otra publicación. Las agujas más gruesas, de hasta 8 G tipo “trocar”, son utilizadas para biopsias de lesiones óseas de mayor densidad (preferiblemente no partes blandas) (Fig. 3)⁷,¹⁰.

Figura 1
Agujas tipo Chiba 20 G (flecha), Franseen 20 G (flecha rayada) y Espinal 19 G (flecha abierta).

Figura 2
Aguja de “corte” 20 G (flecha) con introductor 19 G (cabeza de flecha).

Figura 3
Trocar óseo, calibre 11 G.

Como nota al margen: actualmente las terapias oncológicas tienden a actuar sobre procesos subcelulares en lugar de detener la reproducción celular en forma inespecífica, fundamentando así a la medicina de precisión. De esta manera se ha logrado mejorar la sobrevida de los pacientes oncológicos¹¹. Estas terapias deben estar acompañadas de pruebas diagnósticas adicionales para mejorar la selección de pacientes. La extracción de muestras biológicas de calidad mediante BP es crucial para la implementación de tratamientos personalizados¹²,¹³. Así es como el rol de la radiología intervencionista ha cambiado: ya no solo se espera conocer el grado histológico del tumor en estudio, sino que también implica reconocer el perfil molecular del mismo. Por ejemplo, la heterogeneidad tumoral para algunos biomarcadores (receptores de estrógeno, progesterona y del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano) varía ampliamente, pudiendo alcanzar una diferencia del 32,4% entre el tumor primario y una recaída por metástasis¹². Con este paradigma se destacan dos eventos claves en el fracaso para la implementación de la medicina de precisión: muestras de baja calidad biológica y material insuficiente para caracterización. Históricamente se prefirió limitar la obtención de tejido mediante BP, pero con el advenimiento de la secuenciación, reacción en cadena de la polimerasa o hibridación fluorescente in situ, la cantidad de material biológico necesario es mayor y demanda metodologías de extracción más agresivas. Esta situación se tradujo en prolongación de tiempos de intervención y potencialmente aumento en los riesgos de complicaciones¹³,¹⁴. Sin embargo, con el desarrollo de nuevas tecnologías y perfeccionamiento de métodos preexistentes, la cantidad de material necesario para llegar a resultados en estudios moleculares ha ido disminuyendo. Generalmente se suele utilizar una combinación de técnicas de inmunohistoquímica con secuenciación o hibridación fluorescente in situ. Se estima que la obtención de al menos 200-400 células malignas alcanzaría para la mayoría de los estudios moleculares. Pese a esto se ha observado que entre el 10-15% del material remitido por PB para estudios moleculares es inválido. Como en la práctica diaria es difícil predecir la cantidad de material viable para estudios moleculares, se suele optar por extracción de tejido adicional¹³.

Planificación y ejecución. ¿Cómo realizar procedimientos en forma segura?

El conocimiento de la anatomía local, la correcta ejecución de la planificación y la experiencia del operador se asocian a resultados favorables⁷. El conocimiento de las agujas y su alcance también tiene sus consecuencias directas en estas prácticas¹⁵,¹⁶. Por el contrario, el déficit en alguno de los puntos mencionados puede tener un efecto deletéreo inmediato en la salud del paciente y un impacto negativo en los resultados del procedimiento⁷,¹⁷. Dentro de la planificación de la intervención debería considerarse la potencial lesión inadvertida de órganos vitales adyacentes¹⁵. Por tal motivo, los accesos deben planificarse evitando apuntar hacia a estas estructuras (de ser posible)¹⁸,¹⁹. Adicionalmente se debe mantener el control absoluto y no perder la visión del instrumental (Fig. 4)²⁰. Otros autores también han expuesto casos de complicaciones catastróficas por procedimientos mal planificados y ejecutados²¹.

Figura 4
Hombre de 65 años cursando infección grave por SARS-CoV-2. Angiotomografía en tiempo arterial inmediatamente posterior a intento de colocación de vía central derecha en unidad de terapia intensiva demuestra sangrado activo proveniente de la arteria carótida común (flecha) con hematoma del cuello (flecha curva).

La planificación de las intervenciones debe hacerse por el trayecto más corto, desde la piel hasta la lesión, y en todo momento deben evitarse estructuras neurovasculares (Figs. 5 y 6)⁶,²¹. No obstante, en el sistema músculo-esquelético la planificación está orientada a disminuir la siembra tumoral, y no siempre puede ni debe utilizarse el trayecto más corto; dicho acceso deberá ser consultado con el equipo tratante. Algunos accesos ya se encuentran preestablecidos siguiendo los lineamientos de las resecciones quirúrgicas para el salvataje de miembros. Este enfoque está particularmente dirigido hacia tumores primarios (Fig. 7)²². En estas resecciones, el trayecto de la biopsia es incluido en la exéresis. Cualquier desvío o planificación subóptima puede supeditar a cirugías más agresivas y/o llevarlas al fracaso terapéutico limitando la funcionalidad y sobrevida del paciente⁷,²³.

Figura 5
Mujer de 50 años con trastornos hepáticos en estudio. Angiotomografía en tiempo arterial demuestra pseudoaneurisma iatrogénico de arteria epigástrica inferior derecha (flecha) posterior a caída del hematocrito en contexto de drenaje de líquido ascítico.

Figura 6
Mujer de 73 años en estudio por presencia de nódulos pulmonares y nódulo cerebral. (A) Biopsia pulmonar bajo tomografía en decúbito ventral con técnica coaxial y aguja de corte 18 G. Se observa pequeño nódulo pulmonar (flecha) con hematoma parenquimatoso adyacente (flecha curva). (B) Angiotomografía en tiempo venoso 40 min posbiopsia pulmonar en contexto de dolor y dificultad respiratoria que muestra pseudoaneurisma de arteria intercostal (flecha) con hemotórax leve adyacente (flecha curva).

Figura 7
Hombre de 17 años en estudio por lesión tumoral en tibia izquierda. Biopsia ósea bajo tomografía con aguja tipo Jamshidi 8 G. La imagen demuestra el acceso a la lesión a través de la cara anteromedial de la pantorrilla evitando el contacto con los músculos de la pierna.

Contrariamente, algunos órganos pueden ser atravesados en forma cuidadosa y empleando agujas del menor calibre posible. Entre ellos se destacan los huesos (Fig. 8), el hígado (Fig. 9) y el estómago (Fig. 10)²⁴,²⁵. Por el contrario, el colon no debe ser intervenido sin preparación antibiótica previa y deberá ser evitado (Fig. 11)⁷.

Figura 8
Mujer de 37 años en estadificación por nódulo mamario. (A) Imagen PET con 18F-FDG que muestra región levemente hipermetabólica en el cuerpo de S1 hacia la derecha (flecha). (B) Biopsia bajo tomografía de lesión previamente descrita, transilíaca, con técnica coaxial empleando aguja Jamshidi 11 G (flecha) y Franseen 18 G (flecha rayada). Diagnóstico final: metástasis de carcinoma de origen mamario.

Figura 9
Hombre de 57 años con diagnóstico de carcinoma de células renales en plan terapéutico con contraindicaciones quirúrgicas. (A) Tomografía computada (TC) con contraste endovenoso en fase portal que muestra lesión nodular en polo superior del riñón derecho (flecha). (B) Crioablación renal bajo TC con paciente en decúbito ventral. La aguja de crioablación fue colocada en forma transhepática (flecha), nótese la esfera de hielo como área hipodensa cubriendo el polo superior del riñón correspondiente (flecha rayada). (C) TC con contraste endovenoso en fase portal 6 meses postratamiento que muestra disminución de tamaño de la lesión tratada sin realce, denotando tratamiento exitoso (flecha).

Figura 10
Mujer de 60 años en estudio por síndrome de impregnación de 4 meses de evolución. (A) TC con contraste endovenoso en fase portal demuestra tumoración hipovascularizada en la cabeza y cuerpo del páncreas (flecha). (B) Biopsia bajo tomografía de lesión en estudio con acceso transgástrico (flecha) utilizando técnica coaxial y aguja de corte 18 G (flecha rayada). Diagnóstico final: adenocarcinoma pancreático.

Figura 11
Hombre de 52 años en contexto posquirúrgico (hemicolectomía por cáncer colorrectal) con colección abdominal. Punción aspiración bajo tomografía de colección (flecha curva) con trasgresión inadvertida del colon descendente (flecha).

Se han desarrollado e implementado con éxito algunas estrategias para mejorar el acceso a lesiones en estudio o tratamiento. Primero y principal, el posicionamiento del paciente debe ser el ideal para lograr una buena ventana de acceso, pero también es importante brindarle confort (Fig. 12). En caso de que esto no sea suficiente y el acceso permanezca bloqueado o exista peligro de lesionar vísceras adyacentes, las técnicas de hidrodisección y pneumodisección se han empleado para proteger estas estructuras (Figs. 13 y 14)²⁶,²⁷. Cuando se requiera el uso de pneumodisección, hay que tener en cuenta que el aire ambiente puede actuar como sustancia embolígena y se prefiere el empleo de dióxido de carbono filtrado²⁶,²⁸.

Figura 12
Hombre de 70 años con lumbociatalgia invalidante por hernia de disco a nivel L5S1. Bloqueo perirradicular L5S1 derecho bajo tomografía en decúbito preferencial por intolerancia al decúbito ventral.

Figura 13
Hombre de 63 años en seguimiento por tuberculosis pulmonar con cuadro de cervicalgia crónica. (A) Resonancia magnética sin contraste endovenoso, secuencia STIR, demuestra hiperintensidad en cuerpos vertebrales C5 y C6, así como también del disco correspondiente (flecha). (B) Biopsia bajo tomografía de cuerpo vertebral C5 mediante aguja Jamshidi 13 G (flecha rayada) con hidrodisección con solución contrastada al 5% (flecha) para desplazar paquete yugulo-carotídeo (cabeza de flecha) hacia el lateral izquierdo y generar paso para el instrumental.

Figura 14
Hombre de 54 años con antecedentes de condrosarcoma grado 2 en fémur y hueso ilíaco izquierdo tratado con resección de conservación de miembro, actualmente con metástasis en alerón sacro izquierdo. (A) TC para tratamiento mediante crioablación percutánea de pequeña lesión sacra con pneumodisección con CO2 de raíces sacras S1 y S2 homolaterales (flecha curva) mediante aguja espinal 21 G (flecha). (B) Imagen caudal a la anterior que muestra agujas de crioablación en posición (flecha rayada) con pneumodisección de raíz S1 y menos evidentemente de raíz S2 (flechas curvas).

Otra alternativa, más sencilla de ser llevada a la práctica, es el desplazamiento de algunas vísceras, pero mediante compresión manual. Cuando se realicen intervenciones bajo ecografía, el transductor podrá ser empleado para comprimir y desplazarlas y generar accesos previamente bloqueados sin perder visión del objetivo (Fig. 15)¹⁷.

Figura 15
Mujer de 63 años con antecedentes de mieloma múltiple, nuevamente en estudio por dolor abdominal recurrente. (A) TC con contraste endovenoso en fase portal que destaca tumoración en cavidad pelviana presumiblemente con origen uterino (flecha), con presencia del colon sigmoide dispuesto inmediatamente anterior a este (cabezas de flecha). (B) Ecografía planificatoria previo a BP que confirma los hallazgos mencionados anteriormente: tumoración hipoecogénica (flecha) con colon sigmoide dispuesto en forma anterior (cabezas de flecha). (C) BP con ecografía, realizando compresión con transductor, que muestra correcto posicionamiento de la aguja (flecha rayada) en la lesión (flecha) con desplazamiento de vísceras huecas (flecha curva). Diagnóstico final: neoplasia de células plasmáticas con índice proliferativo (Ki-67 ventana, clon 30-9): 100%.

Hay una orden médica, hay que citar y proceder

Primero debemos preguntarnos si somos el equipo indicado para ejecutar la práctica. Existen distintas alternativas para alcanzar el mismo resultado. Debemos brindar la opción más efectiva y segura: en ocasiones hay que rechazar y redirigir procedimientos hacia otros servicios¹⁷. Ejemplo de esto son las biopsias mediante ecoendoscopia (para lesiones en hilio pulmonar o cabeza de páncreas), alcoholización endoscópica del plexo celíaco o biopsia hepática transyugular^{17),(29),(30),(31}.

Planificar y ejecutar procedimientos intervencionistas puede tornarse una tarea compleja. Muchos argumentos desarrollados en los párrafos anteriores solo podrán llevarse a la práctica si se realiza previamente una consulta con el paciente¹⁷. En esta instancia se conocerá al paciente, sus antecedentes y estudios, y se le explicará el procedimiento. Podrán solicitarse también estudios adicionales para completar la valoración preintervención. La consulta es el mejor momento para determinar el método de imágenes para realizar el procedimiento, valorar la necesidad de utilizar anestesia general/sedación y dar indicaciones, de ser necesario, con respecto a la medicación anticoagulante o antiagregante⁶,⁹.

Ya sé lo que tiene y sé lo que tengo que hacer

La comunicación clara y efectiva entre las distintas especialidades enfocadas al tratamiento del paciente ha demostrado ser uno de los factores más importantes a la hora de prevenir errores médicos. Para mejorar la calidad de atención y los resultados terapéuticos, es necesario eliminar la “mentalidad de silo” entre los diferentes grupos de especialistas³². El denominado “efecto de silo o mentalidad de silo” se ha convertido en un problema en las distintas unidades médicas, en las cuales la información de los pacientes no es compartida correctamente, lo que genera fricción interprofesional y un efecto deletéreo en la calidad de atención y resultados esperables³³. Esto no es un punto menor, ya que las unidades de radiología intervencionista suelen ser vistas como unidades de trabajo independientes³². La existencia de comités interdisciplinarios para diagnóstico y tratamiento favorece el posicionamiento de la radiología diagnóstica e intervencionista en un lugar de privilegio para compartir información de pacientes. No solo facilita la toma de decisiones, sino que potencialmente actúa como una oportunidad para compartir con otros colegas información sobre las distintas técnicas diagnósticas y terapéuticas de la radiología¹¹,³⁴,³⁵. Es aquí, en estos comités, donde la radiología intervencionista es fundamental para lograr diagnósticos más precisos, mediante comunicación directa con especialistas en anatomía patológica y oncología³⁶,³⁷. Un ejemplo de esto es la interacción interdisciplinaria en la planificación de biopsias del sistema músculo-esquelético, situación tratada previamente⁷.

Conclusión

Hemos expuesto diferentes casos gráficos y el texto que acompaña brinda un marco teórico. También destacamos algunos puntos de valor para la creación de una práctica clínica eficiente, eficaz y responsable.

Este trabajo fue pensado para quienes comienzan su carrera en el intervencionismo radiológico: los conceptos aquí desarrollados son extrapolables a diferentes prácticas de nuestra especialidad (biopsias, ablaciones, confección de accesos vasculares e incluso infiltraciones).

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Notas

Notas de autor

*Correspondencia: Juan Bautista Del Valle. Email: delvallejuanbautista@gmail.com

Declaración de intereses