Procedeu-se a leitura transversal do material empírico destacando-se as unidades de registro e as unidades de significação. Os dados coletados foram analisados em categorias agrupadas analogicamente. Neste caminho, com a utilização da análise de conteúdo surgiram duas categorias, sendo a primeira de Critérios de Elegibilidade e Inclusão e a segunda de Critérios de Exclusão e Alta.

De acordo com os documentos normativos do Programa Melhor em Casa, “os critérios e condições de elegibilidade são o conjunto de elementos e informações que permitem avaliar a inclusão do paciente na atenção domiciliar”(8). Os critérios de elegibilidade abrangem aspectos clínicos e administrativos. Os aspectos clínicos dizem respeito à situação do quadro do paciente, aos procedimentos assistenciais e a frequência de visitas. Os aspectos administrativos referem-se às condições operacionais e legais para que o atendimento do paciente seja realizado, o que inclui residir no município e possuir ambiente domiciliar minimamente adequado e seguro para receber o paciente. A referência do paciente pode advir de concordância e encaminhamento do médico assistente, seja na Atenção Básica, Serviço de Urgência e Emergência ou Hospital. Esta referência necessita de protocolo ou instrumento de contrarreferência, com relatório minucioso, contendo dados relevantes para avaliação do quadro clínico do usuário. Deve também possuir um cuidador quando o usuário se encontra com dependência funcional⁽⁸⁾.

Diante do exposto pelo programa, verifica-se que os relatos dos participantes referem os mesmos aspectos marcados na política no que se diz respeito aos aspectos clínicos e administrativos da determinação de elegibilidade do programa:

“Nossos critérios de elegibilidade, nós solicitamos sempre um relatório médico com a história clínica do paciente... e indicando o porquê dos cuidados domiciliares e do acompanhamento multiprofissional e nesse relatório nós solicitamos o CID primário e secundário, que é até uma solicitação do Ministério da Saúde que a gente lança depois no RAS” (M14P2)

“[...] socioambiental do paciente tem que trazer condições pra esses, pra esses pacientes ir pra casa. Então ele precisa ser uma área que não traga riscos pra equipe... uma área que não tenha tráfico de drogas, ninguém violento dentro da casa, que a gente consiga fazer a assistência domiciliar... uma área que não coloque em risco a saúde do paciente. Então, uma casa que esteja desabando, que não tenha condições dele morar, nenhum conteúdo de higiene dentro daquela casa” (M16G1)

“Então residir aqui, ou se manter aqui em algum lugar até que seja feita, ao longo do tratamento. Caso não tem autonomia de cuidado ele não tem a condição de aprender, esse paciente tem que ter um cuidador responsável e que esteja disposto a aprender, a se capacitar” (M15G1)

O determinante para elegibilidade do paciente, quanto aos critérios clínicos, refere-se ao quadro do paciente, sendo classificados em AD1, AD2 e AD3. A modalidade AD1 contempla pacientes com problemas de saúde controlados/compensados, o que permite maior espaçamento entre as visitas, não necessitam de procedimentos e técnicas de maior complexidade e não necessitam de atendimentos médicos frequentes. Assim, os cuidados domiciliares a estes pacientes é responsabilidade das equipes de Estratégia Saúde da Família. Para que o paciente seja incluído no SAD, ele precisa se encaixar no nível AD2 ou AD3, o que inclui a impossibilidade de deslocar para uma unidade de saúde e precisar de atendimento pelo menos uma vez por semana da equipe de saúde⁽⁸⁾.

Considerando o perfil clínico do paciente, a Portaria MS n° 963 de 2013 destaca a inclusão de demandas por procedimentos de maior complexidade e que possam ser realizados no domicílio, tais como: curativos complexos e drenagem de abscesso, necessidade frequente de exames de laboratório de menor complexidade e dependência de monitoramento frequente de sinais vitais. Além do acompanhamento ponderal de baixo peso, da atenção nutricional e da medicação, são incluídos também os pacientes que necessitam de equipamentos/procedimentos de oxigenoterapia e suporte ventilatório não invasivo, Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP), concentrador de O2, diálise peritoneal e paracentese⁽¹⁰⁾. Para tal, deve ocorrer o treinamento do cuidador para que haja a adaptação do manuseio de dispositivos, sondas e ostomias, aspirador, pós-operatório, reabilitação. Este atendimento se faz oportuno aos pacientes até apresentarem condições de frequentarem serviços de reabilitação.

Segundo os coordenadores participantes, a avaliação e a classificação dos usuários são realizadas conforme preconizado pelo manual do PAD:

“... já vem direcionando ... nesse sentido aí faz essa avaliação nessa escala de baixa, média e alta complexidade, e nela a gente não cadastra os pacientes de baixa complexidade, que seriam na modalidade de AD1, que é perfil de unidade; e já a média e alta complexidade nessa avaliação” (M7G2)

“A gente divide o paciente em AD1, AD2, AD3[...]. O paciente da AD1 é aquele paciente que tem dificuldade em ir até o posto de saúde, ou ambulatório. Mas ele precisa de uma assistência médica, ou de enfermagem, ou de nutrição... pra pegar uma receita, pra poder pegar algum material, pra que ele não piore e venha a internar. Esse paciente teoricamente ... ele é acompanhado pelo... pelo SAD inicialmente, depois é transferido pra atenção primária. O paciente AD2, AD3 é aquele paciente que já é mais complexo” (M16G1)

É... e o paciente que realmente precisa dentro daqueles critérios AD1, AD2 e AD3. Então o paciente primeiro ele tem que ser elegível dentro desses critérios, ter um cuidador, ter aonde que ele vá, não precisa ser a casa dele, pode ser a casa de um familiar e.... e que a equipe consiga executar os cuidados dentro dessa casa” (M16G1)

Os gestores em saúde e os coordenadores em atenção domiciliar reforçaram os critérios clínicos como pontos para a elegibilidade do paciente no SAD, conforme os relatos a seguir:

“[...]Ter dispositivo de manutenção de vida, úlceras por pressão a partir de grau 2, usar sonda, pra adaptação de sonda[...], pra retirada de sonda também, a gente faz essa transição” (M4G1)

“O paciente que precisa de curativos que não sejam contaminados, antibioticoterapia uma vez ao dia ou de 12 em 12 horas, acompanhamento fisioterapêutico, acompanhamento nutricional, atendimento sócio assistencial, acompanhamento farmacoterapêutico” (M15G1)

“AD2 é aquele paciente que já é mais complexo. Ou seja, ele precisa de antibiótico endovenoso, por um tempo determinado, ele precisa de uma medicação anticoagulante, e... ele tem alguma escara, alguma úlcera né?! É... que precisa de acompanhamento profissional, ... paciente que tem ostomias, ou traqueostomia, ou gastrostomia, e a família ainda não sabe lidar com essas ostomias, então ele é admitido no programa. E o paciente de AD3, um paciente mais complexo, que é o de ventilação mecânica invasiva 24 horas, ... e o paciente em cuidados paliativos, aquele que a gente tira ele acompanha até o óbito em casa” (M16G1)

Destaca-se que os serviços e programas que ofertam a atenção domiciliar adotam diferentes critérios, majoritariamente pela condição clínica ou por idade ou ciclo vital em que os pacientes se encontram. Esse aspecto determina a posição que a atenção domiciliar irá ocupar dentro da rede de atenção à saúde⁽¹⁴⁾.

A prioridade em AD se torna ainda mais relevante quando há diversas comorbidades⁽¹⁵⁾. Possuir mais de uma patologia ou problema de saúde condiz com aumento dos gastos financeiros, do tempo dedicado ao cuidado e a própria produção do cuidado. Do mesmo modo, a incapacidade ou a dificuldade em realizar desde tarefas simples, como tomar banho, até atividades mais complexas, como administrar sua própria medicação e seus próprios recursos financeiros sozinho, tendem a resultar na necessidade de um cuidador, sendo esta problemática uma das grandes responsáveis pelos pedidos de inclusão em Serviços de Atenção Domiciliar⁽¹⁶⁾.

Nesse sentido, mesmo compreendendo a importância da atenção domiciliar como uma forma de acesso àqueles pacientes mais dependentes de cuidado, atualmente, os trabalhadores não têm condições de estender esse trabalho a todos⁽¹⁷⁾. Assim, salientam a importância de critérios estabelecidos para inclusão de novos pacientes no programa como forma de atender o princípio da equidade, oferecendo maior atenção aos mais necessitados.

Quanto à elegibilidade administrativa do paciente na AD, destaca-se que a presença do cuidador representa o ponto mais complexo e importante. O cuidador é responsável por realizar todas as ações básicas para a manutenção da vida do paciente, tais como curativo, mudança de decúbito, administração e preparo de dieta e auxílio nas atividades de vida diária^(18,19). Ressalta-se a importância da presença do cuidador, que perpassa desde a avaliação da equipe quanto à elegibilidade administrativa do paciente na atenção domiciliar e na sua permanência a partir das atividades determinadas.

“Encaixou naqueles critérios e tem um cuidador, vem pra casa[...]. Mas o difícil mesmo é o cuidador” (M3G1)

“Primeira coisa: cuidador identificado. Paciente precisa ter alguém que nos ajude a cuidá-lo. A equipe não está 24 horas dentro da casa do paciente. Então, o banho, alimentação, dormir com o paciente é responsabilidade de alguém. Esse cuidador pode ser um cuidador ... um familiar que a gente vai treinar, a pessoa não precisa saber nada, a gente vai fazer isso com ela dentro do hospital. Um cuidador que é pago pela família” (M16G1)

Os resultados indicam a centralidade do cuidado na definição dos critérios de inclusão na atenção domiciliar. A equipe do SAD, desta forma, tem papel importante na relação com o cuidador, auxiliando-o, capacitando-o em procedimentos assistenciais, esclarecendo dúvidas e fornecendo suporte psicológico⁽²⁰⁾. É primordial que os profissionais de AD estabeleçam relação de confiança com a família, como cumprir as combinações, sensibilizar-se com a situação do paciente e do cuidador e, sempre que necessário, rever o plano de cuidados⁽²¹⁾.

Os critérios de inclusão na AD estão relacionados aos aspectos administrativos, possuir domicílio com infraestrutura física compatível com a realização da AD (água, energia elétrica, fontes de comunicação, acesso para veículos, janelas e dimensão mínima para um leito e equipamentos). Todas as possibilidades devem ser consideradas em relação às necessidades e singularidade de cada caso atendido⁽⁸⁾, indicando a flexibilidade para a inclusão que deve ser discutida e avaliada pela equipe, mesmo tendo como base os protocolos e documentos que disciplinam os critérios de elegibilidade para a AD. Desta forma, cada município consegue seguir o determinado pelas normas, mas possui potência para adequar à sua realidade.

Ainda assim, está presente nos relatos dos coordenadores o reforço do aspecto normativo com o seguimento dos aspectos estabelecidos nas resolutivas do Programa no âmbito nacional. No entanto, algumas situações especiais devem ser avaliadas minuciosamente de forma conjunta entre a equipe, com abertura para exceções:

“Nós levamos em consideração as premissas do programa, que o programa determina. Mas toda regra, [...] tem sua exceção, foi o que eu te falei” (M18 P1)

Os resultados indicam que as equipes atuam com adaptações de acordo com a realidade e necessidade do paciente e consideram ainda as deficiências da rede para determinar a inclusão na AD.

“Tem sua exceção[...]. Tem pacientes que a gente sabe que é da atenção básica que poderia ser da atenção básica. Mas por algum detalhe, a gente acaba puxando” (M18P1)

Torna-se fundamental considerar todas as possibilidades com relação às necessidades da população atendida, contemplando a situação de cada paciente de forma individualizada e inclusiva, levando em consideração suas singularidades, além da capacidade e das condições do SAD em atendê-las de forma integral⁽¹⁰⁾.

Essa estratégia de se organizar para atender alguns pacientes que não se adequem ao exato perfil proposto tem como intuito o uso de ferramentas transprofissionais que possibilitam acesso assistencial com equidade ao valorizar a complexidade do paciente como ser biopsicossocial, faz com que a otimização do cuidado seja alcançada⁽²²⁾. Para que o cuidado seja efetivo, é preciso que a equipe de AD tenha experiência ampliada de clínica e a prática voltada para o ser humano e sua subjetividade.

No entanto, os gestores e coordenadores deixam claro que o critério de inclusão é fundamental por contribuir na estruturação do perfil dos pacientes a serem atendidos na política pública. Isto evita conflitos entre outros serviços e delimita qual serviço é mais indicado para cada paciente avaliado.

Anterior à admissão dos usuários aos serviços de atenção domiciliar, há uma avaliação de cada caso, geralmente feita em conjunto por enfermeiro e assistente social. A avaliação envolve compreender o caso em si, a estrutura do domicílio e a dinâmica familiar, possibilita também verificar a disposição e as possibilidades de execução do cuidado em casa⁽²³⁾.

Segundo as orientações do programa de atenção domiciliar, existem quatro formas de captar usuários: 1) busca ativa com captação, no âmbito hospitalar; 2) busca no sistema eletrônico de pacientes com alta permanência nas unidades de internação ou de grande procura pelos serviços de urgência; 3) indicação da equipe de assistência nas unidades de internação ou pelas equipes de atenção básica; e 4) demanda espontânea em situações agudizadas, por meio de contatos telefônicos com os serviços de saúde⁽¹⁴⁾.

Os achados do estudo confirmam que as equipes adotam essas estratégias:

“É no domicilio, a gente vai no domicilio do paciente e faz essa primeira avaliação, pra saber se ele realmente se enquadra dentro do programa ou não, enquadrando a gente admite ele dali os outros profissionais passam a atender ele, não enquadrando a gente faz a contra referência pra quem enviou ele pra gente” (M9P1)

“Então antes que esse paciente receba a alta da policlínica, a nossa assistente social, a nossa fisioterapeuta, a nossa enfermeira, ela vai à residência faz uma avaliação estrutural do domicílio” (M11G1)

“Então a gente faz corrida de leito dentro do hospital do município, semanalmente, toda terça, quarta e quinta a nossa equipe está lá dentro discutindo os casos, tentando captar os pacientes. A gente tem tentado fazer essas corridas de leito dentro do hospital de clínica, ainda não tem uma equipe de desospitalização, mas a gente sempre quando identifica a gente anda dentro do hospital pra poder tentar desospitalizar e a equipe do melhor em casa do município também tenta sempre captar os pacientes dentro das unidades de atendimento integrado né?! que é as UAIs, e... que é referência de internação do município” (M16G1)

É importante destacar que os critérios de inclusão e de elegibilidade por vezes se confundem, e nos relatos dos gestores e coordenadores, eles se misturam quando da avaliação do paciente para o começo do atendimento no programa. Alguns critérios de inclusão também deixam margem para interpretações distintas, não sendo totalmente claros e definidos quanto à real característica que o paciente deve apresentar:

“Os critérios de inclusão, quando a gente fala em inclusão acaba tendo uma semelhança com o critério de elegibilidade. Então o paciente, além de tudo que eu já falei sobre elegibilidade, dele estar estável, dele residir aqui, dele se, tem capacidade do autocuidado ou ter um cuidador. Existem situações que fica até fácil eu mencionar o que exclui pra gente ter a ideia, porque os critérios de exclusão são bem menores em número. Então a gente já tem uma ideia de que todo resto a gente vai poder aceitar. [...] O programa funciona 12 horas por dia, das 07 as 19 horas. Então a gente não consegue lidar com uma antibioticoterapia que seja, que é uma posologia de 6 em 6 horas, de 8 em 8 horas” (M15G1)

De acordo com as normativas do Programa Melhor em Casa, a alta da atenção domiciliar refere-se ao encerramento da prestação dos serviços decorrente da melhora das condições clínicas e/ou estabilidade clínica; do agravo do quadro que justifique internação hospitalar; da mudança da área de abrangência; da solicitação de desligamento a pedido do paciente e/ou familiar ou óbito. Já os pacientes excluídos do SAD, são aqueles que descumprem os acordos assistenciais entre equipe e usuários ou cuidadores. Tendo a garantia de continuidade do atendimento deste usuário em outro serviço da rede de atenção⁽¹⁰⁾.

Verifica-se nos relatos dos gestores e coordenadores o seguimento dos critérios de alta determinado pelos documentos normativos da política de AD.

“Alta estabilidade, é... paciente que não precisa mais nem da ventilação mecânica e nem da oxigenioterapia, paciente que muda né? vai pra outro município e a gente não consegue mais acompanhar. São esses casos, paciente que melhora mesmo” (M16G1)

“Então confirmou que tá livre do microorganismo a infecção não acontece mais, então esse paciente tem tudo pra ter uma alta clínica” (M15G1)

“Alta administrativa quando você depois da terceira visita não encontra o paciente em casa, mudança de endereço” (M7G2)

“Critério de alta é essa estabilidade clínica mesmo que a gente ver que a atenção básica vai dar conta porque quando não vai dar conta, paciente é idoso, o cuidador é idoso e a família não vai dar conta, normalmente eu não recomendo dar alta” (M4G1)

Os entrevistados relatam ainda que os pacientes ao receberem alta do programa devem ser contrarreferenciados para outro ponto da rede. A responsabilidade quanto à sequência do tratamento do paciente é apontada pelos participantes:

“Estabilizou, a família já está orientada, o paciente está estável, a gente contra referência para a atenção primária, aí a atenção primária recebe esse paciente, se ele agudizar, eles contra referenciam novamente” (M19G1)

É preciso modelar a rede de forma resolutiva para as demandas da população, considerando os pontos de atenção e os sistemas de apoio e logística⁽²⁴⁾. Em casos de estabilidade ou melhora do quadro, o paciente deve ser encaminhado para a atenção básica. Já os que tiveram agravo do quadro devem ser direcionados para instituição hospitalar ou para unidade de pronto atendimento⁽⁸⁾.

Os resultados indicam preocupações dos participantes quanto à incerteza de continuidade do cuidado em outros pontos da rede, o que “obriga” as equipes a adiar a alta do paciente.

“a atenção básica vai dar conta porque quando não vai dar conta, paciente é idoso, o cuidador é idoso e a família não vai dar conta, normalmente eu não recomendo dar alta, por mais que todo mundo fique “ai, você tá protegendo paciente”, às vezes sim porque eu acho que não tem coisa pior pra você vê que deu alta pra pessoa que queria viver e ela morreu por causa de irresponsabilidade, sei lá se é irresponsabilidade ou por negligência, né? Então quando eu vejo que não tem jeito, nós vamos pra discussão e tudo o mais e eu falo “não tem jeito, vai ter que ficar”, mesmo que seja uma visita por mês” (M4G1)

“[...]a gente começa a tirar o time de campo ou a tentar dar alta [...], vamos só de 15 em 15 dias, vamos ver se ele cria autonomia de telefonar caso aconteça alguma coisa e ai a gente vê que alguns não ligam; que a gente tem que voltar uma vez por semana, porque a gente chega lá, o cuidador fala que ele foi no hospital porque sentiu isso, mas porque não ligou pra gente, sabe que tá com a gente, ai a gente começa a ter que voltar, retroceder” (M1P1)

Entre os pontos elencados nas entrevistas na exclusão, o cuidador foi o motivo mais evidenciado, seja quando o cuidado ocorre de maneira inadequada, ou quando os membros da família não estão disponíveis ou estão despreparados para essas responsabilidades. Por isso, faz-se necessária a avaliação contínua da situação do paciente em AD e caso surja algo que comprometa o cuidado do paciente, este deverá ser discutido entre a equipe do SAD e familiares, podendo gerar alta e ou encaminhamento para outro ponto da rede. Quando essa situação é detectada antes da inclusão do paciente no SAD, este passa a ser um critério administrativo de exclusão.

“E pra exclusão além desses, a gente tem o paciente que não reside aqui, que não tem cuidador, que mora sozinho mas não tem a capacidade do autocuidado. [...]são critérios de exclusão, infelizmente o paciente não pode ser aderido” (M15G1)

“ ... o grande problema hoje não é domicilio é a questão social por que a gente vê casas precárias demais, fazendo um cuidado perfeito sabe, por que água e sabão a maioria tem o resto, a gente dá um jeito... né até energia hoje a gente tem a portaria ministerial que fala da diminuição da conta de energia para pacientes que usam equipamentos que demandam, então assim todas as adequações a gente consegue fazer, agora você obrigar uma pessoa a acolher, esse é o grande problema” (M3G1)

A presença do cuidador se faz importante, seja esse cuidador um familiar, um vizinho, um amigo voluntário ou um cuidador contratado. Uma parte do cuidado que, institucionalmente, seria realizada pela equipe de saúde passa a ser realizada pelo cuidador ou pela família. Assim é possível compreender a condição “não ter o cuidador”, como critério de exclusão⁽²³⁾. Estes cuidadores podem sofrer com desgastes no vínculo com interferências na prestação do cuidado. Além disso, os cuidadores possuem outras atividades para além do cuidado, o que pode gerar sobrecarga e afetar o relacionamento com o paciente e o restante da família^(25,26).

A AD procura envolver, como objeto de análise e aperfeiçoamento, o trabalho de toda a equipe de assistência, e, também, dos familiares que se responsabilizam pelos cuidados ao paciente. Deve ser executada considerando os princípios éticos e legais das profissões, resguardando a intimidade e privacidade do paciente a fim de protegê-lo de ações inapropriadas por parte do cuidador, sugerindo alternativas eticamente aceitáveis. A AD depende da participação de todos em um processo cooperativo, no qual a meta deve ser o cuidado ao paciente em suas demandas e necessidades, independente da classificação do cuidado⁽²⁷⁾.

Pode-se relacionar como limites deste estudo que os resultados descritos carregam restrições quanto ao contexto no qual o estudo foi desenvolvido. Os resultados apresentados suscitam novas questões que poderão ser respondidas com novas pesquisas neste ou em outros cenários, que permitam a comparação no contexto nacional e internacional.