Resultados da avaliação da cultura de segurança em um hospital público de ensino do Ceará

Results of a safety culture survey in a teaching public hospital in Ceará

Resultados de la evaluación de la cultura de seguridad en un hospital público de enseñanza de Ceará

Este trabalho está sob uma Licença Internacional Creative Commons Atribuição 4.0.

A área hospitalar tem o desafio de buscar constantemente mudanças que permitam repensar a saúde de forma ampla e garanta a implementação da promoção da saúde mediante a combinação de estratégias para políticas públicas saudáveis como: desenvolvimento de habilidades pessoais, reorientação do sistema de saúde e a criação de ambientes saudáveis(1).

As unidades de saúde hospitalares vêm se tornando ambientes complexos e vulneráveis, fazendo-se cada vez mais necessário que os processos de trabalho em saúde busquem se aperfeiçoar com foco na segurança do paciente(2), sendo a promoção da saúde, inserida na perspectiva de um novo modelo de atenção à saúde buscando a qualidade de vida das populações e entendendo o resultado como um conjunto de determinantes do âmbito socioeconômico, político, cultural e emocional influenciando os indivíduos, e não se limita apenas ao campo biológico(1), uma ferramenta poderosa de transformação desses ambientes.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) em um consenso de classificação internacional para a segurança do paciente definiu segurança como a redução do risco de dano desnecessário a um mínimo aceitável, e define mínimo aceitável como as noções coletivas de conhecimento e recursos disponíveis e contexto em que a saúde é prestada, contrabalanceado com o risco de não tratamento ou de outro tipo de tratamento(3).

Nos últimos anos, as discussões sobre como melhorar a segurança do paciente e reduzir os danos desnecessários vêm aumentando e várias medidas têm sido tomadas, dentre elas, a instituição do Plano de Segurança do Paciente para as unidades hospitalares(2).

O Plano Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) é constituído por quatro eixos fundamentais: estímulo à prática assistencial segura; envolvimento do cidadão no tema segurança; inclusão do tema segurança do paciente no ensino; e incremento de pesquisa nesse tema(2). Além disso, um tópico específico perpassa transversalmente esses eixos: a cultura de segurança, que é definida pelo Ministério da Saúde como “conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde”(4).

Pode-se compreender que o desenvolvimento da cultura de segurança nas instituições de saúde é o caminho para garantir um cuidado de qualidade e seguro para todos, sendo o primeiro passo determinar qual o nível de cultura de segurança existente na instituição que se deseja trabalhar, tornando-se possível identificar e gerir questões de segurança nas rotinas e condições de trabalho, avaliar as percepções e comportamentos dos funcionários relacionados à segurança, identificar pontos fortes, oportunidades de melhoria e as áreas mais frágeis para que se possa planejar e implementar intervenções, além de permitir a realização de benchmark com outras unidades de saúde(5).

Esse tipo de avaliação deve ocorrer periodicamente, podendo ter múltiplas propostas, a depender do momento pelo qual passa a instituição. Assim, pode ter como objetivo diagnosticar a cultura de segurança e a conscientização dos funcionários acerca do tema, avaliar as intervenções implementadas, o acompanhamento longitudinal e comparar dados internos e externos à organização(6).

O Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC), criado pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) é um instrumento amplamente utilizado no mundo com esse objetivo(7).

No Brasil, a avaliação da cultura de segurança em hospitais é incipiente e recente, sendo de fundamental importância realizar diagnóstico nas unidades hospitalares e trabalhar o tema com funcionários e pacientes.

O objetivo deste trabalho foi avaliar as dimensões da cultura de segurança do paciente de um hospital público de ensino, identificando suas áreas fortes e frágeis.

Trata-se de estudo observacional, descritivo, do tipo seccional, quantitativo, realizado em um hospital público da rede de saúde do Estado do Ceará, Brasil, localizado em Messejana, município de Fortaleza, durante os meses de dezembro de 2014 a janeiro de 2015.

Tal unidade é gerida por uma Organização Social em Saúde, conveniada ao governo do Estado e sem fins lucrativos, conta com 323 leitos e corpo clínico formado por profissionais contratados por regime de Consolidação das Leis de Trabalho (CLT). Em 2013, foi certificado pelo Ministério da Educação do Brasil como hospital de ensino(8,9) além de ser certificado como Acreditado Pleno pela Organização Nacional de Acreditação (ONA)(10).

A população do estudo constituiu-se por uma amostra de conveniência formada pelos profissionais que trabalham na unidade hospitalar e que tiveram contato direto, ou interagiram diretamente com os pacientes internados. Além disso, profissionais que não tiveram contato direto com o paciente, mas cujas funções desempenhadas no trabalho afetavam diretamente o cuidado ao paciente internado (líderes, gerentes, supervisores e administradores) também se inclui no estudo.

Para participar do estudo, seguiram-se os critérios de inclusão: o profissional deveria ter uma carga horária semanal de pelo menos 20 horas por semana no hospital; estar presente em um dos turnos de trabalho no período de realização da coleta de dados. E como critério de exclusão, os profissionais que não conseguiram entender o instrumento aplicado ou que não devolveram o questionário respondido.

Os profissionais dos diversos setores foram convidados em seu ambiente de trabalho, nos momentos em que podiam dar atenção ao entrevistador a participar do estudo. O instrumento impresso foi entregue aos participantes para serem respondidos e devolvidos a posteriori, com data de devolução previamente definida pelas pesquisadoras, ao final do turno de trabalho e os questionários respondidos eram colocados, sem identificação, em uma urna lacrada colocada no Centro de Estudos do referido hospital.

Utilizou-se uma versão validada da adaptação transcultural para o português do Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC)(11) e originalmente desenvolvido pela Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ(7).

Realizou-se análise descritiva do instrumento de avaliação da cultura de acordo com o estudo original de validação transcultural do questionário para o português brasileiro(11), baseado nas instruções originais do questionário HSOPSC(7). Além disso, também se verificou a confiabilidade interna das respostas do questionário através do cálculo do Alfa de Cronbach.

Calculou-se o percentual de respostas positivas, tanto para as dimensões da cultura de segurança do paciente como para cada item componente da dimensão, definidos como o percentual médio de respostas positivas, utilizando-se a seguinte fórmula: % de respostas positivas da dimensão X=(A/B)x100 {Legenda: A= número de respostas positivas aos itens da dimensão ou à dimensão X; B=número total de respostas válidas aos itens da dimensão X ou à dimensão X (positivas, neutras e negativas, excluindo-se os dados ausentes)}. Foram investigadas as 12 dimensões da cultura de segurança do paciente do HSOPSC, que são: trabalho em equipe dentro das unidades, expectativa sobre o seu supervisor/chefe e ações promotoras da segurança do paciente, aprendizado organizacional - melhoria contínua, apoio da gestão para a segurança do paciente, retorno da informação e comunicação sobre o erro, abertura de comunicação, frequência de relato de erros, trabalho em equipe entre as unidades, adequação de profissionais, passagem de plantão ou de turno/transferências, repostas não punitivas aos erros, além da percepção geral da cultura de segurança do paciente.

Foram consideradas respostas positivas aquelas em que se assinalaram as opções 4 ou 5 (concordo/concordo totalmente ou quase sempre/sempre) para as sentenças formuladas de forma positiva, ou 1 ou 2 (discordo/ discordo totalmente ou nunca/raramente) nas perguntas formuladas negativamente. Respostas neutras referem-se às respostas em que se assinalaram a opção 3 (nem discordo nem concordo ou às vezes) para qualquer pergunta. Respostas negativas referem-se às respostas que foram assinaladas as opções 1 ou 2 (discordo/discordo totalmente ou nunca/raramente) para as perguntas formuladas de forma positiva, ou 4 ou 5 (Concordo/concordo totalmente ou quase sempre/sempre) nas sentenças formuladas negativamente.

As sentenças formuladas negativamente foram as que se seguem: Seção A: 5/8/10/12/14/16/17; Seção B: 3/4; Seção C: 6; Seção F: 2/3/5/6/7/9/11.

A partir da coleta de dados, construiu-se um banco com a utilização do SPSS- 14.0, em que foram calculados os valores absolutos e relativos para cada uma das dimensões e seus respectivos itens.

Ao analisar-se o percentual de respostas positivas, pode-se identificar a reação positiva em relação à cultura de segurança do paciente e apontar áreas fortes e frágeis na segurança do paciente. Qualificaram-se como “áreas fortes da segurança do paciente” no hospital aquelas cujos itens escritos positivamente obtiveram 75% de respostas positivas (“concordo totalmente” ou “concordo”), ou aquelas cujos itens escritos negativamente, alcançaram 75% de respostas negativas (“discordo totalmente” ou “discordo”). De modo semelhante, consideraram-se “área frágeis da segurança do paciente” e que necessitam de melhoria aquelas cujos itens lograram 50% ou menos de respostas positivas(11).

O presente estudo obedece aos preceitos éticos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde que trata das pesquisas envolvendo seres humanos(12), tendo sido aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SES/CE), sob n°. 048014/2015, estando em conformidade com todos documentos solicitados.

Participaram do estudo 128 funcionários, distribuídos em diferentes setores (unidades assistenciais e administrativas) e nos três turnos de trabalho do hospital (manhã, tarde e noite), o que equivale a 11,4% do quantitativo total de funcionários do hospital.

O questionário obteve boa confiabilidade pelo alfa de Cronbach, que foi de 0,77.

Em relação ao percentual de positividade de cada dimensão e de cada pergunta da dimensão, os resultados encontrados estão distribuídos na tabela abaixo (Tabela I).

Assim, pode-se observar que a Instituição possui 4 dimensões como pontos frágeis da cultura de segurança do paciente, 1 como ponto forte e 7 dimensões consideradas adequadas (Tabela II).

Em relação ao número de eventos relatados pelos funcionários no último ano, pode-se perceber que a maioria (59%, n=62) não relatou nenhum evento (Tabela III).

O HSOPSC é uma ferramenta utilizada em vários países para a avaliação da cultura de segurança em hospitais, tendo sido traduzido para diversas línguas e endossado pela European Union Network for Patient Safety(13). Os estudos geralmente demonstram seus resultados por meio do percentual de positividade em cada dimensão e em relação ao número total de eventos notificados pelos respondentes(14,15).

Para que um hospital solidifique a cultura de segurança, é necessário que este desenvolva uma cultura justa, uma cultura de notificação e um ambiente de aprendizagem organizacional(16). Assim, observa-se que a notificação de incidentes é um fator essencial para o estabelecimento da cultura de segurança. No estudo em questão, pode-se perceber que a taxa de notificação de incidentes é baixa, uma vez que a maioria dos entrevistados não notificou nenhum evento no último ano. Além disso, percebe-se a dimensão com menor percentual de positividade foi a de respostas não punitivas aos erros. Isso sugere que os funcionários não notificam os incidentes por receio de serem repreendidos ou punidos por eles, por receio de humilhações ou pelo receio de que a notificação não acarretará em nenhuma mudança na organização(5).

Ressalta-se que esse resultado é frequentemente observado em outros estudos. A aplicação do questionário do HSOPSC na Eslovênia(17), demonstrou 39% de positividade no item relativo à resposta não punitiva aos erros, o que foi explicado como a existência, neste país, de cultura de medo e vergonha em relação aos erros, mesmo que não-intencionais, pois há a real possibilidade de processos legais e suspensão temporária das licenças dos profissionais de saúde, caso estes ocorram. Em hospitais do Líbano, da Arábia Saudita e da Turquia(5,14,18), a resposta aos itens relativos à resposta não punitiva aos erros e a notificação de incidentes também foi semelhante à encontrada no presente estudo, demonstrando que é preciso trabalhar tanto entre os gestores quanto com os funcionários para que se desenvolva um ambiente de não punição e de estímulo à notificação, pois a subnotificação é uma ameaça à segurança do paciente(18).

Outro ponto ressaltado como oportunidade de melhoria no presente estudo foi a fragilidade na passagem de plantão ou de turno/transferências. Já é bem sabido que a comunicação adequada é essencial para evitar ameaças à segurança dos pacientes, uma vez que falhas na comunicação são identificadas como fatores contribuintes para a ocorrência de eventos(19). Em um estudo realizado em Oakland, Califórnia(20), foi visto que, dos 2.455 eventos-sentinela notificados à Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations mostrou que a causa-raiz em mais de 70% deles era relacionada à comunicação. Assim, torna-se de fundamental importância investigar a comunicação nas unidades de saúde e buscar subsídios para mudança de atitude em relação a esse tópico, com vistas ao aprimoramento das linhas de comunicação, favorecendo o atendimento seguro do paciente(19).

O terceiro ponto aqui enfatizado para melhoria foi em relação à adequação de profissionais. A satisfação profissional influencia diretamente a cultura de segurança e está relacionada à menor ocorrência de eventos adversos(21).

Assim, talvez uma atenção maior a esse ponto, com uma maior atenção aos processos de trabalho poderia melhorar a motivação e, consequentemente, melhorar a cultura de segurança(5).

O ponto mais forte demonstrado na pesquisa em questão constituem relação ao trabalho em equipe dentro das unidades. Uma equipe bem coordenada, com bom canal de comunicação, que trabalha de maneira cooperativa, produz um cuidado mais humanizado e evita situações de descontinuidade e de alto risco para o paciente(21). Uma revisão de literatura sobre trabalho em equipe e segurança do paciente(22) refere que vários estudos que investigaram fatores contribuintes para a ocorrência de eventos adversos demonstraram que o trabalho em equipe desempenha um papel fundamental na causa e na prevenção destes eventos. Isso sugere que a instituição investigada no presente estudo esteja no caminho correto e que, agindo nos pontos sugeridos, poderá melhorar e fortalecer cada vez mais a sua cultura de segurança.

Segundo a política Nacional de Promoção da Saúde, a promoção da saúde objetiva a melhoria das condições de vida da população e o reconhecimento do direito de cidadania. Portanto, a promoção da saúde surge como importante modo de reestruturação do modelo de atenção à saúde hospitalar, que deve ser não somente voltado para a doença, mas também para a melhoria da qualidade de vida, continuidade da terapêutica e reinserção social. Dessa forma, a cultura e o clima de segurança devem fazer parte dos ambientes hospitalares, para que proporcionem condições seguras no planejar ações de melhoria contínua com adequada infraestrutura física, de recursos humanos, de materiais e equipamentos para o desenvolvimento seguro de ações em saúde. Para tanto, é necessária a avaliação contínua da cultura de segurança organizacional e a criação de sistemas de vigilância e monitoramento de doenças e danos com o intuito de prevenir e melhorar continuamente o cuidado em saúde(1).

Como limitações do atual estudo, pode-se citar o tamanho da amostra. A amostra correspondeu a 10-15% dos funcionários do hospital, logo os resultados aqui encontrados não podem ser extrapolados. Para próximos estudos, sugere-se elevar esse percentual, assim como inserir outras unidades hospitalares com vistas a obter resultados ainda mais consistentes. Sugere-se que o questionário seja reaplicado no hospital do atual estudo após a instituição dos planos de ação focados nas oportunidades de melhoria, como uma forma de avaliação das melhorias implementadas.

Este estudo forneceu informações que permitiram avaliar as dimensões da cultura de segurança do paciente do hospital estudado, identificando suas áreas fortes e frágeis. A cultura de segurança de pacientes do hospital investigado encontra-se em um nível satisfatório, uma vez que das doze dimensões avaliadas, somente quatro encontram-se abaixo do nível mínimo aceitável. Destacam-se os pontos fortes trabalho em equipe dentro das unidades, expectativa sobre o seu supervisor/chefe e ações promotoras da segurança do paciente, aprendizado organizacional - melhoria contínua serem mantidos e aqueles pontos que devem ser trabalhados como oportunidades de melhoria no caminho para fortalecer a cultura de segurança, como repostas não punitivas aos erros, adequação de profissionais e passagem de plantão ou de turno/transferências.