Essa categoria trata da inclusão do termo autonomia no contexto da política de saúde, mencionada pela primeira vez na Lei nº 8.080/90, por meio dos princípios e diretrizes em seu art. 7º, inciso III, no qual se afirma que todas as ações e serviços de saúde deveriam compactuar com “a preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral”⁽¹⁸⁾. Após essa publicação, ocorre uma lacuna em que o uso desse termo, no interior dos documentos oficiais, entra em desuso. Retorna oficialmente incorporada à PNPS, em 2002, quando é lançado o primeiro documento para discussão de algumas questões a respeito da implantação dessa política⁽¹⁶⁾.

Na introdução do referido documento, o Ministério da Saúde aponta que, diante das inúmeras dificuldades encontradas, as parcerias revelam-se cada vez mais como uma estratégia importante para a superação de obstáculos, sendo por esta razão fundamental o trabalho embasado no princípio da autonomia dos indivíduos e das comunidades⁽¹⁶⁾. Dessa forma, quando se fala de autonomia, não se alude unicamente a um processo de escolhas individuais. Ao contrário da independência, a autonomia é tomada, portanto, como um processo de “coconstituição”, de “coprodução”⁽²²⁾.

Ao ser contextualizada na realidade brasileira, a PNPS recorre às cartas e acordos internacionais como inspiração, alegando que o estímulo à autonomia faz parte da nova agenda das ações governamentais. No tópico Porque promover a saúde?, o Ministério da Saúde defende que “promover saúde é educar para a autonomia”⁽¹⁶⁾. O documento explicita a importância da troca entre os saberes e com o outro, considerando as dimensões afetiva e amorosa, a capacidade criadora e a busca da felicidade como aspectos inseparáveis para a promoção de saúde.

No tópico seguinte da PNPS, intitulado Estratégias e linhas de ação, o documento aponta que os desafios da sociedade humana transitam por alguns elementos que precisam ser considerados, entre eles: a questão de “fortalecer o direito à autonomia que se expressa nas escolhas, no julgamento e nas resoluções de vida e de trabalho das pessoas, das famílias e das comunidades e tem uma dimensão valorativa-afetiva”⁽¹⁶⁾. Para isso, estabelece-se que a atuação sobre os objetivos da PNPS se dará pelo estímulo, fortalecimento e consolidação de algumas estratégias; entre elas, o processo de reorientação do cuidado com reverência à autonomia e à cultura, numa interação do cuidar/ser cuidado, ensinar/aprender, aceitando outras práticas e racionalidades.

Além disso, o Ministério da Saúde também destaca que a operacionalização dessas estratégias poderá ser desenvolvida através de eixos de atuação, como mobilização de recursos da gestão, mobilização de recursos individuais e comunitários, estratégias de comunicação e educação para a promoção de saúde, e capacitação e qualificação de profissionais e gestores nos conteúdos. No eixo mobilização de recursos individuais e comunitários, acentua a necessidade de incitar a autonomia dos sujeitos e comunidades visando à promoção e proteção da saúde e o enfretamento dos agravos e enfermidades⁽¹⁶⁾.

No entanto, apesar do documento fazer alusão ao termo autonomia em diversos pontos, no texto final, o termo autonomia está incorporado apenas em um tópico referente aos objetivos específicos, indicando que, para a concretização dessa política, torna-se previamente necessário “ampliar a autonomia e a co-responsabilidade de sujeitos e coletividades, inclusive o poder público, no cuidado integral à saúde e minimizar e/ou extinguir as desigualdades de toda e qualquer ordem (étnica, racial, social, regional, de gênero, de orientação/opção sexual, entre outras)”⁽⁹⁾.

A partir de 2014, através da Portaria nº 2.446/2014⁽¹⁷⁾, o governo federal decidiu, em virtude da necessidade de atualizar e incrementar certas ações, redefinir a PNPS. Neste documento, o conceito de autonomia adquire um novo lugar, pois, além de ser incorporado aos objetivos específicos, visando “promover o empoderamento e a capacidade para tomada de decisão e autonomia de sujeito e coletividades por meio do desenvolvimento de habilidades pessoais e de competências em promoção e defesa da saúde e da vida”⁽¹⁷⁾, ele também foi adotado como um princípio, em seu art. 4º, inciso III, no qual a autonomia “se refere à identificação de potencialidades e ao desenvolvimento de capacidades, possibilitando escolhas conscientes de sujeitos e comunidades sobre suas ações e trajetórias”⁽¹⁷⁾ .

Essa categoria ressalta, inicialmente, que as políticas públicas se referem a uma “intervenção do Estado no ordenamento da sociedade, por meio de ações jurídicas, sociais e administrativas”⁽²³⁾. São provenientes de “processos de lutas, de relações de poder, envolvendo diferentes atores sociais, que podem ter início, inclusive, fora do Estado, visando construir um aparato jurídico institucional que oriente a resolução de conflitos em relação aos bens públicos”⁽²³⁾ e refletem o nível de proteção social estabelecido pelo Estado, geralmente com o propósito de diminuir as desigualdades estruturais produzidas pelo próprio sistema.

Desde o processo de discussão até a aprovação da PNPS, o conceito de autonomia foi sendo empregado sem uma definição teórica clara. Apenas no primeiro esboço houve certa alusão ao teórico Paulo Freire para advertir o que poderia ser compreendido como autonomia. Somente seis anos após sua implantação como política, foi constituída uma definição oficial através do Glossário Temático de Promoção de Saúde⁽¹⁹⁾, sendo compreendida como uma situação em que se constrói uma relação com o outro, na qual sujeitos individuais e coletivos alcançam ampla competência de apreender e agir de forma crítica, modificando a si mesmos e ao seu entorno social em um sentido emancipatório⁽¹⁹⁾.

Refletindo sobre o contexto em que o termo autonomia está empregado, confere-se que a PNPS deixa algumas dúvidas em relação a sua proposição em diversos pontos do documento, identifica-se um apelo à responsabilização dos indivíduos e comunidades, ao mesmo tempo em que se percebe destaque à relevância do papel das políticas públicas no favorecimento da saúde e da vida⁽²⁴⁾. Com referência a essa questão, os enunciados de promoção de saúde caracterizam-se pela duplicidade de sentido de suas proposições. Seus alicerces principais condizem com o caráter progressista, democrático e humanitário dos movimentos sociais e, ao mesmo tempo, com os valores da democracia liberal das sociedades nas quais muitos destes movimentos surgiram⁽²⁵⁾.

Constata-se que, no decorrer das menções, a palavra autonomia vem precedida de verbos no infinitivo (preservar, estimular, fortalecer, respeitar, ampliar e promover), cujos significados remetem a uma noção de aprimoramento e intensificação de um objeto já existente, tendo a PNPS apenas a função de desenvolvê-la; mas, em nenhum momento, a competência necessária para criá-la. Tal formulação sucede, pois, com o passar do tempo, a autonomia passou a ser considerada como um aspecto inerente à espécie humana. Em contrapartida, alguns autores assinalam que esse pensamento corresponde a um equívoco, pois “o ser humano não nasce autônomo, na medida em que não pode governar-se por si mesmo quando nasce, ou desde o nascimento”⁽²⁶⁾. De fato, o ser humano torna-se autônomo à medida que vai se desenvolvendo e sofrendo influências diversas na vida que irão contribuir para o grau de autonomia que poderá ter.

Ao longo da PNPS, através de preceitos como o respeito à autonomia e o princípio da autonomia, verificam-se inúmeras formas que identificam a capacidade própria do indivíduo de ser autônomo. O primeiro, embasado na crença na dignidade da natureza humana, defende o respeito pelo ponto de vista do outro, tendo ele tem o livre-arbítrio para tomar atitudes e realizar escolhas baseado em suas afirmações individuais⁽²⁷⁾. No segundo, mais voltado para os pressupostos éticos da prática do profissional de saúde, dispõe que nenhum procedimento deve ser realizado sem o esclarecimento e o consentimento prévio do usuário ou de seu representante⁽²⁸⁾ .

O conceito de autonomia está intrinsecamente relacionado ao conceito legal de competência. No âmbito jurídico, competência alude à pertinência de determinado órgão jurisdicional, estipulando os limites de sua atuação, mas esse conceito converte-se para a lógica da capacidade quando pensado na esfera da pessoa natural, que compõe o grau no qual o sujeito cumpre seus direitos enquanto detentor de personalidade civi ⁽²⁹⁾.

Infere-se que a compreensão de autonomia enredada nessa coerência privilegia a obtenção de conhecimento como uma forma de desenvolvê-la. Esta tendência também é seguida pelo Glossário Temático⁽¹⁹⁾, que aprova, enquanto definição oficial, o valor do acesso à informação e ao conhecimento como instrumentos decisivos para o incremento de uma reflexão crítica sobre o modo de viver e o mundo em que se vive.

Essa categoria busca apontar algumas possíveis influências filosóficas que contribuíram para a constituição do conceito de autonomia. Nesse sentido, menos do que realizar uma exegese de sua obra, procura-se assinalar em que medida a construção desse conceito se aproxima de alguns filósofos que também pensaram esse termo, como Immanuel Kant (1724-1804), Georg Wilhelm Friedrich Hegel (1770-1831) e Karl Marx (1818-1883).

A princípio, é interessante retomar a alusão feita a Freire no documento, a saber: “promover saúde é educar para a autonomia como construído por Paulo Freire”⁽¹⁶⁾. Segundo esse autor⁽³⁰⁾, para tornar-se autônoma, é necessário que a pessoa adquira uma visão crítica do mundo, constituindo-se assim como ser histórico. Há uma grande relevância no processo educativo, demonstrando que o educador deve respeitar os saberes existentes do aluno, permitindo que ele construa novos conhecimentos a partir dos que já tem, distanciando-se da ideia de um aluno como mero receptáculo de conhecimento, para encará-lo como um sujeito ativo, capaz de transformar o meio em que vive⁽³⁰⁾.

Nesse sentido, verifica-se uma aproximação com a tradição kantiana⁽³¹⁾ na formulação desse conceito, uma vez que o filósofo oferece sua crença na saída do homem de sua condição de menoridade, decidindo com competência sobre seus interesses sem interferência de outros⁽³²⁾.

Tanto Freire quanto Kant sustentavam que a função da educação era formar um sujeito crítico capaz de transcender sua condição de menoridade, defendendo para isso a íntima relação entre autonomia e liberdade, pois o homem é um construtor de si. O homem só pode ser livre, autônomo, se for preparado, espontaneamente não o será. A educação apreendida como processo de formação é imperativa para um homem alcançar sua autonomia⁽³³⁾.

Embora reconhecendo a necessidade da razão instrumental, os teóricos atribuíam uma importância auxiliar para o conhecimento técnico, pois acreditavam que a autonomia não poderia ser alcançada apenas por esse viés. Essa postura diferenciava-se da maioria dos pensadores iluministas, sendo em virtude dessa aproximação que se considera Paulo Freire um herdeiro indireto da tradição kantiana^(33,34).

Contudo, Freire, diferentemente de Kant, não entende o sujeito enquanto uma categoria transcendental, mas como histórico e encarnado. A dialogicidade⁽³⁵⁾ toma um lugar central na teoria de Freire, pois ele advoga que o sujeito se constrói a partir da intersubjetividade, elegendo a pedagogia como um campo notável para essa experiência⁽³³⁾.

Sobre essa compreensão se destaca a inspiração na dialética de Hegel para a constituição da teoria freireana. A compreensão de sujeito em Hegel se desdobrou em uma ontologia do inacabamento em Freire:

“a passagem da simples materialidade para o inacabamento em Paulo Freire, na medida em que é um processo que, de antemão, não está dado além das suas condições ainda encobertas, é equiparável à passagem do em-si (a vida natural e biológica) ao para-si (a consciência de si humana)”(³⁶, p.43)

Destarte, é admissível refletir que as condições de educabilidade e, por conseguinte a produção de autonomia em Freire, alude para o processo de concepção da consciência em Hegel, pois, para os dois, a subjetividade é construída dentro desse processo, concebida por um constante vir a ser.

Entretanto, a historicização da dialética hegeliana baliza o distanciamento do filósofo alemão predominantemente idealista e uma aproximação dos preceitos marxistas, em especial o materialismo histórico⁽³⁷⁾, dado que “o que era pensado via «dialética senhor-escravo» de Hegel, auxilia-se, em O capital, de Karl Marx⁽³⁸⁾, e aparece como «contexto político-educativo» em Freire”⁽³⁹⁾, que se utiliza da teoria marxista como princípio educativo para comprovar as relações existentes na sociedade capitalista, procurando confirmar suas próprias contradições⁽⁴⁰⁾. O homem possui uma vocação ontológica de interferir no mundo, sobrepujando os condicionamentos das dependências de determinismos sociais, ao mesmo tempo em que toma consciência do seu inacabamento, sendo por isso responsável eticamente por suas escolhas⁽³⁰⁾.

Diante disso, atenta-se para o fato de que a PNPS, apoiando-se no seu pensamento, acompanha determinada corrente filosófica que confere um caráter ontológico a certos atributos, considerando-os como constitutivos de todo o ser humano. A necessidade de desnaturalizar essa tese, colocando que a transmissão desses elementos se dá a partir de uma série de criações, aprendizados e procedimentos vigentes em cada tempo histórico, ou seja, “a matéria prima que compõe as subjetividades são variáveis e historicamente localizadas”⁽⁴¹⁾, endossa a teoria que alega que esse processo constitui-se muito mais como uma construção coletiva viva, dinâmica e fluida.

Houve uma intensificação do processo de medicalização com a ascensão da vida como bem supremo, em que gradativamente a medicina invadiu a vida social⁽⁴²⁾. Com isso, o corpo tornou-se objeto privilegiado de intervenção, adquirindo uma autoreflexividade que, em outros tempos, correspondia à alma, fazendo com que as escolhas no tocante a esse corpo alcançasse uma nova marca, tornando-se um reflexo da própria maneira adotada pelo indivíduo. Logo, o olhar do outro se transformou em uma vigilância policialesca, em que qualquer desvio é objeto de uma avaliação muito mais moral do que técnica. Trata-se da formação de um sujeito que se autocontrola, demonstra sua autonomia e se insere num mundo competitivo”⁽⁴³⁾.

Essa perspectiva defende um ideal de sujeito pleno que deve pautar suas ações segundo a razão, preconizando a reflexividade, bem como a capacidade de autocentramento, como base para qualquer atitude a ser tomada. Sustentada por uma racionalidade que advoga por uma subjetividade purificada, esse discurso recusa, ou até mesmo expurga, qualquer manifestação que possa ser mediada por outra influência que não a razão.

O homem enquanto grau zero do conhecimento, como promulga a dúvida cartesiana, devia purificar-se de qualquer elemento que revele sua mundaneidade, marcando, com isso, uma cisão “entre a mente, na sua suposta liberdade, e o corpo, na prisão dos seus determinismos naturais e condicionamentos sociais”⁽⁴⁴⁾.

Entretanto, ao mesmo tempo em que se endossava a confiança na razão humana, instalava-se uma atitude cautelosa em relação à percepção ingênua, pois a experiência sensorial passou a ser considerada duvidosa, suspeita, devido a sua suscetibilidade aos efeitos de uma “subjetividade insidiosa”^(44,45).

Ao tentar situar histórica e epistemologicamente os possíveis filósofos que influenciaram Paulo Freire na formulação do conceito de autonomia, nota-se que, tanto Immanuel Kant (1724-1804) quanto Georg Wilhelm Friedrich Hegel (1770-1831) e Karl Marx (1818-1883), correspondem a pensadores que, em maior ou menor grau, beberam dessa fonte, apresentando resquícios em suas teorias de um pensamento apontado anteriormente pelo filósofo Francis Bacon, no qual “atribui ao sujeito o status de senhor de direito da natureza, cabendo ao conhecimento transformá-lo em senhor de fato: Tantum possumus quantum scimus”⁽⁴⁵⁾.

Entende-se que a noção indicada por Freire também acompanha essa corrente, assim privilegiando uma posição cognoscível da autonomia, no qual o conhecimento torna-se ferramenta fundamental para alcançá-la, bem como parâmetro para indicar em que medida um indivíduo pode ser considerado como tal.

Essa categoria assinala que há a possibilidade de outro exemplo de ação moral, em que se avalia impulsos e sentimentos empíricos, apesar de entendidos como instáveis, privados e específicos. Uma mobilização que não vem infligida, mas de um impulso do corpo, de uma certa ansiedade física que pode ser denominada de compaixão⁽⁴⁶⁾.

Com isso, busca-se resgatar a importância do pathos como instância mobilizadora do homem, visto que atualmente esse conceito tem sido associado quase que exclusivamente a sua dimensão patológica, principalmente quando integrada ao campo médico atual⁽⁴⁷⁾.

O pathos passou a ser considerado “o outro da razão”, o responsável por intervir e em muitos momentos se opor aos processos racionais⁽⁴⁸⁾. Todavia, ao tentar recuperar a sua definição originária, “o pathos ficaria antes ligado a uma dis-posição”⁽⁴⁷⁾ que está situada em qualquer dimensão humana, compondo-se como um elemento propulsor da existência do homem a partir de uma vivência intersubjetiva de admitir afetar-se pelo outro e pelo mundo⁽⁴⁸⁾.

Nesse sentido, toda ação moral é um estimativa entre os impulsos e princípios que podem nos fornecer leis⁽⁴⁶⁾, um diálogo entre o logos e o pathos, que se desdobra em um modelo de liberdade que permite o distanciamento de uma perspectiva fundamentada na capacidade do homem reger-se por sua própria lei, para também reconhecer um sentido do que se manifesta como “não lei”.

Cada situação pode ser considerada, em sua especificidade, uma insegurança ontológica, na qual o homem desenvolve a angústia da responsabilização dos imagináveis efeitos que sua atitude pode acarretar, assim desnaturalizando uma pseudosegurança que o modelo eminentemente racionalista promove, retirando o indivíduo desse lugar de conforto, um falso aliviar garantido por um sistema social que classifica previamente determinado ato como correto. Nesse pensamento, o ser humano em relação seria tão importante quanto os princípios formais para a construção da moralidade e, portanto, da autonomia⁽⁴⁶⁾.

Essa categoria discute que, apesar de ocorrer uma demarcação, bem como um reconhecimento do pathos como um campo coerente em si mesmo, possuidor de princípios e, portanto, decifrável, verifica-se a dicotomização do indivíduo em logos e pathos. As duas dimensões adquirem uma conotação de autossuficiência, uma sensação de alheamento, que transmite certa desobrigação em referência a qualquer influência que o outro possa ter em seu processo de constituição.

A fim de discutir o pensamento dicotômico apela-se ao conhecimento fenomenológico, partindo-se da nova ontologia na qual o conceito de corpo é marca central. Ao discriminar a expressividade do corpo junto ao mundo e ao distinguir a capacidade do corpo próprio para desencadear totalidades, nenhuma das partes pode acabar com o valor ontológico da experiência vivenciada pelas pessoas. Mais precisamente, o filósofo Merleau-Ponty restitui à experiência humana o poder de “descobrir” fenômenos, sem com isso reduzi-la à condição de produto de existência humana⁽⁴⁹⁾.

O filósofo Merleau-Ponty retoma o interesse da filosofia por um aspecto até então desconsiderado por algumas filosofias, a nossa experiência de mundo. Ele buscava superar a dicotomia, principalmente cartesiana, que separava o sujeito do objeto, o expectador externo e o observador interno. Para o pensador, era preciso ultrapassar o que ele denominava de humanismo: o subjetivismo filosófico e o objetivismo científico, isto é, o conhecimento dualista entre o sensível e o inteligível⁽⁵⁰⁾. Porém, essa cisão não poderia ser compreendida em qualquer campo metafísico, era preciso voltar ao solo da existência. Esse retorno culminou no deslocamento do enfoque do sujeito para o mundo, para o vivido^(51,52).

Foi nessa perspectiva que o pensador desenvolveu sua teoria. O mundo não é fechado em si, sendo o homem que dá sentido a ele, completa-o, e também é preenchido por ele, ou seja, o homem e o mundo estão imbricados em uma mútua constituição, pois “o homem está no mundo, é no mundo que ele se conhece”⁽⁵²⁾. O homem é constituído por uma ambiguidade, não se restringindo ao mundo físico-natural composto por terra, ar e água. Ele também está inserido num mundo humanizado, onde estão presentes estradas, plantações, ruas e igrejas⁽⁵²⁾.

É nesse comum pertencimento, ao mesmo tempo físico e cultural, que o homem pode reconhecer outrem. Nessa convergência entre atos, percepções, que fazem com que o que eu toco e vejo também seja tocado pelo outro. Existe um social em que já estamos implicados quando nascemos.

É a partir desta implicação que a gente se transforma em figura em um campo de possibilidades, sendo, deste modo, compreensível ao olhar do outro. Pensar a liberdade não como algo colocado ao absoluto, mas situado em uma sedimentação da vida. Trata-se da experiência entre a natureza e a consciência, que não vai para além do corpo, mas sim através dele⁽⁵¹⁾.

Todavia, falar sobre ética não corresponde integralmente a discorrer sobre a liberdade, pois é preciso considerar um outro, que o circunvizinha e o limita. O homem não pode definir-se por qualificações, pois ele é um projeto global, anterior a estados de consciência. A consciência nunca pode objetivar-se como consciência-de-doente e, mesmo se o idoso se lamenta de sua idade avançada ou de sua doença, ele só pode fazê-lo quando se corelaciona aos outros ou quando se vê pelos olhos dos outros⁽⁵²⁾.

O que o homem é para si, também é para outrem. Diante disso, “mesmo se o ser humano me fosse imposto, apenas a maneira de ser sendo deixada à minha escolha, a se considerar esta própria escolha e sem distinção do pequeno número de possíveis, ela ainda seria uma escolha livre”⁽⁵²⁾.

Compreende-se a possibilidade de, a partir dos escritos de Merleau-Ponty, pensar uma ética “aquém da normatividade, não apriorística, e que se alarga, por assim dizer, para além do plano antropológico, levando a pensar a sua dimensão ontológica, originária”(⁵³, p.5). Com isso, aponta-se a necessidade e relevância de uma reflexão ética sobre a discussão da noção de autonomia nos documentos utilizando uma lente merleau-pontyana.