Un protocolo fue desarrollado a priori, con el propósito de responder la siguiente pregunta: ¿Es necesaria la preservación de reborde alveolar, para la futura colocación de implantes en el sector posterior? Este protocolo cumplió las recomendaciones del reporte para revisiones sistemáticas PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta- Analyses) (12).

1. - Población: Dientes posteriores (premolares y molares) sin periodontitis crónica que necesitan extracción en pacientes sin compromiso sistémico.

2. - Intervención: Colocación de algún biomaterial.

3. - Comparación: Cicatrización convencional.

4. - Resultados: Comparación clínica y/o tomográfica a partir de 3 meses.

5. - Diseño de estudio: Ensayos clínicos aleatorizados (ECAs).

Estudios que no presentan grupo control, dientes anteriores, pacientes con hábitos nocivos (fumadores, drogas), embarazo, lactancia y pacientes menores 18 años.

El objetivo primario de esta revisión sistemática fue evaluar los cambios tomográficos y clínicos de la pérdida ósea vertical y horizontal a partir de los 3 meses, medida en milímetros. El objetivo secundario fue evaluar el riesgo de sesgo de los ensayos clínicos sobre preservación de reborde en sitios posteriores.

Se realizó una búsqueda exhaustiva en la base de datos MEDLINE (PubMed) y en la biblioteca Cochrane, hasta diciembre 2018. La estrategia de búsqueda utilizó los siguientes términos: (ridge augmentation) OR ridge preservation) OR socket preservation) OR alveolar ridge) OR alveolar ridge preservation)) AND (molar extraction) OR posterior sites) OR posterior maxillary) OR posterior maxilla) OR posterior implants) OR posterior alveolar bone) OR posterior maxillae) OR posterior regions) OR posterior teeth), adicionalmente se examinaron las listas de referencia de cualquier artículo potencial. Las siguientes revistas fueron buscadas manualmente hasta diciembre 2018, por ser las de mayor impacto en Periodoncia e Implantología oral: Journal of Clinical Periodontology, Journal of Periodontology, Clinical Oral Implants Research, International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, European Journal of Oral Implantology, Implant Dentistry, International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, International Journal of Prosthodontics, Journal ofProsthetic Dentistry and Clinical Implant Dentistryand Related Research. Asimismo, se complementó esta etapa realizándose la búsqueda en la literaturagris: www.opengrey.eu.

Dos revisores independientes (E. R. y G. A.) examinaron los títulos, resumen y textos completos de los artículos que fueron identificados y extrajeron los datos. Si existió desacuerdo entre los revisores se resolvió mediante una discusión hasta que se alcanzó un consenso. Cuando no se llegó a un consenso un tercer revisor (M.A.) fue consultado. Para calibrar la confiabilidad entre los revisores, se calcularon las concordancias mediante el coeficiente Kappa (K: 0.8).

Se realizó el riesgo de sesgo de los ECAs incluidos siguiendo el manual de Cochrane para intervenciones de revisiones sistemáticas Versión 5.1.0. (13). Se evaluaron seis criterios principales de calidad: generación de la secuencia, ocultamiento de la información, cegamiento de los participantes y del personal, cegamiento de los evaluadores de los resultados, datos de resultados incompletos, reporte selectivo y otros sesgos. Estos criterios se calificaron como bajo (verde), no claro (amarillo) y alto riesgo de sesgo (rojo), según la descripción dada para cada campo individual.

De acuerdo a las definiciones de Higgins y Green (13), la presente revisión sistemática revela un bajo riesgo de sesgo en la mayoría de los estudios incluidos (tabla 2), lo cual resalta que la metodología usada en la mayoría de ECAs son reproducibles y tienen bastante confiabilidad para la aplicación clínica en la toma de decisiones en los pacientes. Cabe mencionar la variabilidad en la medición de los resultados al utilizarse métodos clínicos e imagenológicos. En cuanto a las mediciones imagenológicas se demostró que la tomografía es más precisa en comparación con los métodos radiográficos bidimensionales como la radiografía panorámica siendo la media de distorsión expresada en porcentajes de 1,8 % para TCHC y 23,5% para radiografías panorámicas (22,23). Asimismo, Bassir et al., demostraron que las medidas radiográficas en la técnica PRA pueden no reflejar las verdaderas dimensiones de la cresta, ya que no es posible diferenciar la formación de hueso nuevo de las partículas de injerto restantes, por lo tanto, los resultados de los análisis imagenológicos deben interpretarse con cautela (2). A pesar de estas diferencias, los resultados de todos los estudios muestran una reducción mínima del reborde para los grupos que emplearon biomaterial en los alveolos post extracción, tanto en los que utilizaron medidas clínicas, así como las imagenológicas.

Los resultados de la presente revisión sistemática son similares a las estudios que evalúan la preservación de reborde en dientes anteriores (24) y a estudios que incluyen dientes anteriores y posteriores (2,6,11,25,26,27,28), donde se pone de manifiesto el beneficio potencial de las terapias de preservación de reborde en comparación a la cicatrización convencional, también es necesario recalcar que estos procedimientos no evitan los cambios dimensionales del tejido óseo después de la extracción dental. En el informe de consenso de la Osteology Foundation (4), llegaron a la conclusión que los sitios molares en comparación de las piezas anteriores presentan limitadas indicaciones para la colocación de implantes inmediatos tipo 1 debido a razones anatómicas (25,29) y morfológicas, parece que los sitios posteriores muestran un patrón diferente de remodelación ósea después de la extracción dental, considerando la altura de la tabla vestibular, existe mayor reabsorción en los sitios posteriores comparados con los sitios anteriores (30,31), especialmente en el maxilar superior donde una relación cercana del ápice de la raíz al piso sinusal, puede llevar a una neumatización del seno maxilar (32) y más la pérdida de hueso crestal, trae como resultado la disminución drástica de la dimensión vertical de este sitio (39) y en la mandíbula la pérdida de la pieza dental puede comprometer la colocación del implante por la cercanía del nervio dentario inferior. La regeneración ósea guiada (ROG) es el método común para resolver este problema, generalmente hay dos opciones para incrementar la altura del reborde en las zonas posteriores: elevación de piso de seno maxilar y regeneración ósea vertical, sin embargo, existen tres problemas principales asociados con el aumento óseo: costo y duración del tratamiento, la alta morbilidad del paciente y no necesariamente tasas de éxito ideales (33,34). Por este motivo por los resultados encontrados en la presente revisión es necesaria aplicar una técnica de preservación de reborde para facilitar a posteriori una buena colocación tridimensional del implante dental en sitios posteriores (39).

Tabla 2. Resumen de riesgo de sesgo (13)

Otra variable en la preservación de reborde, es el cierre en primera o segunda intención, este tema parece ser controvertido en la literatura: mientras un metanálisis concluyó que el cierre primario tendía a minimizar la reducción del ancho de la cresta (11), otra revisión sugirió que no había diferencias estadísticamente significativas entre el cierre de la herida por primera o segunda intención (1) y en la revisión sistemática de Lee 2018 et al (31), sugirieron que la técnica sin colgajo fue más efectiva para preservar el ancho del reborde, la altura de hueso y el ancho de tejido queratinizado. En el presente estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas entre las dos técnicas, tener en cuenta que se usaron biomateriales que cumplen los estándares científicos internacionales.

En la revisión sistemática y metanálisis de De Risietal., mencionaron que los procedimientos de preservación de reborde son incapaces de acelerar o retrasar el proceso de curación fisiológica, simplemente porque no mejoran las modificaciones histológicas en sitios tratados, por ende no es necesario esperar más de 3 a 4 meses para la colocación del implante (35), por este motivo es que Guarnieri et al., (14), Barone et al., (15) y Walker et al., (16), emplearon 3 meses de seguimiento en sus respectivos estudios. Los demás ECAs (9,17,19,21), emplearon 6 meses de seguimiento, además Lorenzetti et al., mencionó que las partículas de xenoinjerto mostraron una buena incorporación en el reborde recién formado a los 6 meses y garantizaron una densidad ósea suficiente para obtener una buena estabilidad primaria (37).

Es importante resaltar que en todos los estudios de la presente revisión sistemática se hace mención de la técnica exodoncia atraumática, que debe ir acompañado con técnica de preservación de reborde, con el objetivo de no provocar daños a la tabla óseas. En base a los resultados encontrados en la presente revisión y a las necesidades de tratamiento en otras situaciones clínicas, se propone el siguiente protocolo post extracciones de piezas posteriores que van a ser rehabilitados posteriormente con implantes dentales:

1. - Evaluar la posibilidad de colocar un implante tipo 1 (inmediata post extracción) o tipo 2 (colocación temprana en tejidos blandos cicatrizados de 4 a 8 semanas) según Gallucci et al., (38)

2. - De no ser lo indicado se recomienda realizar una técnica de preservación de reborde.

3. - La colocación del implante tipo 1 ó 2 debe ser realizado por especialistas con alto nivel de experiencia y debe considerarse las siguientes variables: tablas óseas intactas, tabla ósea vestibular mayor a 1 mm, ausencia de infección aguda en el sitio extracción, disponibilidad de hueso apical igual o mayor a 6 mm (cercanía al seno maxilar y conducto dentario inferior) y presencia de más de 2 mm de tejido queratinizado (36).

4. - La técnica de PRA inicia con una exodoncia mínimamente invasiva que incluya el uso de periótomos y separación de raíces (odontosección), siguiendo con el curetaje minucioso del alveolo, una vez que se tiene acceso visual del lecho alveolar se mide el ancho de la tabla vestibular mediante un calibrador quirúrgico y según el grosor tabla vestibular, se colocará el biomaterial, que según la evidencia disponible es el xenoinjerto.

5. - Es recomendable la colocación de material de relleno xenoinjerto principalmente en aquéllos casos de pared ósea delgada < 1mm o dehiscencias. En casos de pared ósea vestibular gruesa > 1mm se puede optar por el uso de membrana sin material de relleno.

6. - Recomendamos un cierre en primera intención si existe adecuado fondo de surco y más de 2 mm de tejido queratinizado, en caso contrario y de realizarse esta técnica proponer una segunda intervención para la profundización de surco. También podemos optar por dejar la membrana expuesta (membranas de colágeno que cumplen los estándares científicos internacionales) de tal manera que la membrana se introduzca 2 a 3 mm dentro del margen gingival y se estabiliza con una sutura. El diagrama de flujo se muestra en la figura 2.

Figura 2. Manejo clínico de una exodoncia en piezas molares

La identificación y localización de las piezas dentales intervenidas no fueron claras en algunos estudios (Premolares, molares), estas variaciones deberían ser consideradas para interpretar los resultados del presenteestudio. Elefectodelatécnicadepreservación de reborde sobre los resultados reportados por el paciente (RRPs) no fueron considerados en la presente revisión, los RRPs son mecanismos fundamentales para calificar la experiencia del paciente en los resultados, además de auxiliar al clínico en puntos por mejorar en la intervención quirúrgica y el tamaño de la muestra fue reducida en algunos estudios.