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En la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico para las Enfermedades Mentales, DSM-V (American Psychiatric Association, 2013), el TEPT (siglas en inglés: PTSD) se define como un trastorno caracterizado por la exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o una vivencia de amenaza (Criterio A), presencia de síntomas de intrusión como sueños o recuerdos angustiosos recurrentes, reacciones disociativas en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso, malestar psicológico intenso o prolongado o reacciones fisiológicas intensas (Criterio B), por la evitación persistente de estímulos asociados al suceso traumático (Criterio C), por las alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso traumático (Criterio D) y por las alteraciones importantes de la alerta y reactividad asociada al suceso traumático (Criterio E) (APA, 2013).

En contraste con el DSM-IV (Criterio B, C y D), actualmente se requieren síntomas procedentes de cuatro grupos (Criterio B, C, D y E) (Forbes et al., 2015), dado el apoyo empírico de los modelos de cuatro factores, en especial el de adormecimiento (numbing model) (Mordeno, Nalipay, Untalan y Decatoria, 2014).

El inadecuado diagnóstico de este trastorno es una cuestión de salud pública dada su importancia social (García-Leiva, Domínguez-Fuentes, y García García, 2009), su alta prevalencia (aproximadamente un 8% de la población) y su asociación con una disminución notable de la calidad de vida y un aumento en los trastornos psiquiátricos y la comorbilidad con problemas físicos (Cisler, Bush, James, Smitherman y Kilts, 2015).

Son numerosos los estudios que han hallado niveles elevados de comorbilidad psiquiátrica, entendida como coocurrencia del TEPT con otros trastornos. Se han propuesto varias explicaciones basadas en los mecanismos de respuesta tras el trauma, aunque ninguna de ellas considera los estilos de respuesta por lo que no parece posible decidir sobre cuál es más plausible (Rubenzer, 2009). Se ha de tener en cuenta la respuesta individual al hecho traumático, así como la severidad y duración del estresor (Angelakis y Nixon, 2015).

Actualmente existe un gran interés por el funcionamiento neuropsicológico en este trastorno, dadas las quejas sobre problemas de memoria, atención y concentración de los pacientes (Samuelson et al., 2006). Los modelos recientes de neurocircuito sobre el TEPT hacen hincapié en cambios en la actividad funcional que se producen en cuatro correlatos neurales: la amígdala, la corteza cingulada anterior dorsal (CCAd), el hipocampo y la corteza prefrontral ventromedial (CPFvm) (Cisler et al., 2015). Se plantea que una mayor activación de la amígdala y del CCAd se asociaría a los síntomas clínicos de hiperactivación, como la hipervigilancia, mientras que el CPFvm y el hipocampo, que median la inhibición de los recuerdos traumáticos y el miedo, estarían hipoactivos llevando a la reexperimentación del evento traumático y a los síntomas de evitación asociados al trastorno. Por otra parte, metaanálisis recientes incluyen en estos modelos a la corteza retrosplenial, el córtex cingulado posterior y el precúneo, implicando a estas áreas en la reexperimentación de síntomas específicos (Cisler et al., 2015).

Un problema añadido al diagnóstico del TEPT es la simulación, que también aparece asociada a trastornos como el síndrome de daño cerebral postraumático, la amnesia o la psicosis (Inda-Caro, Lemos-Giráldez, López-Rodrigo y Alonso-Rionda, 2005). En el DSM-V, la simulación no se considera como un trastorno mental (Ali et al., 2015). Se describe como la producción intencional de síntomas psicológicos o físicos falsos o exagerados asociados al diagnóstico para obtener incentivos externos como, por ejemplo, ganancias financieras y/o personales. Uno de los protocolos con más éxito en su detección es el de Slick et al. (1999) Malingered Neurocognitive Dysfunction (MND) centrado en la detección de los déficits cognitivos simulados (Rubenzer, 2009). Desde su introducción en el DSM- III (Manual Diagnóstico y Estadístico para las Enfermedades Mentales, American Psychiatric Association, 1980), el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) se ha utilizado para la reclamación de indemnizaciones aun cuando casi todos sus elementos diagnósticos proceden de autoinformes, lo que facilita la simulación (Ali, Jabeen y Alam, 2015; Rubenzer, 2009).

La neuropsicología actual está teniendo un papel muy activo en la evaluación del estilo de respuesta de las personas con TEPT en cuanto a las pruebas o tareas cognitivas se refiere. Los test más utilizados para evaluar los síntomas de prueba de validez, término acuñado por la Academia Nacional de Neuropsicólogos (NAN) para hacer referencia a pruebas necesarias para todos los exámenes neuropsicológicos y evitar simulaciones del trastorno, son: Word Memory Test (Green 2005), Computerized Assessment of Response Bias (Allen et al. 1997), Victoria Symptom Validity Test (Slick et al. 1997) y Test of Memory Malingering (TOMM; Tombaugh 1996) (Rubenzer, 2009).

Por todo lo anterior, se ha considerado que sería un objetivo de interés revisar sistemáticamente las medidas empleadas en la investigación empírica sobre el TEPT, prestando especial atención al fenómeno de la simulación para evitar falsos positivos.

Método

Muestra

La revisión se llevó a cabo en dos fases. En la primera fase, se seleccionaron 338 resúmenes y, en la segunda, se revisaron los 129 artículos seleccionados una vez realizado el análisis de los resúmenes.

Procedimiento

La búsqueda se llevó a cabo el día 4 de marzo de 2016 en Scopus, una de las bases de datos con mayor cobertura en ciencias de la salud, medicina y ciencias sociales. En la primera fase se partió de dos palabras clave estándar: PTSD and testing. Se seleccionaron los artículos empíricos de las categorías Psychology, Neuroscience, Medicine y Social Science, sin incluir ningún límite temporal; el primer artículo que aparece en la base data del año 1989.

Los 129 artículos empíricos revisados en la segunda fase fueron seleccionados tras eliminar en la primera fase del análisis un total de 200 resúmenes.

Análisis de la información

En primer lugar, se eliminaron 18 resúmenes que no eran pertinentes al objetivo, por tratarse de revisiones o reseñas de congresos o conferencias. Los 320 restantes se codificaron en función de categorías ad hoc generadas siguiendo una estrategia “bottom-up”: (1) tipo de muestra (animal o humana), sexo y edad (según la clasificación de edades de la OMS), (2) pruebas psicométricas referentes al TEPT, (3) funciones cognitivas, (4) correlatos neurales, (5) eventos traumáticos, (6) comorbilidad y (7) simulación.

Una vez realizada la codificación se procedió a la eliminación de aquellos que no pertenecían a las categorías de interés para el análisis, escogiendo los artículos que cumplieran los siguientes criterios: artículos empíricos publicados en inglés o español y que incluyeran instrumentos psicométricos que evaluaran el TEPT.

El proceso de categorización, eliminación y selección de los 138 estudios se encuentra en la Figura 1.

En la segunda fase, se analizó la información pertinente de los 129 artículos empíricos seleccionados. Los artículos se describen en función de: (1) validación de pruebas psicométricas, (2) evaluación de los modelos de factores, (3) tipo de instrumentos (detección y evaluación del TEPT y la simulación), (4) pruebas psicométricas referentes a las funciones cognitivas, (5) pruebas psicométricas para la detección de la comorbilidad y (6) correlatos neurales.

Resultados

En la Tabla 1 se presentan 6 pruebas psicométricas para la evaluación del TEPT para los que se encontraron estudios de validación.

Se observó, además, un fuerte apoyo empírico para el modelo de 4 factores (Forbes et al., 2015; Mordeno, Nalipay, Untalan y Decatoria, 2014; Elhai, Naifeh, Forbes, Ractliffe, Tamburrino, 2011). Con respecto al tipo de evaluación y detección del TEPT, predominan los autoinformes, que se utilizan en 98 artículos, las entrevistas clínicas aparecen en 43 artículos y las pruebas para la detección de la simulación en 10 artículos. Seis artículos no contenían la descripción ni el nombre de ninguna prueba psicométrica que evaluara el TEPT.

En las Tablas 2, 3 y 4 se describen las frecuencias de cada tipo de prueba psicométrica.

El autoinforme más utilizado es The Posttraumatic Stress Disorder Checklist (PCL) que puede emplearse tanto para el diagnóstico provisional del TEPT, como para el seguimiento de posibles cambios sintomáticos durante y después del tratamiento, y la revisión.

La entrevista clínica más utilizada es la Structural Clinical Interview for DSM Disorders Axis I (SCID), para detectar y evaluar la presencia del TEPT, normalmente para realizar evaluaciones pre-postratamiento.

Los tests para detectar la simulación se encuentran en 10 de los artículos empíricos, los cuestionarios más utilizados son TOMM (Test of Memory and Malingering) y WMT (Word Memory Test). TOMM es una prueba de reconocimiento visual basada en investigaciones neuropsicológicas y de la psicología cognitiva diseñada para distinguir entre problemas de memoria reales y simulados. Y el WMT es una prueba neuropsicológica que evalúa la memoria verbal para determinar la validez del rendimiento de memoria de un individuo, el esfuerzo y la consistencia de este rendimiento para detectar posibles simulaciones.

En cuanto a los aspectos neuropsicológicos se emplean test psicométricos relacionados con las funciones cognitivas a explorar. En la Tabla 5 se observa la frecuencia de las pruebas utilizadas para la evaluación de las distintas funciones cognitivas.

En la Tabla 6, se describe la frecuencia de los test más utilizados para la posible detección de comorbilidad asociada al trastorno.

En cuanto a los test más utilizados en la detección de la depresión hay una clara homogeneidad a la hora de utilizar el test Beck Depression Scale. Para la evaluación de la ansiedad y trastornos conductuales existe mayor heterogeneidad.

Sobre los correlatos neurales estudiados, en la Tabla 7 puede verse qué tareas se han empleado, los hallazgos y si estos coinciden con los modelos de neurocircuito.

Discusión

El objetivo principal de esta revisión sistemática era efectuar un análisis de las medidas del TEPT en la literatura empírica. Utilizando una estrategia “bottom-up”, se ha hallado que estas medidas vienen proporcionadas principalmente por autoinformes y entrevistas clínicas, obviando en muchas investigaciones los aspectos de carácter neuropsicológico, conductual, emocional o simulador, que, aun no siendo relevantes para el diagnóstico del trastorno, podrían ayudar a detectar la comorbilidad asociada al trastorno, una posible simulación, o diversos problemas cognitivos asociados al TEPT. En la actualidad los investigadores han comenzado a dirigir su interés a la búsqueda de marcadores psicofisiológicos y neurobiológicos característicos de los pacientes con TEPT (Defrin, Schreiber, & Ginzburg, 2015).

En cuanto a los aspectos neuropsicológicos, la memoria ha sido la función cognitiva que más interés ha suscitado, por el importante papel que desempeña en el TEPT, puesto que los recuerdos recurrentes de las vivencias del trauma, ya sean reales o imaginarios, son un criterio diagnostico fundamental para el trastorno. El TEPT se considera un trastorno de la memoria emocional que implica alteraciones de la función cerebral relacionadas con el condicionamiento del miedo, con la extinción de los recuerdos asociados, con la recuperación involuntaria (flashbacks e intrusiones) y el miedo independiente del contexto (Chung, Tang, Shie, Tsai y Chou, 2014). Aunque hay estudios que no han encontrado déficits en esta área, la mayoría de ellos mantienen que las personas con TEPT realizan significativamente peor las tareas de memoria que los grupos control y estos hallazgos parecen ser consistentes tras controlar la influencia del déficit de atención (Wisdom et al., 2013). El TEPT se asocia tanto a alteraciones estructurales como funcionales en el hipocampo (Tempesta, Mazza, Iaria, De Gennaro y Ferrara 2012). Aunque estos hallazgos no se muestran consistentes en todos los estudios. La actividad disfuncional de la amígdala, hipocampo, CPFvm y CCAd apoyan la hipótesis de que la extinción del miedo está deteriorada en TEPT (Milad et al., 2009).

Resulta llamativo que ninguno de los test más utilizados aporte datos neuropsicológicos para apoyar la validez de sus mediciones. Un avance importante que ayudaría a la detección de la simulación sería considerar en mayor medida los datos neuropsicológicos al construir test para la detección del trastorno.

Por otra parte, se ha observado una alta comorbilidad, que puede incidir en la forma de presentación del trastorno dificultando el diagnóstico y pudiendo afectar al funcionamiento neuropsicológico normal, por lo que aún es más difícil valorar los resultados de las pruebas neuropsicológicas y objetivar déficits neuropsicológicos.

Se debería controlar esta comorbilidad adecuadamente incluyendo medidas para el trastorno depresivo y abuso de sustancias tóxicas, entre otras. La comorbilidad en el grupo patológico y la falta de un grupo de comparación expuesto al trauma pueden falsear o modular los resultados (Cisler et al., 2015).

En lo que respecta a la evaluación de la simulación, sigue siendo un desafío. Aunque hemos corroborado que existen herramientas para su detección, se siguen utilizando autoinformes y entrevistas clínicas estructuradas, que, aunque necesarios para ayudar a los profesionales de la salud a la detección del trastorno, deberían complementarse con información colateral para descartar los posibles falsos positivos. Hasta que la simulación no se elimine, habrá riesgo de subestimar el valor del TEPT, los tratamientos, las investigaciones, las políticas de salud que puedan ser útiles para las personas que padezcan el trastorno (Taylor, Frueth y Asmundson, 2007).

El TEPT es una realidad social, que afecta tanto a adultos como a niños. En las muestras infantiles también se ha encontrado que existen déficits cognitivos de atención y memoria (Bernate-Navarro, Baquero-Vargas y Soto-Pérez, 2009). Aunque se da una diferencia fundamental entre la población infantil y la adulta: la confabulación, se entiende como agregar información al contenido, sin que se haya presentado, se interpreta como una compensación para llenar vacíos de memoria. Esto implica un fallo en el proceso mnemónico sumado a la interferencia proactiva (Bernate-Navarro, Baquero- Vargas y Soto-Pérez, 2009). En la población adulta encontramos otro término adicional, la simulación, que no se entiende como un fallo cognitivo, sino como una producción intencional de síntomas psicológicos o físicos falsos (Ali et al., 2015).

Todos estos hallazgos cobran especial relevancia para la elaboración de planes de actuación tanto para la población infantil como para la adulta. En ambos protocolos se deberían incluir aspectos en común, como los autoinformes y entrevistas clínicas, pruebas conductuales y emocionales, pruebas de carácter neuropsicológico, incidiendo en la memoria y en la atención, aunque obviando la simulación en la población infantil. De esta manera la rehabilitación y el tratamiento posteriores se podrían ampliar a niveles que previamente no se han tomado en consideración, como las funciones neuropsicológicas.

REFERENCIAS

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