Rendimiento neuropsicológico de niños y niñas con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)

Neuropsychological performance of children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

Desempenho neuropsicológico de crianças com Perturbação de Hiperatividade com Défice de Atenção (PHDA)

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El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno de inicio en la infancia que se ha definido como un patrón persistente de conductas de inatención, hiperactividad e impulsividad que deben estar presentes durante un periodo suficiente y que generalmente aparecen antes de los 12 años de edad. Hablamos de trastorno cuando estas conductas tienen una frecuencia e intensidad mayor de lo esperado para el momento evolutivo de la persona e interfieren de forma significativa en su rendimiento (American Psychiatric Association, 2013). A nivel mundial, la prevalencia del TDAH se ha situado alrededor del 5% en niños (Polanczyk, Lima, Horta, Biederman & Rohde, 2007; Polanczyk, Willcutt, Salum, Kieling & Rohde, 2014) y del 2,5% de los adultos (American Psychiatric Association, 2013). Sin embargo, estas cifras presentan una elevada variabilidad debida a diferencias en la metodología utilizada, en función de los criterios diagnósticos empleados, los rangos de edad evaluados, las fuentes de información consultadas o el origen de las muestras (Cardo et al, 2011; Faraone, Sergeant, Gillberg & Biederman, 2003; Polanczyk et al., 2014).

La prevalencia de TDAH en España ha sido estudiada por varios autores y se encuentra entre un 2-14.4% dependiendo de la edad (Campeño-Martínez, Santiago- Ramajo, Navarro-Asencio, Vergara-Moragues & Santiuste, 2017; Grupo de especial interés en el TDAH, 2010; Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en niños y adolescentes, 2010). En 2007 un estudio estimó una tasa de prevalencia de TDAH en escolares de 6 a 11 años de la isla de Mallorca en aproximadamente un 4,6% (Cardo, Servera & Llobera, 2007). En 2009 otro estudio estimó una tasa global de prevalencia del 6,66%, que en el sexo masculino era del 8,97% y en el sexo femenino 4,17% (Rodríguez-Molinero et al., 2009). En 2012 otro trabajo situó la tasa de prevalencia alrededor del 6% (Fernández & Gonzalvo, 2012) y, por último, los resultados de un metaanálisis realizado en 2012, muestran una prevalencia agrupada de TDAH del 6,8% en niños y adolescentes (Catalá-López et al., 2012). Estos valores serían generalmente consistentes con los encontrados en la Unión Europea (Polanczyk et al., 2007; Wittchen et al., 2011). Actualmente se considera el TDAH como un importante problema de salud pública (Hinshaw & Ellison, 2015).

La etiopatogenia del TDAH se fundamenta en una combinación de factores genéticos y ambientales. La literatura científica actual ha señalado la presencia de factores relacionados con las bases neurobiológicas, señalando que el TDAH es un trastorno con elevada heredabilidad, situada alrededor del 70-80% (Faraone et al., 2015).

Así mismo, se han identificado varios genes que se han asociado con el diagnóstico (Faraone et al., 2005; Faraone et al., 2015; Smalley et al., 2002; Sun, Yuan, Shen, Xiong & Wu, 2014; Wu, Yang & Wang, 2014) y se han encontrado alteraciones estructurales y de funcionamiento de la corteza prefrontal (CPF) y sus conexiones con el estriado y cerebelo, en los que jugaría un papel importante la desregulación de los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico, que sirven como blanco de los tratamientos farmacológicos (López, Rodillo & Kleinsteuber, 2008). También se han observado alteraciones en áreas del circuito de procesamiento de la recompensa, como el estriado ventral y la amígdala (Ramos- Quiroga et al., 2013).

Para comprender la neuropsicología del TDAH es necesario conocer conceptos tales como funciones ejecutivas (capacidades que permiten llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y socialmente aceptada) y memoria operativa (actualización y mantenimiento de la información durante un periodo corto de tiempo) así como los modelos neuropsicológicos que los fundamentan. Entre estos modelos podemos encontrar la hipótesis de la memoria operativa (Baddeley & Hitch, 1974), la teoría de la memoria de trabajo o de representación (Goldman-Rakic, 1995), el sistema atencional supervisor (Norman & Shallice, 1986), el modelo clínico de la atención (Sohlberg & Mateer, 2001), la teoría de las redes atencionales (Posner & Petersen, 1990), la teoría del córtex prefrontal (Fuster, 1989), el modelo de los componentes ejecutivos (Miyake et al., 2000) o la teoría del marcador somático (Damasio, 1994).

Los estudios neuropsicológicos de personas con diagnóstico de TDAH demuestran que éstos presentan déficits en tareas que involucran el control ejecutivo, especialmente en aquellas tareas de inhibición de respuestas y memoria de trabajo (Gonçalves et al., 2013). Un estudio experimental concluyó que los sujetos con TDAH presentan dificultades en atención, toma de decisiones, alternancia, planificación y autorregulación del comportamiento, entre otras (Glozman & Shevchenko, 2014). Los déficits ejecutivos se enfocan principalmente en los subtipos hiperactivo-impulsivo y combinado, presentando el subtipo inatento dificultades en flexibilidad cognitiva, memoria de trabajo y planificación (García et al., 2014). Gonçalves y colaboradores llevaron a cabo un estudio con el objetivo de identificar posibles diferencias en el rendimiento entre niños con TDAH y niños sanos, concluyendo que los niños con TDAH presentan resultados inferiores en todas las medidas neuropsicológicas, pero sobre todo en atención sostenida, memoria de trabajo, actualización, iniciación e inhibición (Gonçalves et al., 2013).

La atención no es un proceso unitario, ni desde el punto de vista anatómico ni funcional, sino un conjunto de diferentes mecanismos que trabajan de forma coordinada. Su función es seleccionar del entorno aquellos estímulos que son relevantes y que sirven para llevar a cabo una acción y alcanzar unos objetivos. En este sentido, se han descrito modelos clínicos de la atención basados en la investigación experimental y en la observación clínica (Posner & Petersen, 1990; Sohlberg & Mateer, 2001). En concreto, el modelo clínico de la atención (Sohlberg & Mateer, 2001) elaborado a partir de la observación de los pacientes con daño cerebral en distintos niveles de recuperación, aporta un esquema útil para el trabajo en la clínica y nos permite estructurar de una manera jerárquica los diferentes subprocesos atencionales: arousal (estar despierto y mantener la alerta), atención focalizada (enfocar la atención a un estímulo), atención sostenida (mantener una respuesta de forma consistente), atención selectiva (seleccionar la información relevante), atención alternante (cambiar el foco de atención de forma sucesiva) y atención dividida (atender a dos estímulos al mismo tiempo). Complementando al modelo anterior, la estructura factorial de la atención (Ríos, Periáñez & Muñoz, 2004), nos proporciona un esquema práctico basado en tres factores cognitivos (interferencia, inhibición y memoria operativa) y un factor relacionado (velocidad de procesamiento).

La velocidad de procesamiento es considerada una propiedad básica del sistema atencional y se define como la “cantidad de información que puede ser procesada por unidad de tiempo” o, incluso, “la velocidad a la que pueden realizarse una serie de operaciones cognitivas”, pero también podría considerarse “como el tiempo que transcurre desde la aparición del estímulo hasta la ejecución de una respuesta” (Ríos et al., 2004).

Con respecto a las funciones ejecutivas, uno de los modelos factoriales que goza de mayor reconocimiento identifica tres componentes independientes pero relacionados: actualización, inhibición y cambio (Miyake et al., 2000). El uso de técnicas estadísticas de análisis factorial y ecuaciones estructurales, ha permitido delimitar la existencia de tres componentes ejecutivos claramente separables, aunque no totalmente independientes, que contribuyen de manera diferencial al rendimiento en distintas tareas ejecutivas: Actualización (monitorización, actualización y manipulación de información “on line” en la memoria operativa), Inhibición de respuestas (capacidad para inhibir respuestas predominantes, automáticas o impulsivas) y cambio (capacidad de alternar entre esquemas mentales o tareas). Este modelo factorial es considerado un marco de referencia de múltiples trabajos, tanto en población adulta como infantil (Tirapu- Ustárroz, Andrés & Herreras, 2018).

Todos estos modelos teóricos nos aportan una base teórica para comprender mejor el funcionamiento cognitivo-ejecutivo de los sujetos con TDAH y proporcionan al clínico un esquema que facilita la integración de los resultados cuantitativos y cualitativos obtenidos durante el proceso de evaluación, en un marco comprensivo y coherente con el funcionamiento neurocognitivo (Mahone & Denckla, 2017; Tenorio, 2018; Tirapu- Ustárroz et al., 2018; Vázquez-Justo, Piñón- Blanco & Fernandes, 2017).

En este sentido, la utilización de estrategias metacognitivas (conocimiento sobre los propios procesos cognitivo- ejecutivos), está siendo utilizada como un método de tratamiento complementario al tratamiento multicomponente en niños y niñas con diagnóstico de TDAH (Campeño et al., 2017; Cortese et al, 2015; Manzanare & Blanco, 2010).

El trabajo que describimos a continuación persigue estudiar el rendimiento cognitivo- ejecutivo de una muestra clínica de sujetos diagnosticados de trastorno por déficit de atención e hiperactividad, comparándolo con un grupo normativo. Nuestra hipótesis de trabajo es que los pacientes con diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad presentarán alteraciones en los subprocesos atencionales y/o en el funcionamiento ejecutivo, así como un peor desempeño global que el grupo control en las pruebas neuropsicológicas realizadas. Identificar estas alteraciones puede contribuir a conocer las dificultades en los procesos cognitivos y ejecutivos de los sujetos, definir mejor las necesidades individuales de intervención terapéutica y orientar de manera más eficiente los objetivos de rehabilitación neurocognitiva.

Para realizar este trabajo, la interpretación de los resultados que presentamos ha sido realizada en base a un análisis de procesos: velocidad de procesamiento, subprocesos atencionales y componentes ejecutivos. Para ello se ha tenido en cuenta la estructura factorial de la atención (Ríos, Periáñez & Muñoz, 2004), el modelo clínico de la atención (Sohlberg & Mateer, 2001) y el modelo factorial de los componentes ejecutivos (Miyake et al., 2000).

El grupo clínico estaba formado por 24 sujetos (M=10.96; DT =2.42), 17 niños (70.8%) y 7 niñas (29.2%). Un 62,00% de los mismos cursaba educación primaria y un 38,00% educación secundaria. Un 41,7% tenía diagnóstico de TDAH con presentación clínica inatenta, un 37,50% con presentación clínica inatenta e hiperactivo-impulsivo combinado, un 16,70% sin especificar y un 4,20% con presentación clínica hiperactivo/impulsivo. Un 12,50% recibía tratamiento farmacológico y un 20,8% presentaba trastornos de conducta (Ver Tabla 1).

El grupo control estaba compuesto por 23 sujetos (M=10.22; DT =1.59), 11 niños (47.8%) y 12 niñas (52.2%), un 73,90% cursaba educación primaria y un 26,10% educación secundaria, ninguno recibía tratamiento farmacológico y no presentaban trastornos de conducta (Ver Tabla 1).

Las puntuaciones medias del WISC-R del grupo clínico en los subtests de Dígitos (M = 9.58, DT = 2.35), Aritmética (M = 9.74, DT = 2.39) y Clave de números (M = 10.22, DT = 2.71) se corresponden con un rendimiento medio.

Las puntuaciones medias del WISC-R del grupo control en los subtests de Dígitos (M = 11.04, DT = 2.83) y Aritmética (M = 10.73, DT = 2.05) se corresponden con un rendimiento medio y en el subtest de Clave de números (M = 12.52, DT = 2.64) con un rendimiento medio-alto. La Figura 1 presenta las medias de ejecución de la muestra (47 sujetos) en los subtests del WISC-R.

Se encuentran diferencias estadísticamente significativas en el subtest de Clave de números del WISC-R entre el grupo control (M = 12.52, DT = 2.64) y el grupo clínico (M = 10.22, DT = 2.71) (U = 147, p < 0.01).

Las puntuaciones medias obtenidas en el Test de STROOP por el grupo clínico indican un rendimiento medio en lectura de palabras (M = 50.25, DT = 5.50), cercano a la media en palabra-color (M = 48, DT = 6.50) e interferencia (M = 49.83, DT = 5.39), y medio- bajo en colores (M = 44.33, DT = 6.81).

Las puntuaciones medias obtenidas en el Test de STROOP por el grupo control indican un rendimiento medio en lectura de palabras (M = 57.57, DT = 5.25), colores (M = 53.30, DT = 7.69) e interferencia (M = 55.39, DT = 8.38), y medio-alto en palabra-color (M = 60, DT = 10.54). La Figura 2 presenta las medias de ejecución de la muestra (47 sujetos) en los subtests del STROOP.

En el test de STROOP existen diferencias estadísticamente significativas en lectura de palabras entre el grupo control (M = 57.57, DT = 5.25) y el grupo clínico (M = 50.25, DT = 5.50), (U = 96, p < 0.001), en el nombramiento de colores entre el grupo control (M = 53.30, DT = 7.69) y el grupo clínico (M = 44.33, DT = 6.81), (U = 115, p < 0.001), en palabra-color entre el grupo control (M = 60, DT = 10.54) y el grupo clínico (M = 48, DT = 6.50), (U = 88, p < 0.001) y en el subtest de interferencia entre el grupo control (M = 55.39, DT = 8.38) y el grupo clínico (M = 49.83, DT = 5.39), (U = 160, p < 0.05).

Las puntuaciones medias obtenidas en el Test D2 por el grupo clínico indican un rendimiento medio en tiempo de reacción (M = 58.50, DT = 31.54) y aciertos (M = 55.42, DT = 30.10), cercano a la media en el índice de concentración (M = 48.63, DT = 29.61) y en omisiones (M = 45.13, DT = 30.22) e inferior a la media en comisiones (M = 18.21, DT = 13.36).

Las puntuaciones medias obtenidas en el Test D2 por el grupo control indican un rendimiento superior a la media en el número de aciertos (M = 90.57, DT = 13.59), tiempo de reacción (M = 88.22, DT = 17.65) y en el índice de concentración (M = 85.57, DT = 17.47), cercano a la media en omisiones (M = 44.43, DT = 26.18) e inferior a la media en comisiones (M = 18.83, DT = 13.82). La Figura 3 presenta las medias de ejecución de la muestra (47 sujetos) en los subtests del D2.

En el test D2, existen diferencias estadísticamente significativas en tiempo de reacción entre el grupo control (M = 88.22, DT = 17.65) y el grupo clínico (M = 58.57, DT = 31.54) (U = 96, p < .001), en el número de aciertos entre el grupo control (M = 90.57, DT = 13.59) y el grupo clínico (M = 55.42, DT = 30.10) (U = 75, p < .001) y en el índice de concentración entre el grupo control (M = 85.57, DT = 17.47) y el grupo clínico (M = 48.63, DT = 29.61) (U = 75, p < 0.001)

A modo de resumen, la Tabla 3 recoge las puntuaciones medias y desviaciones típicas obtenidas en todas las pruebas de la batería neuropsicológica administrada, así como las diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones del grupo clínico y el grupo control.

El objetivo del presente trabajo fue estudiar el rendimiento cognitivo-ejecutivo de una muestra clínica de niños y niñas diagnosticados de trastorno por déficit de atención e hiperactividad, comparándolo con un grupo normativo.

Nuestra hipótesis de trabajo fue que los sujetos con diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad presentarían alteraciones en los subprocesos atencionales y/o en el funcionamiento ejecutivo, así como un peor desempeño global que el grupo control. Los datos obtenidos no son concordantes con nuestra hipótesis inicial en la que proponíamos que los sujetos con TDAH presentarían alteraciones en los subprocesos atencionales y/o en el funcionamiento ejecutivo, aunque sí encuentran ligeras dificultades en atención selectiva e inhibición conductual en el grupo clínico. Sin embargo, los datos sí son concordantes con la hipótesis de que existen diferencias entre los sujetos con TDAH y un grupo normativo, encontrándose un peor desempeño global en el grupo con TDAH en comparación con el grupo normativo (Ver Tabla 3).

Estudios previos han sugerido que los pacientes con TDAH no presentan dificultades en tareas de velocidad de procesamiento (Bustillo & Servera, 2015). En nuestro trabajo también encontramos un rendimiento medio en velocidad de procesamiento lector (STROOP-Pal) y psicomotor (Claves WISC-R). Sin embargo, aunque los resultados obtenidos por ambos grupos están en la media, sí existen diferencias estadísticamente significativas en el rendimiento en velocidad de procesamiento psicomotor y lector. Esto es, dentro del rango medio, las puntuaciones del grupo clínico son menores que las del grupo control (Ver Tabla 3).

Teniendo en cuenta el modelo clínico de la atención de Sohlberg & Mateer (2001), que divide la atención en diferentes subprocesos, nuestros resultados muestran que el grupo clínico presenta un rendimiento medio tanto en atención focalizada como en atención sostenida (Dígitos WISC-R) y ligeras dificultades en atención selectiva (STROOP- Col) (Ver Tabla 3). Estas dificultades en atención selectiva se aprecian en el día a día, a la hora de distinguir la información relevante que deben atender y la irrelevante que deben ignorar. Hay estudios que coinciden al señalar que los pacientes con TDAH presentan déficits en el subproceso de atención selectiva (Arango, Mejía, Silgado & Ochoa, 2008; Soprano, 2003).

Estrechamente relacionada con la valoración del rendimiento atencional, encontramos la capacidad de concentración, que se define como el equilibrio entre la velocidad de procesamiento y la precisión en la actuación del sujeto, y nos aporta información sobre la estabilidad, la consistencia, la fatiga y la eficacia atencional. Nuestros datos indican que el grupo clínico obtiene un rendimiento cercano a la media en el índice de concentración (D2) mientras que en el grupo control este es superior a la media, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (Ver Figura 3).Esto iría en la línea de los estudios que nos dicen que, en los niños y niñas con TDAH, las conductas de aprendizaje son menos efectivas que en aquellos con un desarrollo típico (Colomer, Berenguer, Roselló, Baixauli & Miranda, 2017; Roselló-Miranda, Berenguer-Forner & Miranda-Casas, 2018).

En cuanto al funcionamiento ejecutivo, estudios previos han sugerido que los pacientes con TDAH presentan alteraciones en diferentes componentes de las funciones ejecutivas (Barkley, 1998; Espina & Ortego, 2006; García et al., 2014; Willcutt, Sonuga- Barke, Nigg & Sergeant, 2008).

En nuestro trabajo hemos valorado los componentes ejecutivos de inhibición y actualización, por ser los más referenciados en la literatura revisada de la población con TDAH (Barkley, 1998; Ramos-Galarza & Pérez-Salas, 2017; Roca, Presentación, Miranda, Mulas & Ortiz, 2014; Skogli, Egeland, Norman, Tore & Øie, 2014). Encontramos que el perfil ejecutivo de la muestra clínica estudiada se caracteriza por un funcionamiento normal en el componente de actualización, sin embargo, sí se detectan déficits en el componente ejecutivo de inhibición.

En cuanto al componente ejecutivo de actualización, se obtuvieron puntuaciones normales en las pruebas de manipulación y actualización de la información en la memoria de trabajo (Aritmética WISC-R) (Ver Figura 1). Estos datos serían diferentes a los hallados en investigaciones previas, en donde se encuentra que los sujetos con TDAH presentan dificultades en las pruebas de memoria operativa (Sierra & Ocampo, 2013; Kofler et al., 2017; Romero, Maestú, González, Romo & Andrade, 2006; Zambrano-Sánchez, Martínez-Cortés, Del Rió-Carlos, Martínez-Wbaldo & Poblano, 2010). Teniendo en cuenta que la mayoría de estudios hacen referencia a déficits en el componente ejecutivo de actualización, consideramos necesario completar la evaluación del componente de actualización, ampliando la valoración con otras pruebas que requieran la manipulación y el refresco continuo de información en la memoria de trabajo, incluyendo las tareas N-back (Braver et al., 2001) y las de secuenciación de números y letras de las escalas Wechsler (Verdejo & Bechara, 2010) e incluyendo pruebas de acceso y producción controlada de información (que exigen una monitorización continua del flujo de información y producción), como las de fluidez verbal y visual o las de generación aleatoria de números o letras (Baddeley, Emslie, Kolodny, & Duncan, 1998; Lezak, 2004).

Finalmente, en relación con el componente ejecutivo de inhibición, en nuestro trabajo diferenciamos entre inhibición cognitiva (STROOP-PC) e inhibición conductual (Comisiones D2).

Por un lado, encontramos que en el subtest que valora inhibición cognitiva (STROOP-PC) los dos grupos obtienen puntuaciones normales. Sin embargo, mientras que el grupo clínico obtiene una puntuación media, el grupo control obtiene un rendimiento calificado como medio-alto (Ver Figura 2). Esto iría en la línea de lo encontrado en otros estudios (López- Villalobos et al., 2010) que reflejan que los sujetos con TDAH presentan menor capacidad para inhibir o controlar respuestas automáticas en la prueba STROOP-PC. Además, los niños con TDAH, aun en aquellos casos en que su desempeño puede ser considerado normal, presentan mayores dificultades que los no afectados por el trastorno para llevar a cabo la tarea del test de STROOP, que implica procesos de inhibición cognitiva (Rubiales, Bakker & Urquijo, 2010, Rubiales et al., 2013).

Por otro lado, respecto a la inhibición conductual (Comisiones D2) ambos grupos (clínico y control) presentan puntuaciones inferiores a la media (Ver Tabla 3), al igual que lo encontrado en otros trabajos (Lopes, do Nascimento, Cunha & de Lima, 2010; Rubiales et al., 2010). Sin embargo, si tenemos en cuenta el rendimiento global en la prueba medido a través del índice de concentración (D2) observamos que los participantes del grupo control son capaces de realizar las tareas a una elevada velocidad de procesamiento, obteniendo mayor número de aciertos y siendo mucho más eficientes (Ver Figura 3), resultados que irían en la línea de lo encontrado por otros autores (Colomer et al., 2017; Gonçalves et al., 2013; Lopes et al., 2010). Estos resultados nos transmiten la importancia de los mecanismos compensatorios intrasujeto (resistencia a la interferencia, autorregulación de la conducta), que pueden ser considerados predictores neurocognitivos de funcionamiento diario (Kofler et al., 2017). Por otra parte también es necesario tener en cuenta aquellos factores protectores y de riesgo de tipo biológico, individual, familiar y social del TDAH (Villanueva-Bonilla & Ríos-Gallardo, 2018) que deben ser estudiados en profundidad, tales como el nivel educativo de los padres, el ambiente familiar, el grado de apoyo social o el nivel socioeconómico (Choi, Shin, Cho & Park, 2017; Hair, Hanson, Wolfe & Pollak, 2015; Jacobsen, Mello Kochhann & Fonseca, 2017; Ramos, Taracena, Sánchez & Matute, 2011) entre otros, que hacen que determinadas personas sean más vulnerables que otras.

Por tanto, podemos concluir a modo de resumen que el principal hallazgo del estudio resulta ser que el desempeño de los sujetos con TDAH en comparación con un grupo normativo es inferior en aquellas pruebas neuropsicológicas que miden velocidad de procesamiento psicomotor y lector, atención selectiva, inhibición cognitiva, capacidad de concentración y resistencia a la interferencia. Estos resultados son consistentes con los observados en estudios previos (Bustillo & Servera, 2015; Gonçalves et al., 2013; Glozman & Shevchenko, 2014; San Miguel, Allen, Puente & Neblina, 2010; Soroa, Iraola, Balluerka & Soroa, 2009).

En relación con las implicaciones prácticas de nuestro estudio, nuestros resultados reflejan que los sujetos con TDAH presentan un patrón cognitivo-ejecutivo dentro de los baremos medios, que puede hacer que los profesionales (clínicos, académicos) en ocasiones pasen por alto o subvaloren el funcionamiento de estos pacientes. Por este motivo, es de gran importancia realizar una adecuada entrevista clínica (revisión de informes médicos y pruebas, del historial escolar, información del ambiente familiar, criterios diagnósticos) y una valoración neuropsicológica basada en el análisis de procesos a partir de modelos teóricos de referencia, que nos permita definir el funcionamiento cognitivo-ejecutivo de nuestros pacientes, correlacionándolo con su funcionamiento diario. Así, de este modo, se podrá establecer la línea de intervención más adecuada para cada uno de los pacientes que les permita desarrollar los mecanismos de control ejecutivo necesarios para optimizar su funcionamiento cognitivo y que además se van a ver reflejados en funcionamiento diario. Esto tiene más sentido, si tenemos en cuenta que una de las características definitorias del TDAH es su elevada heterogeneidad,

expresada como variabilidad en el comportamiento y en las características de los sujetos. Dicha heterogeneidad hace necesario un abordaje individualizado, con el objeto de adaptar las propuestas de tratamiento a las características cognitivo- ejecutivas de los pacientes y a sus necesidades reales. Y, además, justifica la necesidad de un plan individualizado en el ámbito escolar, por parte de los profesores y/o orientadores, que se adapte a las necesidades reales de los pacientes.

Como cualquier investigación, este estudio no está libre de limitaciones. Una de ellas está relacionada con el tamaño de la muestra que resulta limitado. Además, la muestra no fue aleatoriamente seleccionada de distintas clínicas, colegios y regiones geográficas, lo que resultó en una muestra demográficamente limitada. Creemos necesario realizar estudios de mayor envergadura, ampliando el tamaño y representación de la muestra, que mejore la generalización de los hallazgos. Respecto a la evaluación neuropsicológica, futuras investigaciones deberán llevar a cabo una medición más pormenorizada del componente ejecutivo de actualización que incluya tanto pruebas de manipulación de la información como las utilizadas en este trabajo, como otras que exigen una monitorización continua del flujo de información y producción (p.ej., tareas N-back y tareas de fluidez verbal y visual). También sería relevante incluir otras medidas de las funciones cognitivas y ejecutivas con mayor validez ecológica, como escalas de observación por parte de la familia como de la escuela. Por último, cabe señalar que desconocemos los efectos que ejercen sobre las funciones cognitivo-ejecutivas el tratamiento farmacológico para el TDAH que toman algunos de los pacientes evaluados del grupo clínico.

Teniendo en cuenta que el TDAH tiene un índice de heredabilidad situada alrededor del 70-80% (Faraone et al., 2015) y un componente poligenético, sería importante tratar de desarrollar programas neuropsicológicos que sean capaces de emparejar los datos de variabilidad genética con los datos de variabilidad proteomica. Dentro de los estudios genéticos hechos con niños con TDAH se postula que los genes más importantes involucrados en este síndrome son el gen del transportador de serotononina (5HTT), el gen transportador de dopamina (DAT1), el gen del receptor de dopamina D4 (DRD4), el gen del receptor D5 (DRD5), el gen del receptor de serotonina 1B (HTR1B) y el gen SNAP25 (Gizer, Ficks & Waldman, 2009), estos estudios nos dicen que la genética del TDAH está muy emparentada con la genética de los trastornos psiquiátricos.

Una de las grandes herramientas moleculares del futuro para la aplicación clínica es conseguir encontrar moléculas o señales en muestras periféricas, como puede ser la sangre, los linfocitos de la sangre u otro tipo de muestras que nos puedan predecir que está sucediendo en ese momento en el sistema nervioso central. Para ello, existe una herramienta molecular, en la que nuestro grupo lleva trabajando desde hace un década, que es estudiar los cambios que ocurren en la membrana de los linfocitos de las proteínas SERT, DAT, DRD4, DRD5 y HTR1B, porque sabemos que estudiando como se modulan y funcionan en la membrana del linfocito somos capaces de predecir que antidepresivo necesita un paciente con depresión mayor (Rivera- Baltanás et al., 2015; Romay-Tallon et al., 2017; Romay-Tallon et al., 2018). Teniendo en cuenta que estos cambios los encontramos en patologías tan diversas como la depresión mayor, la esquizofrenia o el trastorno bipolar, nosotros sugerimos, que el estudio molecular de estas proteínas acompañadas de buenos estudios clínicos neuropsicológicos podrían aplicarse para el TDAH.

Otro de los aspectos futuros que tiene este campo, es como acoplar la neuropsicología con las pruebas genómicas y proteómicas. Conocemos mediante los estudios de GWAS que dos genes relacionados con la proliferación neuronal y desarrollo sináptico como es el caso de SNAP25 y BAIAP2 (brain- specific angiogenesis inhibitor 1-associated protein 2) están involucrados en el desarrollo del TDAH. Uno de los aspectos más interesantes para el futuro es buscar cambios en proteínas de este tipo, involucradas en la proliferación neuronal, supervivencia, maduración, morfogénesis de las espinas dendríticas, guía del cono axonal, desarrollo sináptico, de forma que puedan diferenciar los aspectos clínicos del TDAH de las hiperactividades no patológicas, buscar cuando se producen esos cambios, para poder buscar biomarcadores tempranos que predigan el cambio y poder intervenir, tanto con terapias neuropsicológicas, como farmacológicas.

A modo de reflexión final, queremos resaltar la importancia del proceso de valoración neuropsicológica, tanto en la evaluación como en la rehabilitación de los niños y niñas con TDAH. Un proceso que genera conciencia del déficit en el paciente y ayuda al profesional a definir las capacidades cognitivo-ejecutivas de cada usuario, permitiendo establecer una línea base a partir de datos concretos y estandarizados, aportando información sobre los mecanismos compensatorios de carácter ejecutivo que disponen los sujetos a la hora de enfrentarse al proceso de aprendizaje. Toda esta información puede, por una parte, facilitar al clínico el diagnóstico diferencial y la individualización del tratamiento y, por otra parte, le permite al sujeto conocer sus límites y potencialidades, así como los mecanismos compensatorios de carácter ejecutivo que regulan su comportamiento y su proceso de aprendizaje. De este modo, los sujetos podrán elaborar estrategias metacognitivas de orden superior, que mejoren su capacidad de aprendizaje y de autorregulación de la conducta.