NEUROFEEDBACK VS. METILFENIDATO PARA EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Neurofeedback vs. Methylphenidate for the treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in children and adolescents

Neurofeedback vs. Metilfenidato para o tratamento do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade em crianças e adolescentes

Mª Isabel Abenia Abeniaa.

Universidad de Zaragoza, España

Adriana Jiménez-Muro Francob.

Universidad de Zaragoza, España

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El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del desarrollo neurológico con mayor diagnóstico en la infancia y que suele continuar a lo largo de la edad adulta. Según APA (2014), se caracteriza por un “patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo” del área personal, social y académico-laboral. En función de los síntomas puede catalogarse como combinado, inatento o hiperactivo-impulsivo.

Su prevalencia es de aproximadamente un 3,4% en edad escolar, con un diagnóstico casi tres veces mayor en niños que en niñas. Aunque esta diferencia no se observa en población adulta (Tamm, 2017). Además, se trata de un trastorno con elevada comorbilidad con trastornos de ansiedad, del comportamiento y del aprendizaje (Gillberg et al., 2004).

Desde la década de 1960 la medicación estimulante, como el metilfenidato (MFD), ha sido el tratamiento de primera elección para el TDAH (NICE, 2018). El MFD mejora, a corto plazo, los síntomas conductuales y neurocognitivos como la reducción de la hiperactividad o impulsividad, mejora de la atención y regulación del afecto. Al mismo tiempo, muestra bajo riesgo de farmacodependencia lo que favorece su administración en la etapa infantil, en la que el organismo y el cerebro del niño están en pleno desarrollo (Zimmer y Fourneret, 2018).

Es efectivo en el 70-80% de los niños, pero el 20-25% no responden al fármaco o abandonan debido a efectos secundarios. Según Tamm (2017) los efectos más comunes son el incremento de irritabilidad, insomnio, disminución del apetito y dolor de cabeza o estomacal.

Las limitaciones de la medicación estimulante, como la tasa de abandono, efectos secundarios y escasa eficacia a largo plazo, ponen en entredicho su uso como único tratamiento para el TDAH (Van de Loo-Neus, Rommelse y Buitelaar, 2011). Según Zimmer y Fourneret (2018), se ha de combinar con una intervención psicológica integral que responda a las necesidades tanto del niño como de sus cuidadores principales.

A lo largo de los años se ha realizado un tratamiento multicomponente combinando la medicación estimulante con intervenciones cognitivo-conductuales y programas de habilidades sociales, una alternativa efectiva pero insuficiente (Tamm, 2017). De modo que los profesionales encargados del tratamiento del TDAH solicitan el desarrollo de tratamientos que demuestren resultados más eficaces y prolongados. Una de las alternativas encontradas es el entrenamiento de Neurofeedback (NFB), que también mejora los síntomas conductuales y neurocognitivos del trastorno (Geladé et al., 2018).

El NFB es una técnica no invasiva, basada en los principios del condicionamiento operante, que promueve la autorregulación de la actividad cerebral a través de un interfaz cerebro-computadora (Tamm, 2017). Este entrenamiento utiliza la actividad cerebral (alfa, theta, delta, beta y gamma) registrada por el electroencefalograma (EEG) para reeducar al cerebro. De forma que la actividad cerebral se transforma en señales visuales, auditivas o táctiles (Ros et al., 2016) con el fin de reforzar o inhibir la frecuencia del EEG (Friel, 2007). El número de sesiones de NFB varía en función de cada caso, siendo aconsejable una media de entre 20 y 50 sesiones para consolidar el aprendizaje a largo plazo (Tamm, 2017).

Según Lofthouse, Arnold, Hersch, Hurt y DeBeus (2012) existen diversos protocolos de NFB para TDAH. El protocolo estándar conocido como “ratio theta/beta” consiste en inhibir la actividad de ondas lentas (theta 4-8 Hz) y reforzar la actividad de ondas rápidas (beta 13-21 Hz). Su justificación empírica asienta que los niños con TDAH tienden a mostrar mayor actividad theta (vigilancia deficiente) y menor actividad beta (atención reducida).

El efecto de NFB sobre la actividad cerebral puede medirse con el Potencial Relacionado con el Evento (PRE) que consiste en registrar los cambios de voltaje producidos en la actividad neuronal al procesar el estímulo presentado en una tarea. El componente P3 es una onda positiva con una amplitud máxima de 300 milisegundos, y N2 es una onda negativa con una amplitud máxima de 200 milisegundos (Terol, Álvarez, Melgar y Manzanero, 2014). La amplitud de P3 y N2, asociada al proceso de inhibición de respuesta, se reduce en niños con TDAH (Johnstone, Barry y Clarke, 2013).

Diversos estudios muestran resultados eficaces para el tratamiento de TDAH con NFB y MFD como el de Rossiter y La Vaque (1995) que es pionero en comparar ambos tratamientos. Este inicio resultó prometedor, aunque con ciertas limitaciones a tener en cuenta en el desarrollo de esta línea, como fueron la ausencia de aleatorización o de seguimiento.

El número de ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan el tratamiento de MFD y NFB es reducido. El primer ECA que analizó los efectos de ambos tratamientos, de forma individual y combinada, es el de Duric, Assmus, Gundersen y Elgen (2012). Sus resultados apoyan el uso de NFB como alternativa al MFD, pese al seguimiento a corto plazo.

En definitiva, en esta revisión sistemática se compara el uso de NFB y MFD para el tratamiento del TDAH en población infantil y adolescente con el objetivo de comprobar si NFB es una intervención eficaz y suficiente para la mejora sintomatológica del TDAH.

El procedimiento llevado a cabo para la búsqueda, análisis y selección de los estudios a incluir en esta revisión se presenta en la “Figura 1”.

Figura 1
Diagrama de flujo

Análisis de los estudios

En la segunda fase, identificación y cribado, se procedió a la lectura del título y resumen de cada documento para descartar los que no cumpliesen con los criterios de inclusión y exclusión (Tabla 1). Este proceso redujo a 15 el número de artículos a incluir.

Tabla 1
Criterios de selección de los estudios

TDAH – Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad; DSM – Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales; TR – Texto Revisado; CIE – Clasificación Internacional de Enfermedades; N – Tamaño total de la muestra; ECA – Estudio controlado aleatorizado; GE – Grupo Experimental; MFD – Metilfenidato; NFB – Neurofeedback

El procedimiento de cribado y análisis sistemático facilitó la exclusión de aquellos documentos que no eran idóneos para esta revisión. Finalmente, se incluyó un total de 12 estudios que se detallan en la “Tabla2”.

Tabla 2
Características principales de los estudios

N – tamaño total de la muestra; DSM – Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales; TR – Texto Revisado; FSIQ – Full Scale Intelligence Quotient; K – Korean; WISC –Wechsler Intelligence Scale for Children; ARS – ADHD Rating Scale for parents; CRS – Conners Behavior Rating Scale; ADS – ADHD Diagnostic System; EEG – electroencefalograma; NFB – Neurofeedback; SMR – Ritmo Sensoriomotor; min. – minutos; MFD – Metilfenidato; GE – Grupo Experimental; GC – Grupo Control; T0 – pre-intervención; T1 – post-intervención; TE – Tamaño de Efecto; HD – Hemisferio Derecho; HI – Hemisferio Izquierdo; SNAP – Swanson, Nolan and Pelham Questionnaire; TDAH – Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad; RS - Rating Scale; CBCL – Child Behavior Checklist; K-BIT – Test Breve de Inteligencia de Kaufman; TBR – Ratio Theta/Beta; IVA/CPT – Integrated Visual and Auditory/Continuous Performance Test; mg. – miligramo; TC – Terapia de Conducta; TCC – Terapia Cognitivo Conductual; T2 – seguimiento; DBDRS – Disruptive Behavior Disorders Rating Scale; WISC – Wechsler Intelligence Scale for Children; SDQ – Strengths and Difficulties Questionnaire; SWAN – Strengths and Weaknesses of ADHD symptoms and Normal Behavior Scale; MRT – Mean Reaction Time; CV – Coeficiente de Variación; SST – Stop-signal task; SSRT – Stop-signal reaction time; VSWM – Visual Spatial Working Memory; SDSC – Sleep Disturbance Scale for Children; ET – Ensayos de Transferencia; AF – Actividad Física; FCmax – Frecuencia Cardíaca máxima; CIE – Clasificación Internacional de Enfermedades; SRQ – Self Reporting Questionnaire; PRE – Potencial Relacionado con el Evento; N2-P3 – Componentes del PRE; EO – Eyes Open; EC – Eyes Closed; EOG – Electrooculograma; CI – Coeficiente Intelectual; R – Revisada; DAWBA – Development and Well Being Assessment; BRIEF – Behavior Rating Inventory of Executive Function; QB-test – Quantitative Behavior test; Qeeg – quantitative electroencephalogram; VCPT – Visual Continuous Performance Test; ODD – Oppositional Defiant Disorder; AP – Academic Performance; WFIRS – Weiss Functional Impairment Rating Scale

Tabla 2
Características principales de los estudios (continuación 1)

N – tamaño total de la muestra; DSM – Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales; TR – Texto Revisado; FSIQ – Full Scale Intelligence Quotient; K – Korean; WISC –Wechsler Intelligence Scale for Children; ARS – ADHD Rating Scale for parents; CRS – Conners Behavior Rating Scale; ADS – ADHD Diagnostic System; EEG – electroencefalograma; NFB – Neurofeedback; SMR – Ritmo Sensoriomotor; min. – minutos; MFD – Metilfenidato; GE – Grupo Experimental; GC – Grupo Control; T0 – pre-intervención; T1 – post-intervención; TE – Tamaño de Efecto; HD – Hemisferio Derecho; HI – Hemisferio Izquierdo; SNAP – Swanson, Nolan and Pelham Questionnaire; TDAH – Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad; RS - Rating Scale; CBCL – Child Behavior Checklist; K-BIT – Test Breve de Inteligencia de Kaufman; TBR – Ratio Theta/Beta; IVA/CPT – Integrated Visual and Auditory/Continuous Performance Test; mg. – miligramo; TC – Terapia de Conducta; TCC – Terapia Cognitivo Conductual; T2 – seguimiento; DBDRS – Disruptive Behavior Disorders Rating Scale; WISC – Wechsler Intelligence Scale for Children; SDQ – Strengths and Difficulties Questionnaire; SWAN – Strengths and Weaknesses of ADHD symptoms and Normal Behavior Scale; MRT – Mean Reaction Time; CV – Coeficiente de Variación; SST – Stop-signal task; SSRT – Stop-signal reaction time; VSWM – Visual Spatial Working Memory; SDSC – Sleep Disturbance Scale for Children; ET – Ensayos de Transferencia; AF – Actividad Física; FCmax – Frecuencia Cardíaca máxima; CIE – Clasificación Internacional de Enfermedades; SRQ – Self Reporting Questionnaire; PRE – Potencial Relacionado con el Evento; N2-P3 – Componentes del PRE; EO – Eyes Open; EC – Eyes Closed; EOG – Electrooculograma; CI – Coeficiente Intelectual; R – Revisada; DAWBA – Development and Well Being Assessment; BRIEF – Behavior Rating Inventory of Executive Function; QB-test – Quantitative Behavior test; Qeeg – quantitative electroencephalogram; VCPT – Visual Continuous Performance Test; ODD – Oppositional Defiant Disorder; AP – Academic Performance; WFIRS – Weiss Functional Impairment Rating Scale

Tabla 2
Características principales de los estudios (continuación 2)

N – tamaño total de la muestra; DSM – Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales; TR – Texto Revisado; FSIQ – Full Scale Intelligence Quotient; K – Korean; WISC –Wechsler Intelligence Scale for Children; ARS – ADHD Rating Scale for parents; CRS – Conners Behavior Rating Scale; ADS – ADHD Diagnostic System; EEG – electroencefalograma; NFB – Neurofeedback; SMR – Ritmo Sensoriomotor; min. – minutos; MFD – Metilfenidato; GE – Grupo Experimental; GC – Grupo Control; T0 – pre-intervención; T1 – post-intervención; TE – Tamaño de Efecto; HD – Hemisferio Derecho; HI – Hemisferio Izquierdo; SNAP – Swanson, Nolan and Pelham Questionnaire; TDAH – Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad; RS - Rating Scale; CBCL – Child Behavior Checklist; K-BIT – Test Breve de Inteligencia de Kaufman; TBR – Ratio Theta/Beta; IVA/CPT – Integrated Visual and Auditory/Continuous Performance Test; mg. – miligramo; TC – Terapia de Conducta; TCC – Terapia Cognitivo Conductual; T2 – seguimiento; DBDRS – Disruptive Behavior Disorders Rating Scale; WISC – Wechsler Intelligence Scale for Children; SDQ – Strengths and Difficulties Questionnaire; SWAN – Strengths and Weaknesses of ADHD symptoms and Normal Behavior Scale; MRT – Mean Reaction Time; CV – Coeficiente de Variación; SST – Stop-signal task; SSRT – Stop-signal reaction time; VSWM – Visual Spatial Working Memory; SDSC – Sleep Disturbance Scale for Children; ET – Ensayos de Transferencia; AF – Actividad Física; FCmax – Frecuencia Cardíaca máxima; CIE – Clasificación Internacional de Enfermedades; SRQ – Self Reporting Questionnaire; PRE – Potencial Relacionado con el Evento; N2-P3 – Componentes del PRE; EO – Eyes Open; EC – Eyes Closed; EOG – Electrooculograma; CI – Coeficiente Intelectual; R – Revisada; DAWBA – Development and Well Being Assessment; BRIEF – Behavior Rating Inventory of Executive Function; QB-test – Quantitative Behavior test; Qeeg – quantitative electroencephalogram; VCPT – Visual Continuous Performance Test; ODD – Oppositional Defiant Disorder; AP – Academic Performance; WFIRS – Weiss Functional Impairment Rating Scale

Esta revisión está basada en una muestra total de 805 sujetos con una edad promedio de 9,8 años. De ellos, el 80% son niños y el 20% niñas, en correspondencia con los datos de prevalencia del TDAH.

En el estudio de Geladé et al. (2018), Geladé, Janssen, Bink, Maras y Oosterlaan (2016) y Geladé et al. (2017) se muestra comorbilidad con Trastornos del espectro autista, aprendizaje, ansiedad y estado de ánimo. Asimismo, Ogrim y Hestad (2013), Meisel, Servera, Garcia-Banda, Cardo y Moreno (2013) y Duric, Assmus y Elgen (2014) señalan comorbilidad con el Trastorno oposicionista desafiante, de conducta, ansiedad, depresión, problemas de aprendizaje, Síndrome de Tourette y Asperger.

En todos los estudios se utilizó el protocolo “ratio theta/beta”, aunque Lee y Jung (2017) incluyeron bandas adicionales como high beta (22-30 Hz) y ritmo sensoriomotor (SMR, 12-15Hz), con el objetivo de potenciar beta-SMR y disminuir theta-high beta.

Todos son ECA con al menos un grupo experimental (GE) de NFB y otro de MFD. Algunos incluyen un GE de Terapia de conducta (TC) (Moreno-García, Delgado-Pardo, de Rey, Meneres-Sancho y Servera-Barceló, 2015), un grupo control (GC) de actividad física (AF) (Geladé et al., 2018; Geladé et al., 2016; Geladé et al., 2017; Janssen et al., 2016; Janssen et al., 2016) o de MFD (Lee y Jung, 2017; Duric et al., 2014).

El estudio de Lee y Jung (2017) examinó el posible efecto aditivo del GE de NFB frente a MFD en la función ejecutiva. El tratamiento combinado de NFB y MFD mostró mayor tamaño de efecto (TE) que el grupo de MFD. Además, redujo la actividad de theta sin cambios significativos en el funcionamiento cognitivo.

Moreno-García et al. (2015) comprobaron la eficacia del tratamiento con MFD, NFB y TC. En el control conductual no percibieron diferencias según el tratamiento, aunque MFD fue más eficaz que NFB y TC en la variable de atención.

El estudio de Sudnawa et al. (2018) comparó la eficacia del tratamiento de NFB y MFD. Obtuvieron efectos significativos de NFB con un TE moderado, según informaron los padres. Aunque el TE de MFD fue mayor tanto para padres como maestros.

Geladé et al. (2018) compararon el efecto comportamental y neurocognitivo del GE de NFB y MFD frente al GC de AF. Según los padres, las mejoras obtenidas con MFD, en comparación con NFB, no fueron significativas en el seguimiento. Sólo los maestros informaron de mejoras significativas con NFB, frente a AF, en la medida de seguimiento.

El estudio de Duric, Assmus, Gundersen, Duric y Elgen (2017) comparó los efectos de NFB y MFD con el tratamiento combinado. Los efectos del tratamiento combinado en comparación con MFD no fueron significativos en la post-intervención, pero mejoraron en el seguimiento. El tratamiento de NFB fue equivalente a los efectos de MFD, siendo la combinación de ambos el tratamiento con mayor efecto en el seguimiento.

Geladé et al. (2016) y Geladé et al. (2017) compararon los efectos de NFB y MFD junto con el GC de AF. El grupo de MFD reportó mayores efectos en la sintomatología de TDAH en comparación que NFB y AF, ambos con efectos similares.

El estudio de Janssen et al. (2016) comparó los efectos de NFB con MFD y AF en los índices de inhibición de respuesta del PRE. El aumento de la amplitud de P3 se asoció a una mejor inhibición de la respuesta en el grupo de MFD, en comparación con NFB y AF.

Janssen et al. (2016) comprobaron si NFB generaba cambios en la función cognitiva, en comparación con MFD y AF. NFB mostró efectos en la condición de reposo y MFD en la condición de tarea, de forma que ambos grupos obtuvieron mejoras neurofisiológicas.

Ogrim y Hestad (2013), al comparar el tratamiento de NFB y MFD, obtuvieron cambios de potencia theta y beta relativamente estables con ambos tratamientos. Aunque, los resultados sólo fueron significativos para el grupo de MFD.

Meisel et al. (2013) examinaron la eficacia a largo plazo de MFD frente a NFB. Los resultados fueron mejores en falta de atención que en hiperactividad e impulsividad para todos los grupos, evaluadores y mediciones temporales. El deterioro funcional mejoró con ambos tratamientos y el rendimiento académico con NFB.

El estudio de Duric et al. (2014) comparó la eficacia de NFB, MFD y el tratamiento combinado. En la post-intervención los tres grupos tuvieron mejoras similares en los síntomas centrales de TDAH. Aunque, las mejoras fueron más significativas con NFB que con el tratamiento combinado.

La heterogeneidad de los diseños de estudio requiere la comparación de resultados en función de grupos de intervención y medidas temporales, puesto que todos los estudios no cuentan con un GC o una medida de seguimiento.

Por un lado, el uso de un GC es una medida recomendada para controlar las variables no relacionadas con el efecto del tratamiento, que influyen en los resultados. Una de estas variables puede ser la interacción entre paciente-terapeuta, que se acentúa en función de la duración del tratamiento (Arns, Heinrich y Strehl, 2014). Por otro lado, la medida de seguimiento permite comprobar si los resultados, obtenidos tras la intervención, se mantienen o varían a lo largo del tiempo. En esta revisión, los estudios que realizaron un seguimiento continuaron con la administración de MFD.

Los estudios que no tienen GC ni medida de seguimiento son el de Sudnawa et al. (2018) y Ogrim y Hestad (2013), que obtuvieron mejoras sintomáticas con mayor TE en el GE de MFD que NFB, tanto para padres como maestros. Aunque en el estudio de Sudnawa et al. (2018) los padres también informaron de efectos significativos con NFB. En relación a ello, en el estudio de Janssen et al. (2016), con GC y sin medida de seguimiento, los efectos conductuales del grupo de NFB sólo fueron informados por los padres.

Los resultados de Sudnawa et al. (2018) y Janssen et al. (2016) reflejan que los niños requieren mayores niveles de atención en el colegio que en casa. De que forma NFB no sería un tratamiento suficiente para las mejoras en el entorno escolar (Sonuga-Barke et al., 2013), siendo necesario un tratamiento combinado con el que obtener beneficios en ambas áreas.

En el estudio de Geladé et al. (2016), Geladé et al. (2017) y Janssen et al. (2016), con GC y sin medida de seguimiento, se obtuvieron mejores resultados con el grupo de MFD frente a NFB y AF. Al mismo tiempo, en el estudio de Moreno-García et al. (2015), sin GC y con seguimiento, se alcanzaron mejoras en atención con el grupo de MFD y TC frente a NFB. Por lo que estos resultados no apoyan el uso de NFB como tratamiento independiente para la mejora del funcionamiento neurocognitivo en niños con TDAH.

Lee y Jung (2017), con GC y sin seguimiento, y Duric et al. (2017), sin GC y con seguimiento, obtuvieron mejores resultados con el tratamiento combinado de NFB y MFD que con ambos grupos aislados. En cambio, para Duric et al. (2014), con GC y sin seguimiento, las mejoras en atención e hiperactividad fueron más significativas con el grupo de NFB que con el tratamiento combinado. De forma que estos resultados apoyan el uso de NFB como tratamiento para el TDAH, de forma individual o combinada. Aunque los resultados de Lee y Jung (2017) deben tratarse con prudencia, debido a que el número de sesiones de NFB no alcanza el mínimo aconsejado (Tamm, 2017).

Meisel et al. (2013) realizaron el primer ECA que compara el tratamiento de NFB y MFD según los informes de padres y maestros, sin GC y con dos medidas de seguimiento a los dos y seis meses. Sus resultados respaldan el uso de NFB para el tratamiento del TDAH, puesto que no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamientos. Ello no implica que NFB y MFD sean intervenciones equivalentes sino que NFB pueda tratarse como un tratamiento alternativo o complementario a MFD.

El único estudio que incluyó un GC y una medida de seguimiento, a los seis meses de finalizar la intervención, fue el de Geladé et al. (2018). Sus resultados de seguimiento indicaron que sólo el grupo de NFB, en comparación con el de AF, tuvo efectos significativos para los maestros. Sin embargo, estos resultados deben ser interpretados con cautela, ya que algunos niños habían cambiado de maestro en la medida de seguimiento.

Esta gran variabilidad de resultados se debe al carácter heterogéneo de los estudios, siendo una limitación a tener en cuenta en futuros ECA. Para ello, sería conveniente seguir unas directrices y metodología estandarizada donde todos los ECA utilicen, al menos, un GC y una medida de seguimiento.

Al mismo tiempo, autores como Geladé et al. (2017) cuestionan la efectividad del protocolo “ratio theta/beta” en el tratamiento del TDAH, limitando así los resultados de esta revisión. Respecto a ello, la investigación reciente sugiere el entrenamiento con potenciales corticales lentos (PCL), otro tipo de señal cerebral.

Finalmente, la muestra total de estudios es reducida, lo que limita la generalización de resultados donde se han encontrado efectos significativos para el tratamiento del TDAH, tanto con el grupo de NFB como de MFD.

En respuesta al objetivo principal de esta revisión, los estudios no respaldan el uso de NFB como una intervención eficaz y suficiente para el tratamiento del TDAH en población infantil y adolescente. De forma que el tratamiento farmacológico con MFD es necesario en un alto porcentaje de casos. No obstante, el tratamiento combinado de NFB y MFD resulta una alternativa innovadora y prometedora para el TDAH, tanto en el entorno escolar como en el hogar. Los estudios de Lee y Jung (2017), Duric et al. (2017) y Duric et al. (2014) aportan resultados significativos en relación a dicho tratamiento.

La investigación y análisis en este campo permite detectar las necesidades de este rango de población en el que el tratamiento farmacológico no mejora la sintomatología, genera problemas o es insuficiente. De forma que la evidencia acerca del tratamiento combinado de NFB y MFD para el TDAH en niños y adolescentes ha de ser probada en futuras investigaciones en las que se tengan en cuenta las limitaciones antes mencionadas. Asimismo, se propone indagar si el el tratamiento combinado permite la disminución de la dosis de medicación estimulante con el fin de crear un tratamiento menos invasivo tanto a corto como a largo plazo.

En conclusión, el foco de atención se dirige hacia el desarrollo de una intervención combinada que cubra los problemas que produce MFD y que se solape con los beneficios de NFB. Se trata de encontrar un punto óptimo entre ambos tratamientos que reporte beneficios a nivel clínico y social, de modo que la mejora sintomatológica del TDAH en el niño o adolescente incida en la mejora global de su calidad de vida.