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El 11 de marzo del 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS), declaró como pandemia a la emergencia sanitaria causada por un nuevo coronavirus descubierto a partir de un brote de neumonías atípicas en diciembre del 2019 en Wuhan, China. Este virus inicialmente llamado 2019-nCoV, fue renombrado como SARS-CoV-2 (del inglés Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus2) y la enfermedad causada por el mismo se denominó COVID-19 (Coronavirus disease 19) ^{1, 2}.

En la mayoría de los países de Latinoamérica los primeros casos fueron importados principalmente de Italia y España. En Bolivia, los 12 primeros casos de SARS-CoV-2 se confirmaron durante las dos primeras semanas de marzo del 2020 y las principales manifestaciones clínicas de estos pacientes fueron fiebre, tos, dolor de garganta y mialgias ³.

El SARS-CoV-2 afecta primordialmente el sistema respiratorio, pero afecta a casi todos los órganos y sistemas del individuo. De igual manera, aunque los síntomas respiratorios son los más notorios, no se deben subestimar las manifestaciones extrapulmonares.. Los estudios revelan que las manifestaciones oftalmológicas pueden estar presentes desde un 5% hasta un 32% de pacientes con Covid-19 ^{4? 7}.

Esta investigación tiene por objetivo revisar las manifestaciones oftalmológicas descritas hasta ahora en pacientes con diagnóstico de COVID-19 a fin de proporcionar tanto al oftalmólogo como al médico general pautas durante la evaluación y estudio de los mismos dado que nos encontramos frente a una enfermedad aún poco conocida.

Metodología: Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed-Medline y Google Scholar usando las palabras clave COVID-19, SARS-CoV-2, Eye Diseases. Se tomaron en cuenta las recomendaciones PRISMA y se incluyeron estudios observacionales transversales y longitudinales, caso-control, series de casos y reportes de casos clínicos. Se excluyeron cartas al editor y correspondencia que no reporten casos clínicos, revisiones, artículos en idiomas distintos al inglés o español, opiniones de expertos y artículos no relacionados con los objetivos de este trabajo. La Figura 1 resume la estrategia de búsqueda y selección de artículos.

Revisión bibliográfica

Se obtuvieron 424 resultados para la búsqueda en PubMed y 47 en Google Scholar, del total fueron seleccionados 31 artículos. En la Figura 1 se presenta el diagrama de flujo para la selección de los artículos.

Dentro de los 31 artículos se incluyeron un total de 1264 pacientes, 4 artículos fueron series de casos con reclutamiento retrospectivo, 4 fueron series de casos con reclutamiento prospectivo y 23 artículos fueron reportes de caso. Estos resultados se presentan a continuación y se resumen en las Tablas 1 y 2.

Conjuntivitis

Los estudios con grandes grupos poblacionales demuestran que la principal manifestación oftalmológica es la conjuntivitis, esta se caracteriza por ser una conjuntivitis folicular, que puede presentarse con hiperemia y quemosis importantes. Estos pacientes suelen referir escozor, lagrimeo, secreción y sensación de cuerpo extraño ^{4, 5, 8? 13}.

Un estudio retrospectivo realizado en 103 pacientes encontró que las manifestaciones más frecuentes en los pacientes que cursaban un primer episodio de COVID-19 fueron: 8,5% congestión conjuntival, 5,6% disturbios visuales, 2,8% disconfort ocular, 2,8% sensación de picazón, 1,4% epífora y 1,4% dolor ocular.. Otro estudio, realizado en 216 niños demostró que el 22,7% tenía manifestaciones oftalmológicas, de ellos, las manifestaciones oculares frecuentes fueron: secreción conjuntival (55,1%), frotamiento de los ojos (38,8%) y congestión conjuntival 10,2% ⁸. Por otro lado, Chen et al describen que, de 535 pacientes, ²⁷ (5,0%) presentaron congestión conjuntival y 4 pacientes tuvieron congestión conjuntival como síntoma inicial. La duración media de la congestión conjuntival fue de 5,9 ± 4,5 días. Los otros síntomas oculares, que incluyen aumento de la secreción conjuntival, dolor ocular, fotofobia, ojo seco y lagrimeo, también se encontraron en pacientes con congestión conjuntival ⁹. De similar manera otro estudio realizado efectuado en 127 pacientes reporta que de 12 (9,45%) pacientes que tenían molestias oculares, 11 (8,66%) tenían manifestaciones oculares después del ingreso. De estos 11 pacientes, 8 (6,29%) tenían congestión conjuntival y 3 de estos ocho pacientes habían desarrollado congestión conjuntival incluso antes de la manifestación de síntomas definidos de COVID-19. Cinco pacientes (5/8) no tenían otros síntomas oculares asociados además de la congestión ⁵.

Manifestaciones neuroftalmológicas

Se encontraron 13 casos de pacientes con manifestaciones neuroftalmológicas; 3 de ellos fueron casos de Neuritis Óptica ^{14? 16}, 1 caso de posible neuropatía óptica isquémica posterior ¹⁷, 6 casos de parálisis oculomotoras, siendo la parálisis del VI Nervio Craneal la más frecuente (3 casos), seguida por la parálisis del III Nervio Craneal y por último la parálisis del IV Nervio Craneal ^{18? 22}. También se encontró 1 caso de un paciente que desarrolló nistagmus horizontal intermitente en ambos ojos 3 semanas después de los síntomas relacionados con la infección por SARS-CoV-2, con pruebas de imagen y estudio neurológico normales ²³, 1 caso de pupila tónica bilateral acompañado de múltiples lesiones placoides bilaterales de color blanco amarillento ubicadas en el polo posterior y la retina periférica media al fondo de ojo y áreas bilaterales de no perfusión a nivel de la coriocapilar demostrada por la angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCT-A), cuadro compatible con coriorretinopatía inflamatoria ²⁴, 1 caso de hipertensión intracraneana con papiledema secundario a la misma ²⁵ y 1 caso de Miastenia Gravis que se presentó con diplopía horizontal en la dextroversión de la mirada, sin aparente restricción oculomotora observable ²⁶.

En el caso de hipertensión intracraneana y uno de los casos de disminución súbita de la visión, las pacientes tenían como factor de riesgo obesidad e hipertensión arterial respectivamente ^{17, 25}, en los demás casos los pacientes no presentaban factor de riesgo asociado. En todos los casos excepto uno ¹⁴, la recuperación fue completa tras la administración de tratamiento esteroideo. En todos los casos las manifestaciones neuroftalmológicas se presentaron después del diagnóstico clínico y laboratorial de COVID-19. En 9 de los casos se trató de pacientes del sexo femenino ^{14? 17, 19, 22? 25} y en 4 casos del sexo masculino ^{18, 20, 21, 26}.

Retinopatías y oclusiones vasculares

Dentro de los resultados de la búsqueda se encontraron 7 reportes de casos de oclusiones vasculares de los cuales uno de ellos se trató de una oclusión de arteria cilioretiniana ²⁷, y 6 correspondían a oclusión de vena central de la retina, de ellos, 5 casos fueron unilaterales ^{28? 32} y un caso bilateral ³³. Se encontraron también dos casos de neuroretinopatía macular aguda ^{34, 35} y un caso de maculopatía media paracentral aguda ³⁵. En uno de los casos el paciente era diabético y presentaba retinopatía diabética no proliferativa leve ³¹, otro paciente era hipertenso y obeso ³³, el resto de los pacientes no presentaba factores de riesgo asociados y algunos presentaron valores elevados de D-dímero y VES al momento de la admisión ^{30? 32}. En casi todos los casos la oclusión vascular se presentó entre los 10 y 21 días posterior al cuadro de COVID-19.

Queratitis por herpes simple

Matjanova et al reportaron 5 casos de pacientes con COVID-19 con queratitis por herpes simple, estos pacientes no presentaban enfermedad de base y el diagnóstico de la enfermedad se realizó el mismo día que el herpes o pocos días antes y se consiguió la remisión de los síntomas en las dos primeras semanas. En todos los casos se trató de queratitis epiteliales con las típicas lesiones dendríticas. Dos de estos pacientes ya tenían antecedente de haber presentado queratitis herpética, por lo que se trataron de cuadros recurrentes ³⁶.

Detección de SARS-CoV-2 en la superficie ocular

Atum et. en un estudio en el que se realizaron hisopados conjuntivales a 40 pacientes con diagnóstico de COVID-19, reporta una tasa de positividad en los hisopados conjuntivales en un 7,5% ¹⁰. En otro estudio se obtuvieron resultados positivos en 5% de los pacientes ¹¹ y de similar forma Li et al encontraron que dos de 32 pacientes (6%) tenían hisopados positivos durante los primeros 7 días de la enfermedad, una semana después los resultados fueron negativos ³⁷. Por otro lado Zhou et al reportan un 2,5% de hisopados positivos en una población de 121 pacientes ¹³.

Discusión

El COVID-19 es una enfermedad nueva sobre la que aún hay mucho por conocer. Los virus respiratorios han demostrado tener tropismo ocular ³⁸ y el SARS-CoV-2 al parecer no sería la excepción, es así que se han reportado diferentes manifestaciones oftalmológicas que podrían estar asociadas a este virus.

Las manifestaciones oftalmológicas principales reportadas hasta ahora son la conjuntivitis, alteraciones neuroftalmológicas y las oclusiones vasculares.

Las manifestaciones oculares pueden presentarse como síntomas o signos prodrómicos de la enfermedad ¹⁴ y la conjuntivitis por coronavirus puede ser el síntoma inicial o incluso el único síntoma de la enfermedad y aparece antes de los síntomas respiratorios en uno de 10 pacientes ¹². Esta conjuntivitis suele presentarse como una conjuntivitis folicular con escozor, lagrimeo y descarga. Estudios en los que se realizaron hisopados conjuntivales en pacientes con la enfermedad, revelan que el virus también puede encontrarse en la superficie ocular, especialmente durante la primera semana de la enfermedad y que estos pacientes no necesariamente presentan manifestaciones de conjuntivitis ^{13, 37}.

Respecto a las manifestaciones vasculares observadas en la retina de algunos pacientes, se sabe que en la infección por SARS-COV-2 existe una invasión viral directa al endotelio, para ello el virus hace uso de una de sus proteínas la ?proteína S? (del inglés spike), causando una endotelitis, con una cascada de fenómenos que constituye la base de la disfunción de la microcirculación y la macrocirculación en diferentes lechos vasculares ³⁹. Un estudio de caso control realizado en 96 pacientes, demostró que los pacientes con neumonía moderada a severa por COVID-19 presentaban una disminución en la densidad vascular foveal en la angio-OCT ⁴⁰, así también los laboratorios de pacientes con COVID-19 sin otro factor de riesgo mostraron estados transitorios de hipercoagulabilidad, presentando trombocitopenia y niveles elevados de D-dímero ^{27? 29}.

En cuanto a las manifestaciones neuroftalmológicas, el SARS-CoV-2 podría tener cierta potencialidad neurotrópica como los coronavirus conocidos con anterioridad ³⁹ y esto podría deberse a que el receptor-2 de la Enzima Convertidora de Angiotensina también se encuentra en la superficie de las neuronas del sistema nervioso central ²³. La mayoría de los pacientes con manifestaciones neuroftalmológicas mostraron una rápida respuesta al tratamiento con esteroides, lo que hace pensar en un mecanismo inmunomediado ²⁰, aunque también podrían deberse a fenómenos tromboembólicos por oclusión de pequeños capilares que nutren el Nervio Óptico ¹⁷. Por lo tanto, los efectos nocivos de la angiotensina, la cascada de citocinas y los fenómenos tromboembólicos que afectan los pequeños capilares que nutren los nervios, estarían implicados ^{17, 39}.

A partir de todo lo anterior podemos concluir que las manifestaciones oftalmológicas, aunque poco frecuentes en relación a otras manifestaciones, pueden llegar a tener una repercusión importante en la función visual del paciente, así mismo al tratarse de una conjuntivitis viral no se debe subestimar el riesgo de transmisión por esta vía. La información con la que contamos hasta el momento no es suficiente para atribuir al virus la causalidad de las manifestaciones mencionadas en este trabajo, sin embargo, es información valiosa para la práctica diaria en esta etapa marcada por la pandemia por un nuevo virus. Coincidimos con otros autores en que hacen falta más estudios y más experiencia para conocer mejor esta enfermedad y desarrollar mejores estrategias para el manejo de estos pacientes.

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