Muerte encefálica: actitud y conocimientos del personal médico en un hospital de especialidades*

Brain death: attitude and knowledge of medical personnel in a third level hospital

La muerte encefálica es un tema de gran interés, dado que este diagnóstico es un acto de gran responsabilidad, con trascendencia ética, legal y médica.¹ En 1959 Mollaret y Goulon introducieron el término coma irreversible. En 1968 el comité de la Escuela de Medicina de Harvard revisó la definición de coma irreversible y muerte cerebral.^{2, 3} En 1971 Mohandas y Chou publicaron en el Reino Unido el concepto de muerte cerebral.⁴ En 1995 la Academia Americana de Neurología publicó los criterios clínicos y guías de diagnóstico de muerte encefálica y recomendó realizar la prueba de apnea para reducir el margen de error en el diagnóstico.^{5, 6}

Cabe resaltar que la muerte cerebral no es sinónimo de muerte encefálica. Esto se debe a que el cerebro está conformado por dos hemisferios cerebrales, el derecho y el izquierdo, con las funciones inherentes de cada uno de estos, y el encéfalo es la estructura anatómica que incluye el troncoencéfalo, cerebelo, diencéfalo y cerebro.^,8 Por lo anterior, se define la muerte encefálica como el cese irreversible de las funciones de todas las estructuras neurológicas intracraneales, tanto de los hemisferios cerebrales como del troncoencéfalo.^9,10,11 Este tipo de muerte ha sido reconocido por la comunidad científica como la muerte del individuo y como tal ha sido aceptado en la legislación de diferentes países.¹⁰ El trasplante de órganos es la terapia de elección universal en los pacientes con falla irreversible de órganos. Debido a que la sociedad no ha aceptado del todo el concepto de muerte encefálica como sinónimo de muerte del individuo, se ha observado un descenso en el número de donadores.El mejor conocimiento del personal de salud sobre la muerte encefálica puede permitir actitudes positivas respecto a la donación de órganos.¹³ En el entendido de que la donación de órganos requiere la participación de todos los profesionales de la salud, es evidente que sin donantes no hay trasplantes.¹⁴

En pleno siglo XXI, diferentes encuestas realizadas al personal de salud, entre el que se incluyen médicos de áreas críticas o servicios con participación activa en los procesos de donación,¹² han mostrado el bajo nivel de conocimiento de los criterios diagnósticos de la muerte encefálica.^15,16,17

Constituye una prioridad de la salud pública la procuración de órganos para trasplante. En esta situación, la capacitación de los profesionales de la salud en el diagnóstico de la muerte encefálica permite la detección oportuna de potenciales donantes.^18,19,20 Los conocimientos de los profesionales de la salud varían según su formación académica, experiencias personales y convicciones culturales.^21,22,23

En la Ley General de Salud de México se describen en forma metódica los elementos legales, clínicos y de gabinete estandarizados para emitir un diagnóstico confirmatorio rápido y preciso de la muerte encefálica.^24,25 Esto se ha hecho con la finalidad de poder hacer una comunicación efectiva de la defunción y así optimizar los tiempos del proceso de donación, tras el diagnóstico de muerte encefálica y la certificación de que ha habido pérdida de la vida. De esta forma se mantiene la viabilidad de los órganos y tejidos de potenciales donadores, a partir del abordaje prudente de la familia del fallecido (disponente), para que, de esa manera, se pueda obtener el consentimiento informado, el cual está a cargo de la Coordinación Hospitalaria de Donación.

En México, la productividad en hospitales con licencia para la procuración de órganos y tejidos tiene entre sus principales limitantes que la necesidad excede la demanda y que el personal profesionalizado que desempeña estas labores es insuficiente, según las actividades de donación.¹⁹

El objetivo del estudio fue conocer la actitud y el nivel de conocimientos del personal médico relacionado con el trasplante y la donación de órganos y tejidos, en torno al concepto de muerte encefálica.

Se llevó a cabo un estudio transversal analítico, durante el periodo de marzo de 2014 a diciembre de 2014 en el Hospital de Especialidades “Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico Nacional La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se le aplicó al azar una encuesta anónima y prevalidada a la población médica con especialidad terminada, de ambos géneros, y que estuviera relacionada con el trasplante y la donación de órganos y tejidos. No se incluyeron médicos residentes en la encuesta.

Se tomó como referencia para el diagnóstico de muerte encefálica lo establecido en la última reforma de la Ley General de Salud en México, publicada el 4 de junio del 2014 en el Diario Oficial de la Federación (DOF), en el título XIV, capítulo IV, artículos 343 y 344.²⁴

En el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica para el Diagnóstico de Muerte Encefálica se establecen los prerrequisitos que debe reunir el paciente con sospecha de muerte encefálica (cuadro I).²⁵

Cuadro I
Prerrequisítos del paciente con sospecha de muerte encefálica

En el artículo 343 de la Ley General de Salud, se refiere que la pérdida de la vida ocurre cuando se presenta la muerte encefálica o el paro cardiaco irreversible, más ausencia de reflejos del troncoencéfalo.

En el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica… se refieren los reflejos del troncoencefalo que deben ser explorados (cuadro II).²⁵

Cuadro II
Evaluación clínica de la muerte encefálica

En el artículo 344 de la Ley General de Salud, se establece que los signos clínicos de la muerte encefálica deberán corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas: 1. electroencefalograma que demuestre la ausencia total de actividad eléctrica, lo cual debe ser corroborado por un médico especialista; 2. cualquier otro estudio de gabinete que demuestre en forma documental la ausencia permanente de flujo encefálico arterial.

En el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica… se hace referencia a los estudios complementarios para demostrar la ausencia de flujo encefálico arterial, a fin de diagnosticar muerte encefálica (cuadro III).²⁵

Cuadro III
Estudios complementarios para el diagnóstico de muerte encefálica

La Ley General de Salud, en el título XIV, capítulo II, artículos 328 y 335 bis, refiere que la intervención del ministerio público (MP) y de la autoridad judicial debe hacerse cuando la pérdida de la vida del donante esté relacionada con la averiguación de un delito, se desconozca su identidad, no haya forma de localizar a sus parientes, o cuando la muerte se presuma vinculada con la comisión de un delito. En el título XVI, capítulo III, artículo 391 de esa ley se establece que el certificado de defunción debe realizarse por profesionales de la medicina o personas autorizadas por la autoridad sanitaria competente.²⁴

En relación con la población encuestada, se dividió en dos grupos: el grupo A fue representado por médicos no quirúrgicos, y el grupo B por médicos quirúrgicos. Se definieron como actitudes positivas que los médicos participaran en la encuesta, que desearan participar en un curso taller en muerte encefálica, aceptaran ser potenciales donadores de órganos o potenciales receptores de órganos. En tanto los conocimientos se basaron en lo referido y establecido en la Ley General de Salud. Se aplicó al azar una encuesta anónima, dirigida y prevalidada, en la que se empleó la metodología PAPI (pluma y papel para contestar un cuestionario impreso).¹² La distribución de la población fue libre, por lo que se utilizaron las pruebas U de Mann Whitney, la prueba exacta de Fisher y chi cuadrada para el análisis; hubo significación estadística cuando el valor de p fue < 0.05, además de que hubo un nivel de confianza de más del 95 %.

Se encuestaron 67 médicos especialistas (42 %), relacionados con el trasplante y la donación de órganos y tejidos, que aceptaron participar y responder la encuesta, de un total de 158 médicos adscritos que laboran en el Hospital de Especialidades “Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico Nacional La Raza. La mediana de edad fue de 42 años, con una proporción mayor del sexo masculino (52.2 %, percentiles 25 y 75: 37-50).

Como ya mencionamos, se dividió a la población encuestada en dos grupos: grupo A, que estuvo constituido por médicos no quirúrgicos y grupo B, que incluyó médicos quirúrgicos. En el grupo A el 47.8 % mostró una actitud positiva y en el grupo B un 20.9 %, p = 0.54. La participación en ambos grupos se muestra en las figuras 1 y 2. Más del 90 % de la población encuestada en ambos grupos desearía participar en un curso taller de muerte encefálica, así como ser potenciales donadores y receptores de órganos (cuadro IV). En relación con los conocimientos de ambos grupos, un alto porcentaje conoce parcialmente los artículos de ley que establece la Ley General de Salud sobre la muerte encefálica: grupo A = 45.7 % y grupo B = 38.1 %, p = 0.841. En lo referente a los conceptos clínicos se encontró que estos los conocen en forma parcial (grupo A = 34.8 % y grupo B = 23.8 %); en este rubro no existió diferencia significativa: p = 0.411. Un alto porcentaje de la población encuestada no conoce los estudios complementarios que establece esta ley para confirmar el diagnóstico de muerte encefálica: grupo A = 73.9 % y grupo B = 57.1 %, p = 0.170 (cuadro V). En el cuadro VI se muestran los conocimientos de ambos grupos en lo referente a lo establecido en la Ley General de Salud. No hubo diferencias significativas en cuanto a la actitud y los conocimientos al comparar ambos grupos.

Figura 1
Número de participantes por área del grupo A

Figura 2
Número de participantes por área del grupo B

Cuadro IV
Actitud del personal encuestado, distribuida por grupos

Cuadro V
Descripción general de conocimientos de los participantes en el estudio

Cuadro VI
Descripción de conocimientos por grupos de la LGS en torno a la ME

La muerte encefálica es un diagnóstico que implica una gran responsabilidad para el personal médico. En la literatura médica se encuentran diferentes estudios en los cuales se le aplican encuestas al personal de salud en general, en lo referente a la actitud y a los conocimientos clínicos para el diagnóstico de muerte encefálica.^14,15 Se observa un bajo nivel de conocimientos de los criterios clínicos para el diagnóstico de muerte encefálica. Esos resultados se asemejan a los encontrados en la presente investigación. Sin embargo, en la literatura revisada no se encontró información con la que se investigaran los aspectos legales relacionados con la muerte encefálica ni qué estudios de gabinete son necesarios para la confirmación de ausencia permanente de flujo encefálico arterial. Dichos aspectos fueron evaluados en el presente estudio. Respecto a la actitud positiva, es muy semejante a la encontrada en otros estudios.^14,17 Los resultados son interesantes al momento de realizar el análisis estadístico: la mediana de edad fue de 42 años, muy similar a la encontrada en la literatura.¹² En el ámbito de conocimientos y al compararlos con otros estudios, se observa uniformidad en la falta de los mismos para hacer el diagnóstico de muerte encefálica.^13,14,15 Una diferencia consistió en que en la presente investigación solo se incluyó a médicos especialistas relacionados con el trasplante y la donación de órganos y tejidos. Es necesario señalar, por otra parte, que la responsabilidad de la certificación de la muerte encefálica y el llenado de la documentación respectiva recae en el médico especialista tratante y no en el resto del personal de la salud. Ante los resultados obtenidos, proponemos que se realicen cursos y talleres de muerte encefálica como parte de los programas de capacitación continua del personal de salud. Estos talleres y cursos tendrían como objetivo unificar los criterios diagnósticos ya establecidos en la Ley General de Salud respecto a la muerte encefálica.

El personal médico especialista debe involucrarse más y adquirir el compromiso profesional y moral característico del operativo del proceso de donación y trasplante de órganos y tejidos. Por lo tanto, se debe responsabilizar más en el dominio del tema, a fin de lograr unificar los criterios para hacer el diagnóstico oportuno de muerte encefálica. Esto permitirá optimizar el tiempo de mantenimiento y procuración de los órganos que potencialmente puedan ser trasplantados.

Pubmed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27819781

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/850/1403 (pdf)

Queremos agradecer a los médicos Brigette C. Tejeda Huezo y Elpidio Cruz Martínez, así como a los pasantes de medicina en servicio social Claudia Eunice Hernández Flores y Juan Antonio Castillo Morales por su valiosa participación en la realización de este estudio