Régimen hemodinámico de cardiópatas asintomáticos identificado con ecocardiograma*

Hemodynamic regime of asymptomatic heart disease patients studied by echocardiogram

La insuficiencia cardiaca es vista hoy como un síndrome clínico, es decir según síntomas y signos.^1,2,3,4,5

Sin embargo, hay casos diagnosticados como insuficiencia cardiaca que permanecen asintomáticos, tal vez por efecto del tratamiento adecuado, lo que pone en entredicho el concepto moderno. Además, hay cardiópatas que no tienen los síntomas y signos esperados y tienen capacidad física normal (según la clasificación de la New York Heart Association: NYHA). Ante esto se ha creado otra clasificación con cuatro estadios:

• A: si hay factores de riesgo

• B: si tienen daño estructural leve

• C: ante insuficiencia cardiaca manifiesta

• D: en caso de insuficiencia cardiaca refractaria

Los estadios A y B permanecen asintomáticos y, por lo tanto, están fuera de la posibilidad de diagnóstico de insuficiencia cardiaca. Ante tal situación se recomienda recurrir a estudios adicionales, como el electrocardiograma, las pruebas de laboratorio (BNP, NT-proBNP) o el ecocardiograma. Aun así, en algunos de estos casos el ecocardiograma muestra que la fracción de expulsión está disminuida y se habla de disfunción sistólica y no de insuficiencia cardiaca.

¿Cómo podría carecer de síntomas la insuficiencia cardiaca si es un síndrome clínico?

Se necesita diagnosticar —sin los síntomas— en personas con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca por situaciones que se le asocian (como anomalías estructurales o funcionales del pericardio, miocardio o válvulas cardiacas) y en pacientes con cardiopatía estructural, pero que nunca han mostrado signos ni síntomas.

En México, en el Primer Consenso Nacional de Insuficiencia Cardiaca se afirma que, desde el punto de vista hemodinámico, se distingue por disminución absoluta o relativa del gasto cardiaco con respecto a la demanda periférica, y por elevación de la presión de llenado ventricular, de la presión auricular media y del sistema venoso correspondiente.³

Por eso, es necesario identificar el comportamiento hemodinámico (gasto cardiaco y resistencias vasculares periféricas) o la presión de llenado ventricular para juzgar la capacidad del corazón, en vez de esperar la manifestación clínica.

Se hizo un estudio hemodinámico no invasivo, con ecocardiograma, a personas que sabían que eran portadoras de cardiopatía (cuadro I) y en clase funcional I según la NYHA, es decir, personas que no tenían síntomas ni limitación resultante en la actividad física ordinaria.

Cuadro I
Características demográficas de los pacientes incluidos en el estudio

Se calculó el gasto cardiaco (QS), el índice cardiaco (gasto entre superficie corporal) y las resistencias vasculares periféricas totales; estas con la fórmula (PAM/QS) x 80 [PAM es la presión arterial media calculada como sistólica menos la diastólica entre tres, más la diastólica; QS es el gasto cardiaco; 80 es la constante para expresar el resultado en dyn/s/cm-5]. (Los parámetros normales del índice cardiaco van de 2.6 a 4.2 L/m/m²SC y los de resistencias vasculares periféricas de 700 a 1600 dyn/s/cm-5).⁶

El régimen hemodinámico se clasificó como hipocinético (gasto cardiaco bajo y resistencias vasculares periféricas aumentadas), hipercinético (gasto cardiaco aumentado y resistencias periféricas bajas) o eucinético (gasto cardiaco y resistencias vasculares normales).

Se excluyeron casos con asimetría del movimiento de las paredes ventriculares o insuficiencia valvular abundante.

Para el análisis estadístico se usó estadística descriptiva de la distribución proporcional de los grupos y la gráfica correspondiente. También se empleó chi cuadrada para porcentajes en tres o más grupos y para dos grupos de manera separada en post hoc.

En 200 cardiópatas el régimen hemodinámico fue hipocinético en 36%, hipercinético en 17% y eucinético en 47%. (figura 1). El análisis muestra que hay diferencia estadísticamente significativa entre los tres grupos (^p = 0.0000000) y por separado, con una p < 0.01.

Figura 1
Se identificó insuficiencia cardiaca asintomática en un tercio de los casos. Hay diferencia estadísticamente significativa entre ellos

La tercera parte de los cardiópatas asintomáticos tuvieron alteraciones hemodinámicas que permiten el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, es decir gasto cardiaco disminuido. Una décima parte estaban en la etapa conocida como de utilización de mecanismos de reserva cardiaca. Ambos sumaron 53% y requirieron intervención terapéutica precoz.

Este resultado pone en duda el criterio actual aceptado para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca y cumple la propuesta de la Sociedad Europea de Cardiología, en el sentido de que es obligado confirmar el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, o de disfunción ventricular, en cuanto se sospeche.^4,5

Algunos autores han mencionado el comportamiento hemodinámico estudiado con ecocardiograma Doppler, pero hacen referencia a la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo, al pico de velocidad sistólica y al índice Tei como parámetros de valoración de contractilidad deteriorada; también refieren las características del espectro intraventricular como parámetros de estudio de precarga.⁷ Esto ha conducido a la división en insuficiencia cardiaca sistólica o diastólica y ha garantizado el pronóstico de ocurrencia del síndrome clínico o de mortalidad, pero no ha aportado orientación respecto al mejor tipo de tratamiento que se pueda dar.^{8,9,10,11,12,13,14}

Actualmente, la fracción de expulsión es la medida más práctica de la función ventricular. Solo 8% de personas asintomáticas con flujo transmitral anómalo y presión de llenado ventricular elevada (E/e’>15) tienen capacidad reducida para hacer ejercicio cuando la fracción de expulsión (FE) es normal (FE > 50%).

La cuantificación de la función diastólica usando la evaluación de los patrones de llenado ventricular es importante para detectar anormalidades en pacientes con insuficiencia cardiaca, ya que pudiera ser la única anormalidad.⁴ De acuerdo con Ammar et al., casi un tercio de los pacientes en estadio B tienen solo anormalidad en el llenado venticular.¹⁵ Ojji et al. y Kosmala et al. encontraron el mismo tipo de anormalidad en 71% de individuos diabéticos no hipertensos ni cardiópatas¹⁶ o en obesos con resistencia a la insulina.¹⁷

También se recomienda medir el gasto cardiaco y la presión pulmonar. Incluir el cálculo de las resistencias vasculares periféricas puede ayudar a diseñar tratamiento. El cálculo de gasto cardiaco puede hacerse con ecocardiograma empleando diversos métodos, de los cuales el más confiable es el ecocardiograma Doppler para medir la integral tiempo/velocidad. Se usa mucho el método de Simpson en proyección de cuatro cámaras. El método de Teichholz, a partir del modo M, es calculado automáticamente en la mayoría de los equipos y en respuesta a la medición de la cavidad ventricular, o el método de Pombo que se usó para ventrículos dilatados con forma esférica.¹⁸

Es costumbre usar el cateterismo cardiaco para el cálculo de las resistencias vasculares, pero al ser un procedimiento invasivo solo se indica cuando hay alguna duda, como la indicación de cirugía.^4,5 En cambio el ecocardiograma es un procedimiento seguro y relativamente barato. Estos resultados responden a la necesidad de una clasificación que identifique la insuficiencia cardiaca antes de que se exprese clínicamente y de que facilite la intervención médica para modificar el curso de la enfermedad. Por supuesto que establece la conveniencia de examinar con ecocardiograma a personas cardiópatas, independientemente de su situación clínica, en especial a aquellos en estadios 0, A o B de los lineamientos para evaluación y manejo de la insuficiencia cardiaca crónica en adultos.

PUBMED: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=29190860

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/511/2635 (pdf)