Caracterización de los pacientes con EVC atendidos en hospitales del IMSS en la Ciudad de México*

Characterization of stroke patients attended at IMSS hospitals in Mexico City

La enfermedad vascular cerebral (EVC) es considerada un problema de grandes implicaciones sociales, económicas y de salud pública a nivel mundial en la población adulta y adultos mayores.

El aumento de la esperanza de vida es uno de los grandes logros de la humanidad, no obstante es también un gran desafío por las implicaciones con relación al aumento de enfermedades crónicas que si no se controlan, llevarán a complicaciones como la EVC. Es reconocido a nivel mundial que la atención de los pacientes con EVC se ha regulado a partir de los primeros estudios que muestran que la atención especializada y sistematizada del EVC tiene un impacto sobre la evolución de los pacientes.^1,2,3

A nivel mundial se reporta una prevalencia de EVC entre 500 y 700 casos por 100 000 habitantes.⁴ La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta una media de 200 casos nuevos x 100 000 habitantes.⁵ Cada año en Europa y Estados Unidos se reportan entre 750 000 y 1 200 000 casos nuevos de EVC.^6,7

Los estudios reportan que la incidencia de la EVC ha disminuido en países desarrollados, mientras que casi se duplica en países en vías de desarrollo.^8,9

Los factores de riesgo que se han relacionado con la presencia de EVC son la edad, el antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus, el consumo de tabaco, cardiopatía isquémica, antecedentes de infarto al miocardio, fibrilación auricular.^10,11,12,13

Los principales factores de riesgo para esta enfermedad presentan una tendencia creciente, en el contexto de una población en transición epidemiológica y demográfica, por lo que se puede esperar un aumento de la incidencia de casos. No obstante los estudios han mostrado variaciones con relación a los factores de riesgo para EVC definidos por sexo, edad o ubicación geográfica.¹⁴

En México, la EVC ha pasado de ser la cuarta causa de mortalidad general (2000), con poco más de 25 000 muertes, a ser la tercera causa de mortalidad con más de 30 000 fallecimientos en el año 2008.¹⁵ En este mismo periodo fue la cuarta causa de muerte en personas mayores de 65 años y la séptima en sujetos de 15 a 65 años de edad.^16,17 El reporte de el Instituto de Evaluación en Métrica en Salud reporta que de 1990 a 2010 la EVC estuvo entre las primeras cinco causas de muerte en el país.¹⁸

En 2010 la EVC causó en pacientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) mayores de 60 años de edad alrededor de 23 850 admisiones hospitalarias, con una tasa de prevalencia de 439.31 por 100 000 derechohabientes mayores de 60 años.¹⁹

La información a nivel nacional sobre la forma en que se provee de los servicios a la población con EVC en las unidades médicas y hospitalarias, y las características de los sujetos con EVC es limitada. Existe una iniciativa de la Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral para la integración de un registro de pacientes con EVC, cuyos resultados muestran diferencias con relación a la provisión de los servicios por hospitales. Los resultados de este estudio muestran la heterogeneidad en la atención de los pacientes con EVC a nivel hospitalario.²⁰

El presente reporte tiene como propósito presentar las características de la población con EVC que acude a unidades hospitalarias del IMSS en la Ciudad de México. Esta información es importante como punto de partida para el análisis de la asociación entre el proceso de atención a la salud durante la fase aguda en los diferentes centros hospitalarios y los resultados en el paciente, a fin de que sirva como punto de referencia para generar recomendaciones que puedan ser compartidas con el resto del sistema.

En México, la EVC ha pasado de ser la cuarta causa de mortalidad general (2000), con poco más de 25 000 muertes, a ser la tercera causa de mortalidad con más de 30 000 fallecimientos en el año 2008.¹⁵ En este mismo periodo fue la cuarta causa de muerte en personas mayores de 65 años y la séptima en sujetos de 15 a 65 años de edad.^16,17 El reporte de el Instituto de Evaluación en Métrica en Salud reporta que de 1990 a 2010 la EVC estuvo entre las primeras cinco causas de muerte en el país.¹⁸

Se llevó a cabo un estudio de cohorte con pacientes con EVC isquémica o hemorrágica que llegaron a los servicios de urgencias de hospitales del IMSS. Se seleccionaron siete hospitales generales de zona del Instituto en la Ciudad de México de junio del 2013 a octubre del 2014.

Se incluyeron pacientes de 40 años o más con diagnóstico clínico de EVC isquémico o hemorrágico que aceptaran participar en el estudio. La información que se presenta en este reporte se refiere a las condiciones basales de los sujetos con EVC. El estudio fue sometido a un comité de ética y de investigación y fue aprobado. Se consideró como criterio ético la elaboración de la carta de consentimiento informado al paciente o al cuidador primario para su aceptación.

Se excluyeron los pacientes con diagnóstico diferente de EVC y que no aceptaron participar en el estudio.

Previo a la instrumentación del trabajo de campo se hizo una prueba piloto con el objetivo de evaluar los instrumentos de recolección de información, así como la logística del trabajo de campo.

Los pacientes fueron reclutados en la unidad hospitalaria a su llegada al hospital en el servicio de Admisión Hospitalaria por una enfermera previamente capacitada, quien invitó a participar al estudio a los pacientes que cumplieron los criterios de selección, a través de un consentimiento informado. Cuando las condiciones del paciente impidieron su respuesta, se invitó al familiar responsable o cuidador primario a participar como informante del paciente.

Se entrevistó al paciente o cuidador entre las 48 y 72 horas de su ingreso a la unidad hospitalaria, con el fin de obtener información sobre las características sociodemográficas, los factores de riesgo y la comorbilidad como antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, fibrilación auricular, entre otras. Además se evaluó el estado cognitivo del paciente (con el Minimental State Examination y el MOCA),²¹ la funcionalidad para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria (Barthel Index),^22,23 la calidad de vida (SF-36)²⁴ y la discapacidad (con la escala de Rankin modificada).²⁵

El análisis estadístico se realizó con medidas de tendencia central y de dispersión para variables continuas. La comparación entre los grupos (por sexo) se realizó con chi cuadrada para las variables categóricas y t de Student para las variables ordinales. Los resultados con relación a la calidad de vida se analizaron por dimensiones y obteniendo el promedio y la desviación estándar, así como el porcentaje de sujetos al piso y al techo.

Se entrevistaron 430 sujetos con EVC que aceptaron participar en el estudio. Cabe destacar que el 78.14 % presentó EVC isquémico. No hubo diferencias estadísticas entre hombres y mujeres. La mediana de edad de la población fue de 74 años con un rango de 41 a 101 años de edad. La mayor proporción de la población se encontró en el grupo de 70 a 79 años (cuadro I).

Cuadro I
Características sociodemográficas y tipo de EVC de la población de estudio por sexo (n = 430)

^{*La mediana y los rangos respectivos en hombres, mujeres y total es de 73, 41-91; 75, 46-101; 74,41-101}

Fuente: base de datos del proyecto Evaluación del proceso de atención a la salud de pacientes con EVC. Elaboración propia

Con relación al estado civil, 57.2% refirió estar en unión libre, 30.9% viudo o divorciado y un 6.0% vivía solo. Más de 50% de los adultos estudiados tenía de 0 a 3 años de escolaridad, 51.6% era jubilado o pensionado y 32.2% refirió que realizaba actividades del hogar (cuadro II).

Con relación a las características clínicas durante la llegada de los pacientes al hospital, se identificó si tenían registrado en su expediente el lado y territorio vascular afectado; así, se observó que 45% tuvieron lesión del lado izquierdo y en 39% el territorio afectado fue el de la arteria cerebral media. Durante las primeras 72 horas de su estancia hospitalaria, casi en el 90% de los pacientes se evaluó la capacidad del lenguaje, en 16.3% se evaluó su capacidad para caminar y en 94% su capacidad para mover las extremidades (cuadros II y III).

Cuadro II
Características relacionadas con la descripción del lado y territorio vascular afectado por sexo (n = 430)

^{*Durante las primeras 72 horas de estancia hospitalaria se evaluó la capacidad del lenguaje (n = 187, 86.98%), la capacidad para caminar (n = 35, 16.28%) y la capacidad para mover las extremidades (n = 203, 94.4%)}

Fuente: Base de datos del proyecto Evaluación del proceso de atención a la salud de pacientes con EVC. Elaboración propia

Cuadro III
Características clínicas de la población de estudio por sexo (n = 430)

^{EVC = enfermedad vascular cerebral}

Fuente: base de datos del proyecto Evaluación del proceso de atención a la salud de pacientes con EVC. Elaboración propia

Los factores de riesgo presentes en la población de estudio fueron en 84% la hipertensión arterial, en 46.3% diabetes mellitus, en 25.1% los antecedentes de EVC y 13.7% refirió haber fumado o haber ingerido alcohol una vez en su vida. Las pruebas diagnósticas solicitadas en el 95% fueron la tomografía computarizada y en 64.8% el electrocardiograma (cuadro IV).

Cuadro IV
Características clínicas de la población de estudio por sexo (n = 430)

^{IVU = infección de las vías urinarias}

Fuente: base de datos del proyecto Evaluación del proceso de atención a la salud de pacientes con EVC. Elaboración propia

Los síntomas referidos por los pacientes previo a su llegada al hospital fueron en 70.7% debilidad, en 62.0% pérdida del habla y en 44.6% cambio en la capacidad mental.

Durante la estancia hospitalaria alrededor del 30% presentó complicaciones, de las cuales el 10.5% fue neumonía, 17.9% infección de las vías urinarias (IVU), 13.4% otras complicaciones y un 5.1% úlceras por presión. Los signos neurológicos presentes fueron principalmente debilidad o paresia (77.2%), alteración en el nivel de conciencia (39.7%) y disfasia o afasia en el 55.1%. Alrededor del 56% de los pacientes recibieron anticoagulantes al llegar al hospital y durante su estancia hospitalaria. La enoxaparina fue el anticoagulante más utilizado, en el 44% de los sujetos. Casi el 55% de los pacientes recibió antiplaquetarios como aspirina o clopidogrel (52.3% y 14.4%, respectivamente) (cuadro V).

Cuadro V
Características clínicas de la población de estudio por sexo (n = 430)
Fuente: base de datos del proyecto Evaluación del proceso de atención a la salud de pacientes con EVC. Elaboración propia

El autorreporte de salud medido con el instrumento SF-36 reveló que alrededor del 80% refirió su salud como regular y mala. Un 74 % de la población fue dependiente funcional para las actividades básicas de la vida diaria. Con relación a las dimensiones de calidad de vida (SF-36), se observó que las dimensiones mayormente afectadas fueron la función física y el rol físico (cuadro VI).

Cuadro VI
Dimensiones de calidad de vida en la población de estudio (n = 392)
Fuente: base de datos del proyecto Evaluación del proceso de atención a la salud de pacientes con EVC. Elaboración propia

La evaluación del estado cognitivo a través del MOCA mostró que el 95% de los sujetos presentó alteraciones en el estado cognitivo (datos no mostrados en cuadros).

En México la EVC ha pasado de ser la cuarta causa de mortalidad general en el año 2000, a ser la tercera causa en el año 2008 con más de 30 000 fallecimientos.¹⁵ La información que se obtuvo de los pacientes en este estudio es importante como punto de referencia para conocer las principales características de los pacientes que presentan EVC en la población mayor de 40 años que es derechohabiente del IMSS. Los principales factores de riesgo vascular modificables están presentes en la mayor parte de los pacientes estudiados. Esto es similar a los estudios realizados en otro contexto en población latina.¹⁴

Al comparar nuestros resultados con los del estudio PREMIER en México podemos observar que la diabetes y la hipertensión son los principales factores de riesgo vascular y causa desencadenante del evento vascular.²⁶

Es importante mencionar que alrededor del 3% de los casos con EVC fue no determinado, probablemente debido a las condiciones del propio hospital con relación a los recursos diagnósticos comparado con otros estudios.^27,28 No se pudo identificar la proporción de sujetos con enfermedad de grandes vasos, ya que el recurso de la ecografía Doppler de carótidas y de ecografía transcraneal se realizó en menos del 3% de los pacientes atendidos. Cabe mencionar que alrededor del 53% recibió estrategias de prevención secundaria como la prescripción de aspirina u otro antiplaquetario como el clopidogrel y casi la misma proporción recibió estatina, lo cual es diferente a lo reportado por otros estudios.²⁹

Los resultados con relación con la calidad de vida evaluada con el SF-36 muestran, al igual que otros estudios, que las dimensiones que se encuentran más afectadas son el rol físico y la función física; la salud general se percibe igualmente como mala.

Los resultados generales de este estudio nos muestran que las características generales de los pacientes así como los factores de riesgo vascular son similares a los reportados por otros estudios. Las estrategias de prevención secundaria son realizadas en una proporción menor que la recomendada por los estándares internacionales. Es importante diseñar estrategias para mejorar la atención en la fase aguda de los pacientes con EVC.

Los resultados de este estudio son parte del proyecto SALUD-2012-1-180515, titulado “Evaluación del proceso de atención a la salud en la enfermedad vascular cerebral en ancianos mayores de 60 años en unidades médicas y hospitalarias del IMSS”, financiado por el CONACyT y el FIS/IMSS/PROT/G13/2013.

PUBMED: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29368891

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/463/2673 (pdf)