Patología laríngea. Caracterización endoscópica de 1493 procedimientos con base en la edad*

Laryngeal disease. Endoscopic characterization of 1493 procedures based on age

Entre los síntomas más comunes de la patología laríngea se encuentra la disfonía; un tercio de la población general ha manifestado dicha alteración en algún momento de su vida.¹ La frecuencia es mayor en profesores y adultos mayores y no distingue géneros en todas las edades. La disfonía puede ser considerada en el estudio de tos crónica, disnea y disfagia, entre otros.¹ La referencia oportuna contribuye con un descenso en la frecuencia de diagnósticos no concluyentes, tratamientos empíricos inapropiados e incrementa la sensibilidad diagnóstica desde 5% hasta el 68.5%; más aún, alcanza el 100% en algunas patologías específicas.² Un estudio de laringoscopía puede ayudar a conocer si la causa de los síntomas es de origen mecánico, neurológico, órgano-funcional o neoplásico.³ Los informes epidemiológicos internacionales han definido qué condiciones clínicas de origen neoplásico tienen una relación directamente proporcional con la edad;⁴ por otra parte, las causas benignas predominan entre la segunda y la cuarta década de la vida.⁵ Con base en nuestro conocimiento, escasos documentos han publicado las causas principales de patología laríngea en nuestro país. Los que están disponibles informan los hallazgos clínicos y endoscópicos de enfermedades específicas (por ejemplo, el reflujo faringo-laríngeo).⁶ Derivado de estos antecedentes, el objetivo del presente trabajo es reportar los hallazgos de 1493 procedimientos de laringoscopía flexible que se realizaron de manera consecutiva en una unidad de referencia en el sureste de México, enfatizando en la distribución de enfermedades laríngeas más frecuentes por décadas de edad.

Estudio observacional y retrospectivo que incluyó la revisión de expedientes de pacientes que fueron intervenidos por laringoscopía flexible diagnóstica en un centro de referencia (la Unidad Médica de Atención Ambulatoria 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación Regional en Yucatán [UMAA-IMSS]), entre marzo de 2009 y mayo de 2015. Todos los pacientes fueron referidos de los servicios de Otorrinolaringología (ORL) y Radio-Oncología de los hospitales de segundo y tercer nivel de atención. No fue necesario recabar consentimiento informado, dada la naturaleza retrospectiva del estudio. En todo momento se mantuvo la confidencialidad de los datos obtenidos con base en la Declaración de Helsinki.⁷ Para incrementar la seguridad de la información, los datos recolectados se registraron en una hoja de cálculo con acceso codificado. Todas las laringoscopías fueron realizadas por un neumólogo de adultos certificado por el consejo correspondiente. Se utilizó un Fibroscopio flexible Olympus™ BF Type P30 con DE 5.0 mm y DI 2.2 mm, al cual se le adaptó una cámara Toshiba™. En la mayoría se registró video o serie de fotografías. De cada expediente se extrajeron datos demográficos, síntomas, diagnóstico de envío, indicación de la laringoscopía y la descripción de cada uno de los hallazgos endoscópicos. Los sujetos de estudio se organizaron en cinco grupos con base en la década de edad (< 40 años; de 40 a 50 años; de 51 a 60 años; de 61 a 70 años y > 70 años) para fines del análisis.

Se identificaron un total de 1565 procedimientos de laringoscopía flexible diagnóstica; de estos, se excluyeron 72 por diferentes razones (figura 1). Para el análisis final, el presente informe incluyó 1493 intervenciones. La media de edad de los pacientes fue de 55 ± 15 años. La distribución por género fue similar. El resto de las características generales de la población de interés se detalla en el cuadro I.

Figura 1
Diagrama de flujo de pacientes excluidos de laringoscopía

Cuadro I
Características generales de la población de estudio (n = 1493)

Complicaciones

La frecuencia de complicaciones en este grupo de pacientes fue de 0.53% (sangrado, 2 casos; espasmo glótico, 4 casos; hipertensión, un caso; reflejo vagal, un caso).

Cuadro II
Características de la población de acuerdo con las décadas de edad (n = 1493)

Figura 2
Distribución de los diagnósticos finales de acuerdo con las décadas de edad

Figura 3
Distribución de estenosis traqueal y cáncer laríngeo con base en las décadas de edad

Los principales hallazgos del presente trabajo los presentamos de la siguiente manera:

• El síntoma cardinal de envío a laringoscopía flexible fue la disfonía.

• La confirmación endoscópica de cáncer ocurrió con mayor frecuencia en pacientes mayores de 70 años y el comportamiento es directamente proporcional con las décadas de edad.

• El 80% de los reportes endoscópicos destacaron patología funcional, inflamatoria y estructural no maligna.

• La tasa de estenosis traqueal fue mayor en los pacientes más jóvenes.

El impacto de la disfonía no es menor, dado que hasta un tercio de las personas dependen de su voz como herramienta de trabajo.² La frecuencia de disfonía en los diferentes grupos de edad oscila entre 3 y 47%; más aún, los costos de su atención en algunos países desarrollados ascienden a alrededor de 294 millones de dólares al año.⁸ En México, particularmente en nuestra región, no existen registros sobre la frecuencia de disfonía; sin embargo, con base en datos de los hospitales de segundo nivel de atención del IMSS, Delegación Regional en Yucatán, en el periodo 2014-2015 se otorgaron 8608 consultas de Otorrinolaringología,⁹ de las cuales, inferimos, un número sustancial corresponde a este síntoma al tomar en cuenta las cifras reportadas en la literatura mundial. En el presente trabajo, un 77% de los pacientes refirió disfonía como síntoma principal y en casi un 50% de los casos, era su diagnóstico de envío.

Según datos derivados del registro histopatológico de enfermedades malignas en México, en el año 2008 el 0.83% de todas las neoplasias correspondieron al carcinoma laríngeo, cuyo síntoma cardinal es la disfonía.¹⁰ En nuestra población, 24% de las referencias fueron por sospecha específica de carcinoma laríngeo. Del total, se confirmó el diagnóstico endoscópico únicamente en el 7%. El rendimiento clínico de estos datos permite reforzar que es baja la probabilidad de tener cáncer con el antecedente de disfonía en ausencia de datos endoscópicos de malignidad.¹¹ La asociación entre edad y riesgo de cáncer laríngeo es común tanto en población europea como latinoamericana; nuestros datos son consistentes con estos informes, dado que la frecuencia tuvo una relación directa con la edad, pues el pico máximo lo observamos en mayores de 70 años.^12,13

Del total de las laringoscopías analizadas en el presente estudio, 80% tuvieron asociación con patología benigna. Lo anterior concuerda con lo reportado por Cohen et al., quienes, en una serie de más de 500 000 pacientes, documentaron como causas principales laringitis aguda y crónica, disfonía inespecífica y nódulos laríngeos benignos.¹⁴

Cuando separamos los estudios revisados en grupos por década de edad, observamos que la frecuencia de disfonía fue similar entre ellas; este dato es interesante, debido a que en la literatura encontramos que la frecuencia se incrementa en adultos mayores de 70 años.15 Este contraste puede tener algunas explicaciones; primero, es común el subdiagnóstico en la población geriátrica debido a que los familiares presentes en la consulta son los que aportan información útil para el diagnóstico;² segundo, el adulto mayor puede carecer de autopercepción de la disfonía, lo cual está condicionado por un descenso en la agudeza auditiva y presbifonía;¹⁵ ambas situaciones inciden en una referencia oportuna para la evaluación endoscópica.

Cabe mencionar, que entre 10 y 15% de los estudios revisados no presentaron anormalidades. Probablemente estos casos cursen con trastornos funcionales de la voz que ocurren como consecuencia de eventos fonotraumáticos (conductas inapropiadas en la vocalización) y desequilibrio en el tono de la musculatura laríngea.¹⁶ Por otra parte, 90% de los pacientes que acusaban faringodinia o globus tuvieron hallazgos endoscópicos compatibles con reflujo faringolaríngeo, tal como se reporta en varias series.^17,18

Finalmente, la presencia de estenosis traqueal ocurrió con mayor frecuencia en pacientes menores de 50 años (3.7%). Las causas fueron secundarias a intubación orotraqueal y traqueostomía. No dejamos de manifestar que en los pacientes que se encuentran bajo ventilación mecánica e intubación orotraqueal, el riesgo de estenosis traqueal se incrementa con el tiempo; después de 10 días, oscila entre 2 y 14%.^19,20 Más aún, existe una relación directa entre los días de intubación y el número de anillos involucrados.²¹ Con base en estas reflexiones debemos reafirmar la importancia de la revisión endoscópica a los pacientes que tienen antecedentes de intubación orotraqueal o traqueostomía.²²

El presente trabajo tiene varias limitaciones. Dada la naturaleza retrospectiva del mismo el acceso a la información clínica para conocer con más precisión factores de riesgo para las distintas enfermedades está limitado; asimismo, también está limitada la cuantificación de la frecuencia, la gravedad y los diagnósticos diferenciales en los casos con alteraciones de la voz y pacientes con historia de disfonía. Por otra parte, dado que no se realizó estroboscopía, no es posible establecer con certeza la prevalencia de alteraciones neurológicas ni la disfunción de los músculos laríngeos en pacientes con estudios sin alteraciones macroscópicas. A pesar de ello, consideramos que existen fortalezas en el presente trabajo que motivan su publicación: 1) con base en nuestro conocimiento, es la primera descripción de las causas más comunes de referencia a laringoscopía en la región y 2) el número de estudios revisados es adecuado. Los hallazgos pueden ser reflejo del comportamiento de las distintas enfermedades que afectan la laringe en el sureste del país y, por ende, pueden servir como referencia para la toma de decisiones por parte de los servicios involucrados en su atención.

En nuestro informe, la disfonía fue el principal motivo de referencia a laringoscopía flexible. Las causas difieren entre los individuos según la edad, con una frecuencia mayor de carcinoma en pacientes mayores de 70 años; en contraste, la estenosis traqueal fue más común en pacientes menores de 50 años de edad. Las causas benignas de disfonía fueron secundarias a enfermedades inflamatorias y funcionales. La laringoscopía es un procedimiento seguro con una muy baja tasa de complicaciones.

Pubmed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29368893

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view467/2697 (pdf)

Los autores agradecen al ingeniero en electrónica Baltazar Cortés Télles por su apoyo en la edición de imágenes.