Alteraciones bucodentales en niños con leucemia linfoblástica aguda bajo tratamiento con quimioterapia

Oral diseases in children with acute lymphoblastic leukemia with chemotherapy treatment

La leucemia aguda es la neoplasia maligna hematológica más frecuente en niños, pues representa el 35% de todos los cánceres infantiles. La leucemia linfoblástica aguda (LLA) se caracteriza por la proliferación y 2 crecimiento incontrolado de las células linfoides inmaduras. La LLA puede manifestarse a cualquier edad, no obstante, su incidencia es mayor en niños de, aproximadamente, 4 años de edad. Representa el 75% de los tipos de leucemia y ocupa el cuarto lugar en la mortalidad de niños entre 4 y 14 años de edad.^1,2,3

Los pacientes con LLA padecen complicaciones infecciosas, que son la causa principal de morbilidad y mortalidad, la cual se incrementa durante el tratamiento con quimioterapia (QT). Los agentes citotóxicos actúan sobre la síntesis del ácido desoxirribonucleico de las células en fase de proliferación, afectando órganos y tejidos con un alto índice de replicación, como la médula ósea, epidermis, mucosas, testículos, entre otros. Su difusión por vía sistémica afecta las células normales no neoplásicas debido a su mecanismo de acción no selectivo, en especial durante el crecimiento, con efectos en la fertilidad, desarrollo óseo, dentario, sistema endócrino y función neuropsicológica.⁴

El 80% de los pacientes pediatricos bajo QT presentan algún tipo de manifestación en la cavidad bucal, que afecta su alimentación y calidad de vida.⁵ El tratamiento con citotóxicos en LLA dura de 18 a 30 meses y consta de 4 fases: inducción a la remisión, consolidación, terapia de intensificación y mantenimiento.^6,7 Los efectos secundarios de la QT provocan alteraciones en las mucosas cuya gravedad se relaciona con la dosis, tiempo de tratamiento, así como la edad del paciente.^8,9

La QT disminuye tambien la función salival, elevando el riesgo para caries y periodontopatías.¹⁰ No obstante, existe escasa información sobre las manifestaciones bucales en cada una de las fases de la quimioterapia, por lo que el objetivo de este estudio fue determinar la frecuencia de alteraciones bucales en niños con LLA en cada etapa del tratamiento bajo citotóxicos.

Se realizó un estudio transversal en 103 pacientes pediátricos con diagnóstico de LLA en el Hospital Infantil de México “Federico Gómez” de la Ciudad de México. El protocolo fue aprobado por el Comité de Investigación de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. Se obtuvo el permiso del Hospital y los consentimientos firmados de los padres y/o tutores de los niños, después de informarles los objetivos del estudio. Únicamente se incluyeron niños de 4 a 15 años de edad, con diagnóstico de LLA, que aceptaron la revisión bucal; se excluyeron aquellos pacientes con tratamientos adicionales de radioterapia.

Los pacientes se clasificaron en grupos con y sin tratamiento de QT y además, aquellos bajo tratamiento con citotóxicos se subdividieron de acuerdo con la fase de QT: inducción, consolidación, intensificación y mantenimiento. El examen bucal se llevó a cabo con ayuda de espejos bucales del número cinco y luz artificial. Se entrevistó a los padres de familia y/o cuidadores de los niños participantes para indagar sobre síntomas presentes. Se exploraron: labios, carrillos, mucosa yugular, piso de boca, paladar, orofaringe y lengua.¹¹ Se aplicaron los índices epidemiológicos para caries dental: CPOD y ceod (dientes cariados, perdidos, obturados en dentición permanente y temporal, respectivamente); así como de inflamación papilar marginal adherida (IPMA).¹² La exploración bucal la realizó un odontólogo previamente estandarizado con valores de kappa > 0.80.

Los datos fueron analizados mediante estadística descriptiva. Para la comparación entre los grupos se aplicaron las pruebas Chi cuadrada, t de Student, así como el análisis univariado con intervalo de confianza al 95% (IC95%). Se utilizó el paquete estadístico SPSS V11 y se consideró significancia estadística cuando el valor de p fue menor a 0.05.

Se realizó una exploración clínica en 103 pacientes, 67 niños y 36 niñas. En el cuadro I se muestran los valores de los índices epidemiológicos de gingivitis y caries: los niños bajo tratamiento de QT presentaron una mayor inflamación gingival (p < 0.01). No se encontraron diferencias significativas en los valores del CPOD, ni ceod, (p > 0.05).

Cuadro I
Índice de IPMA, CPOD, ceod en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda, con y sin tratamiento de quimioterapia
IPMA = Índice de inflamación papilar marginal adherida; CPOD = Dientes cariados, perdidos y obturados en dentición permanente; ceod = Dientes cariados, perdidos y obturados en dentición temporal; LLA = Leucemia linfoblástica aguda; QT = Quimioterapia *Prueba t de Student

La frecuencia de patologías en tejidos blandos fue mayor en el grupo bajo tratamiento QT (cuadro II). El 42% de las alteraciones observadas se localizaron en la orofaringe, el 35% en la mucosa yugal, el 9% en paladar, 7% en lengua y 7% en labios.

Cuadro II
Alteraciones bucodentales más frecuentes en niños con leucemia linfoblástica aguda, con y sin tratamiento de quimioterapia
LLA = Leucemia linfoblástica aguda; QT = Quimioterapia *Prueba Chi cuadrada p < 0.0001

La frecuencia de mucositis fue mayor durante la fase de induccion QT, donde se observó que el 71% de los casos estuvieron en los rangos de mayor severidad con dolor, solo tolerancia a líquidos y necesidad de alimentación parenteral, mientras que en los casos de LLA sin QT la mayor frecuencia estuvo en las categorías de eritema y sin molestia (34%) (cuadro III).

Cuadro III
Distribución de las lesiones de mucositis acorde a su severidad en pacientes pediátricos bajo tratamiento de quimioterapia
*Prueba Chi cuadrada p < 0.0001 QT = Quimioterapia; LLA = Leucemia linfoblástica aguda

En el cuadro IV se presentan los resultados de la prueba de asociación. Se encontró que la fase de inducción QT fue determinante para la presencia de mucositis: RM = 7.6, IC95%: 4.4-13 y p = 0.0001; candidiasis: RM = 103, IC95%: 13.0-818, p = 0.0001; gingivitis: RM = 16.2, IC95%: 5.5-47, p = 0.0001; así como de úlceras RM = 61.5, IC95%: 8.7-432, p = 0.0001.

Cuadro IV
Asociación de la fase de inducción de QT con alteraciones bucodentales en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica
QT = Quimioterapia; RM = Razón de momios; IC95% = Intervalo de confianza al 95% *Prueba Chi cuadrada

Las manifestaciones bucales de las alteraciones hematológicas como la LLA son frecuentes, y pueden ser manifestaciones primarias de la enfermedad o secundarias a los tratamientos anticancerígenos, entre los que se encuentra la QT. El 78% de los niños que participaron en este estudio presentaron al menos una alteración estomatológica, coincidiendo con Reyes Vivanco et al., quienes informaron que el 80% de los pacientes que reciben QT desarrollaron algún tipo de complicación en la cavidad bucal.³

Se encontró que durante la fase de inducción, la frecuencia de patologías en tejidos blandos fue mayor, lo que se relaciona con el incremento en la susceptibilidad a infecciones dada por la inmunosupresión,^13,14 así como por los efectos adversos de algunos fármacos citotóxicos, como el methotrexate, blecomycina, vinblastina y vincristina, entre otros, los cuales provocan cambios en la colágena y displasias epiteliales.^6,15

La prevalencia de otras alteraciones observadas en orden decreciente fue: mucositis (98%), gingivitis (86%), ulceraciones orofaríngeas (90%) y candidiasis (78%).

La mayor frecuencia de mucosistis coincide con otros reportes en niños con LLA, ocasionando dolor, sangrado, disminución del gusto y mayor riesgo a infecciones locales y/o sistémicas.¹⁶ La mucositis se observa entre los tres y cinco días de iniciada la inducción QT, prolongándose hasta tres semanas en promedio. Durante este periodo, la higiene bucal se vuelve complicada y la deglución se ve afectada.^17,18 Las áreas con mayor susceptibilidad son las no queratinizadas. En este estudio, la mucositis se observó principalmente en la orofaringe, otros clínicos informaron mayor frecuencia en la mucosa yugal, piso de boca y superficie ventral de la lengua.^19,20

Los fármacos antileucémicos alteran el flujo salival, así como su contenido de amilasa e inmunoglobulina A. Por otra parte, la degradación de la mucosa favorece la colonización secundaria de bacterias, hongos y la reactivación de virus. ²⁰ Las infecciones oportunistas por cándida en este estudio se observaron en la superficie ventral de la lengua, lo que coincide con los hallazgos reportados por Cabrerizo et al.¹⁹

Con respecto a la aparición de caries, no encontramos diferencia significativa entre los grupos. Al respecto existen informes controversiales, ya que mientras algunos reportes señalan la mayor predisposición a caries por la xerostomía así como incremento en la acidez bucal por la presencia de ácido siálico así como el incremento del consumo bebidas azucaradas. ^21,22,23En otro estudio tampoco se encontró diferencia entre grupos con y sin QT,²⁴ lo que señala la importancia de llevar a cabo seguimientos por periodos más prolongados después de la QT. Otras alteraciones que han sido encontradas en estudios longitudinales en niños con LLA, son las anomalías dentarias, como la microdoncia, agenesia, raíces enanas y alteraciones en la estrucura del esmalte y dentina.²⁵

La prevalencia de patologías bucales asociadas al tratamiento contra la LLA puede disminuirse mediante la prevención integral previa a la aplicación de QT.^17,26 Es relevante la aplicación tópica de fluoruro y selladores, así como la promoción de hábitos higiénico-dietéticos favorables, además de la rehabilitación bucal y la eliminación de focos de infección antes de la QT. Durante la fase de inducción se debe orientar sobre el consumo de alimentos blandos, a temperatura ambiente, no irritantes, suplementos nutricionales, vitaminas antioxidantes, así como la prescripción de saliva artificial y colutorios.¹⁶ La clorhexidina, por no contener alcohol, puede ser un antiséptico de elección para neutralizar el pH salival y para el control de microorganismos. ²⁷

Declaración de conflicto de interés: Los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

Cómo citar este artículo: Juárez-López MLA, Solano-Silva MN, Fragoso-Ríos R,Murrieta-Pruneda F. Alteraciones bucodentales en niños conleucemia linfoblástica aguda bajo tratamiento conquimioterapia. Rev Med Inst Mex Seguro Soc.2018;56(2):132-5.

PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29901909

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/537/2924 (pdf)