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Desde hace dos décadas, la Organización Mundial de la Salud (OMS), monitoriza los casos de tuberculosis (TB) de 205 países que representan el 99% de la población mundial; con esta información documenta los avances logrados en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la TB, e identifica áreas que deben ser reforzadas.¹

Con ello establece metas para un diagnóstico y tratamiento efectivo, gracias a lo cual se logra reducir la mortalidad en un 47% contabilizable a partir del año 2000; además, se disminuye la incidencia un 1.5% anual (18% acumulado), y se evitan 43 millones de muertes.

A pesar de los avances, la TB es aún una de las más importantes amenazas a la salud pública mundial; en el año de 2014 causó 1.5 millones de muertes, 400 000 de ellas en portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), para un total de 9.6 millones de enfermos de TB; de los cuales 480 000 se consideran multidrogo resistentes (TBMDR).

La OMS estratifica los países de acuerdo a la incidencia de casos de TB por 100 000 habitantes en: alta (> 300 casos), media (100-300 casos) moderada (30-100 casos) y baja (< 30 casos); México se encuentra en este último grupo.^1,2,3 Asimismo, recomienda la rápida detección de la enfermedad mediante nuevas herramientas para la detección y el diagnóstico, como los medios de cultivo líquido, el microscopio de fluorescencia LED y, recientemente, las pruebas automatizadas de amplificación de ácidos nucléicos en tiempo real.^4,5,6 También recomienda determinar la efectividad de las pruebas, sobre todo en los sitios donde es baja la prevalencia de la TB en la población. En nuestro centro, la mayor parte de las pruebas que son enviadas al laboratorio de Microbiología, provienen de pacientes que se someten a estudios instrumentados para obtener muestras de secreción bronquial, con el objeto de descartar la presencia de micobacterias. Por ello, consideramos útil determinar la efectividad de las pruebas que se realizan en nuestros hospitales para el diagnóstico de TB.

Material y Métodos

Se revisó la experiencia en el Sistema Tec-Salud, que incluye 2 hospitales de enseñanza privados, (certificados por el Consejo de Salubridad General), de tercer nivel, el Hospital San Jose Tec de Monterrey y el Centro Médico Zambrano Hellion, que tienen un total aproximado de 400 camas, el Sistema cuenta con un laboratorio central de Microbiología; en el área de micobacterias, además de efectuar las tinciones habituales de Ziehl-Neelsen (ZN) y cultivo sólido de Lowenstein-Jensen (LJ), en apego a las recomendaciones de la OMS, se han agregado: fluorescencia LED (Carl Zeiss, Microscopy Products, Division Plant Gottingen, D-37081 Gottingen), cultivos en medio liquido BD Bactec MGIT (Becton Dickinson Mycrobiology Systems, Cockeysville, MD) y Xpert MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, California).

De acuerdo con los manuales de procedimientos,⁷ desde mayo del 2012, cultivamos en medio sólido y líquido las muestras a la par, revisamos los resultados del cultivo de muestras de vías respiratorias de pacientes sin diagnóstico previo de tuberculosis, en los que se aisló, por vez primera, Mycobacterium tuberculosis; ello con el propósito primario de determinar la utilidad del MGIT para detectar y diagnosticar la TB; además, comparamos la utilidad de la microscopía de fluorescencia LED con la de la tinción ZN, en los casos en que se solicitó efectuar la tinción ZN, ya que los exámenes se efectúan bajo pedido específico, dadas las características de ser un sistema hospitalario privado. Colectamos la información demográfica de los pacientes, enfermedades subyacentes y los datos en la radiografía de tórax; finalmente revisamos los resultados de las muestras en que se efectuó Xpert MTB/RIF, que es una prueba de amplificación de ácidos nucléicos recientemente incorporada a los recursos de nuestro hospital.

Resultados

En los 3 años 8 meses que abarcó el estudio, se cultivaron731 muestras de vías respiratorias en LJ y MGIT de formaparalela, correspondientes a 510 pacientes, de las cuales 78muestras de 50 pacientes fueron positivas paraMycobacterium tuberculosis (1.6 pruebas por paciente)(cuadro I).

Todos los pacientes provenían de estrato socioeconómico medio-alto y alto, predominó el sexo masculino y el promedio de edad fue de 39 años.

En 24 pacientes (48%) se registró una enfermedad subyacente obvia, con un predominio de diabetes mellitus en 30% y otras enfermedades con inmunocompromiso, en nuestra serie no hubo casos con infección por VIH.

Solamente en las radiografías del tórax de 10 de los 50 pacientes (7 mujeres y 3 hombres, con una mediana de edad de 27.5 años, y un rango de 18 a 54 años) se observaron alteraciones clásicas que sugirieron el diagnóstico de tuberculosis pulmonar (infiltrados apicales, cavitaciones, etc.). En el MGIT crecieron 49 de las 50 muestras (98%), mientras que en el LJ, 42 (84%); las primeras tardaron en promedio 2.6 semanas para crecer con un rango de 2-7 semanas; y en el medio sólido LJ las 42 muestras tardaron en promedio 3.8 semanas para crecer con un rango de 1-8 semanas (IC95%: -0.12 - 2.56, p = 0.743) (figura 1).

A 41 de los 50 pacientes se les solicitaron tinciones realizadas a la par con ZN y con tinción fluorescente de auramina-rodamina, 25 fueron ZN positivas (60.9%), y 26 con microscopía fluorescente también resultaron positivas (63.4%).

Como la prueba de Xpert TB se efectúa recientemente en el laboratorio, esta solo se solicitó en 17 de estos 50 pacientes, y resultó positiva en 13 (76.4%). En 2 de los Xpert TB positivos, las tinciones fueron negativas.

Discusión

En el 2007 la OMS recomendó, como método rutinario en la identificación y el diagnóstico de la TB, la utilización de medios líquidos tanto para cultivar como para efectuar las pruebas de susceptibilidad del bacilo,^3,4 al demostrarse mayor sensibilidad que con el cultivo sólido de LJ, además de una importante reducción en los tiempos de incubación;^2,8,9,10,11 lo que confirmamos en los resultados que obtuvimos.

Sin embargo, no deja de ser importante el cultivo en medio sólido ya que permite ver la morfología de la colonia, detectar mezclas de cultivos y permite cuantificar el crecimiento, ya que algunas cepas micobacterianas solo crecen en el medio sólido; por ello, la recomendación es realizar al mismo tiempo los cultivos sólido y líquido.⁹

Una vez que ha dado positivo el cultivo en medio líquido, su beneficio se disminuye si no se inician rápidamente las pruebas de identificación de especie, proceso que en nuestro laboratorio realizamos por el método bioquímico convencional, lo que consume mucho tiempo (3 a 5 semanas adicionales); además estas pruebas son complicadas, laboriosas y en ocasiones con resultados confusos,¹² por lo que en estos casos podría utilizarse el Sistema Xpert MTB/RIF,¹³ que es una prueba rápida y específica, pero sofisticada y costosa. En el año 2009, la división de diagnósticos de BD lanzó al mercado el BD MGIT TBc que detecta a la proteína MPB64, que es específica de M. tuberculosis y algunas cepas de M. bovis, este método se basa en una técnica inmunocromatográfica, fácil de usar, con resultados en 15 minutos, y no requiere de instrumentos adicionales, ni del LJ;¹⁴ sin embargo, en nuestro laboratorio no contamos con dicha técnica aún.

Aunque se sigue considerando al cultivo como el estándar de oro para TB, no se contempla como una prueba inicial, dado lo tardado para obtener resultados, y más bien se recomienda efectuarlo con, o después de, la microscopia de expectoración o del estudio molecular Xpert MTB/RIF.^1,2

Pese a que la tinción de ZN tiene una sensibilidad del 61% o menor,^2,14 este método continúa como el principal método para detectar Mycobacterium tuberculosis, dada su rapidez y su bajo costo; con base en lo anterior, para aumentar al menos un 10% la efectividad, la OMS recomienda agregar la microscopia de fluorescencia DEL.^5,15 En nuestro estudio, los resultados con ambos métodos fueron semejantes y no mostraron dicha superioridad, debido probablemente a que el tamaño de la muestra es muy pequeño.

Hasta el momento hemos realizado en muestras respiratorias alrededor de 100 pruebas de Xpert MTB/RIF, que correspondieron a unos 90 pacientes. La sensibilidad de este método en muestras de expectoración, en sitios de alta incidencia de TB y con escasos recursos para diagnóstico, es mayor al 90%;^2,6,15 pero en sitios que no reúnen las anteriores características surgen diferencias que se extienden incluso a la forma en que se obtiene la muestra. Sohn y colaboradores¹⁶ encontraron una sensibilidad del 46% con el Xpert en 25 pacientes con cultivo positivo, y observaron que la sensibilidad se elevó hasta el 86% en 7 pacientes que también tenían la tinción ZN positiva, y bajó a 28% cuando la tinción fue negativa. En nuestra serie tuvimos una sensibilidad del 76%, subió al 89% en los 9 pacientes que también tenían positiva la tinción, y observamos Xpert positivo en 2 de 5 pacientes cuyas muestras fueron Z-N negativas.

Por ello, la utilidad del Xpert depende de diversos factores: incidencia, recursos y uno muy importante, que es lo avanzado de la enfermedad.^16,17,18 En nuestros casos, solo el 20% tuvieron sospecha radiológica, y al igual que en los casos de Sohn y colaboradores,¹⁶ las muestras que fueron enviadas a nuestro laboratorio no correspondieron a casos avanzados.

En individuos que son sintomáticos respiratorios en poblaciones como la del presente estudio, los CDC recomiendan efectuar, cuando menos, una prueba de amplificación de ácidos nucléicos en una muestra de vías respiratorias.¹⁹

Aunque en las últimas 2 décadas se ha logrado disminuir la incidencia de la TB, aún falta mucho para erradicarla, entendiéndose esto como < de 1 caso de TB por cada millón de habitantes por año.²⁰ Para un control efectivo se necesita de un diagnóstico lo más temprano posible, lo cual permitirá establecer a tiempo las precauciones de vía aérea, acción que contribuirá a evitar la transmisión, además de permitir un tratamiento curativo efectivo que suprima la transmisión. El diagnóstico temprano también permitirá investigar a los contactos de manera más temprana, situación que resulta esencial para prevenir y detectar nuevos casos de TB.^20,21,22,23

Conclusiones

Con el presente trabajo demostramos la utilidad de realizar el cultivo en medio liquido (MGIT) a la par del tradicional de LJ en medio sólido; debido a que además de ser más sensible, permite acortar en forma importante los tiempos de incubación.

No obstante, para obtener la mayor utilidad, debe considerarse conjuntamente con las pruebas de susceptibilidad, la prueba inmunocromatográfica MGIT TBc, lo que favorece la identificación rápida de especie.

Por otro lado, en nuestro medio, debido a la poca cantidad de muestras que recibimos, no observamos mayor beneficio con el uso del microscopio de fluorescencia DEL.

Al igual que en otros sitios que registran baja incidencia de TB como el nuestro, la experiencia observada con la técnica molecular Xpert MTB/RIF es buena, por lo que recomendamos mayor difusión de este método, de tal forma que permita ser realizado al menos en una muestra en todos los pacientes con sospecha de TB.

Referencias

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Información adicional

Declaración de conflicto de interés: Los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

Cómo citar este artículo: Guajardo-Lara CE, Saldaña-Ramírez MI, Hernández-Galván NN, Dimas-Adame MA, Ayala-Gaytán JJ, Valdovinos-Chávez SB. MGIT y otros métodos para diagnosticar tuberculosis en un sistema hospitalario privado con baja incidencia. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2018;56(2):158-62

Pubmed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29901975

Enlace alternativo

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/524/2940 (pdf)

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