Prevalencia de lesión intraepitelial en citología cervical de tamizaje en una unidad de primer nivel de atención

Prevalence of intraepithelial lesion in cervical screening cytology in a First-level Care Unit

El cáncer cervicouterino (CaCu) representa lasegunda causa de mortalidad por neoplasiasmalignas en la mujer a nivel mundial.¹ Se estiman 530 232 casos nuevos con una tasa estandarizada de 15.2 x 100 mil mujeres.² En México, la frecuencia de casos nuevos de CaCu es de 10 186, lo cual representa una tasa estandarizada de 19.2 x100 mil mujeres.² A este lo anteceden lesiones precursoras conocidas como lesión intraepitelial cervical, evitándose la progresión de la enfermedad si son detectadas y tratadas oportunamente.³ Para disminuir la incidencia y mortalidad a causa del cáncer cervicouterino es necesario contar conun programa efectivo de prevención y detección oportuna. Para esto, la prueba de tamizaje de elección es la citologíacervical;⁴ por lo que uno de los principales factores de riesgo para esta patología es el nunca haberse practicado un estudio citológico.⁵ En el Instituto Mexicano del SeguroSocial (IMSS) se implementó el programa de Prevención y Control del CaCu en 1973, el cual ha demostradodisminuir la tasa de mortalidad de esta enfermedad,⁶ la cual ha disminuido alrededor de 4.7% desde el año 2004 hasta el 2011,⁷ presentando una tasa de 13.3 defunciones x100 000 mujeres en el año 2000 y de 5.3 x 100 000 mujeres en el año 2011. Ese mismo año, la media nacional fue de 5.4 x 100 000 mujeres, resultando los estados de Morelos, Tamaulipas y Quintana Roo con el valor más alto (mayor a 9 x 100 000 mujeres), y Baja california Sur y Durango el valor más bajo (menor a 2 x 100 000 mujeres).⁸ En la Encuesta Nacional de Salud y Nutricióndel año 2012 se encontró que 13.5 millones de mujeresmayores de 20 años acudieron a un servicio médico a realizarse una citología cervical, lo que representa un incremento con respecto al año 2006 de 41.2% a 48.5%.⁹ En el estado de Tamaulipas se reportó una prevalencia de 44.3% de mujeres mayores de 20 años que se realizaronuna prueba de Papanicolaou para la detección de cáncercervicouterino.¹⁰ Se recomienda realizar la citología cervical en la población general a partir de los 21 hasta los 64 años de edad, con intervalos de un año y, en caso de dos estudios normales consecutivos, realizarse con intervalos de 3 a 5 años.¹¹ En pacientes con reporte de citología no satisfactoria se recomienda repetirla en 2 a 4 meses.¹² Se considera, si se cuenta con el recurso, incluir en el programa de tamizaje la prueba de detección del VPH.¹³ Esta prueba se realiza como coadyuvante en mujeres mayores de 30 años y como complemento en pacientes con alteraciones citológicas,¹⁴ aunque se ha propuesto recientemente incluirla como parte del programa de prevención de CaCu en México.¹⁵ La progresión de la infección por el VPH hasta el CaCu ocurre en cuatro fases que culminan en la evolución a lesiones premalignas.¹⁶ Actualmente, estas lesiones se clasifican utilizando el sistema Bethesda el cual las divide en cambios menores: lesión intraepitelial de bajo grado (LIEBG) y células escamosas atípicas de significado incierto; y cambios mayores: células escamosas atípicas, células glandulares atípicas y lesión intraepitelial de alto grado (LIEAG).¹⁷ En el año 2010 se reportaron un total de 32 386 casos de displasia leve y moderada y 4586 casos de displasia severa y carcinoma in situ.¹⁸ En el año 2013 se reportó una incidencia de 80.5 casos por 1000 habitantes para displasia leve y de 8.88 por 1000 habitantes.¹⁹

En el presente estudio se llevó a cabo un análisis descriptivo de pacientes que se realizaron una citología cervical de tamizaje con el objetivo de determinar la prevalencia de lesión intraepitelial y describir las variables asociadas en estas pacientes.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en el cual se estudió al grupo de pacientes que se realizaron una citología cervical de tamizaje en la Unidad de Medicina Familiar (UMF) No. 36 del IMSS, en la ciudad de Matamoros, Tamaulipas, en el periodo de enero a diciembre del 2015. La muestra se obtuvo mediante la fórmula de proporciones para muestras infinitas empleando un nivel de confianza del 95%, un error máximo permitido del 5% y una prevalencia de 44.3% para pacientes con citología cervical de tamizaje reportada para el estado de Tamaulipas por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del año 2012, con un muestreo aleatorio sin remplazo. La información se recopiló de la base de datos del programa de Detección Oportuna de Cáncer Cervicouterino (DOC-CACU). Esta cuenta con los datos obtenidos del formato de solicitud de citología cervical posterior a su interpretación y reporte de resultado, la cual registra los datos más importantes de cada paciente. Se incluyeron pacientes a las cuales se les realizó una citología cervical de tamizaje en el periodo de enero a diciembre del 2015, derechohabientes del IMSS, afiliadas a la UMF No. 36 en un rango de 21 a 64 años de edad. Se excluyeron las pacientes no registradas en la base de datos o que fueran menores de 21 o mayores de 64 años. Las variables estudiadas en cada paciente fueron: edad, grupo etario, tiempo transcurrido desde su última citología, condición ginecoobstétrica a la detección y diagnóstico citológico (negativo, LIEBG, LIEAG y carcinoma invasor). Posteriormente, se tabuló en un documento de Microsoft Excel 2010 y se realizó un análisis descriptivo de los datos utilizando este mismo programa.

El tamaño de la muestra estudiada fue de 379 pacientes. Se incluyeron a todas las pacientes. La edad promedio de la muestra general fue de 42.81 (DE: 10.4). La mediana fue de 44 años y la moda de 49 años. Se encontró una prevalencia de 4.49% (17) de lesión intraepitelial, de las cuales 3.17% (12) correspondían a lesión intraepitelial de bajo grado y 1.32% (5) a lesión intraepitelial de alto grado, con un 95.51% (362) de citologías negativas para malignidad. No se encontró ninguna muestra con reporte de carcinoma invasor. En el cuadro I se describen las variables estudiadas en la muestra y en las pacientes con lesión intraepitelial cervical.

Cuadro I
Descripción de variables en pacientes con citología cervical de tamizaje y con lesión intraepitelial cervical
DIU = Dispositivo intrauterino; LIEBG = Lesión intraepitelial de bajo grado; LIEAG = Lesión intraepitelial de alto grado; Ca = Carcinoma

El presente estudio tuvo como objetivo principal determinar la prevalencia de lesión intraepitelial en pacientes con citología cervical de tamizaje de la UMF No. 36. Se encontró una prevalencia de 4.49%, la cual es congruente con lo reportado en el estado de Jalisco por González y colaboradores,²⁰ por Sampedro y colaboradores en Antoquia, Colombia,²¹ y por Salas y colaboradores en Bolivia.²² Sin embargo, es significativamente mayor a la encontrado en el estado de Hidalgo por Olvera y Ortiz, quienes reportaron una prevalencia de 0.9%,²³ y destaca que es mayor a la encontrada en Matamoros, Tamaulipas, en el año 2004 por María del Carmen Vega con una prevalencia de 2.3%.²⁴ Es de llamar la atención la diferencia en la prevalencia de alteraciones citológicas en nuestra ciudad al compararla con este estudio. Esto puede ser consecuencia de un aumento de la prevalencia con el paso del tiempo en nuestra región, sin embargo es posible que la discrepancia se deba a las diferencias en cuanto a la metodología y la población estudiada.

También es importante resaltar que la prevalencia encontrada en este trabajo es significativamente menor a la reportada en otros estudios. Giuliano y colaboradores reportaron en la frontera entre Arizona y Sonora una prevalencia de 9.3% de citología anormal, siendo aún mayor con 11.4% en el territorio mexicano,²⁵ además Cardona y Valencia en Medellín, Colombia, reportaron una prevalencia de 8.5%;²⁶ Mendoza y Colaboradores en Tulua, Colombia, 8.2%;²⁷ Bisherwal y colaboradores en Nueva Dehli, India, 22.3%;²⁸ en Bucaramanga, Colombia, en la Universidad de Santander por Fajardo y colaboradores 17.8%,²⁹ y por García y colaboradores, 33%.³⁰ Esto puede deberse a las diferencias epidemiológicas entre nuestra ciudad y las demás regiones estudiadas.

La prevalencia de LIEBG fue de 3.17% y la de LIEAG fue de 1.32%. Es de esperarse que la frecuencia de LIEAG sea menor a la de LIEBG, sin embargo difiere un poco a la reportada en otros estudios.^{20,21,24,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35} Cabe destacar que no se encontró ninguna paciente con diagnóstico de carcinoma invasor, lo cual nos puede hablar de que en esta unidad las pacientes de tamizaje se detectan en etapas más tempranas de la enfermedad.

La media de edad en pacientes con lesión intraepitelial en nuestro estudio fue de 42.64 ± 11.28, y el grupo etario más afectado fue el de 41 a 60 años. Esto es congruente con lo encontrado por González y colaboradores²⁰ y por Olvera y Ortiz²³ en otros estados de México. Cabe destacar que en este estudio la mayoría de las pacientes pertenecían al grupo etario de 41 a 60 años, siendo menor el de pacientes de 21 a 40 años y tan solo el 4.75% tenían 61 años o más. Esto nos dice que, probablemente, es necesaria una forma de promover la citología cervical de tamizaje en estos grupos de edad, o que las pacientes están presentando la patología de forma temprana y por lo tanto, son detectadas antes. Se encontró que ninguna paciente con lesión intraepitelial correspondía al grupo etario de 61 años o más, y que el 64.71% de estas pacientes pertenecía al grupo de 41 a 60 años, además de que todas las pacientes con LIEAG pertenecían a este mismo grupo de edad. Esto puede ser consecuencia del tamaño de la muestra estudiada en estos grupos etarios.

En cuanto a la fecha de su última citología cervical, resalta que el 36.15% de las pacientes se la había realizado en los 3 o más años previos, y que además en esta categoría se ubican el 52.95% de las pacientes con lesión intraepitelial. De esta manera, podríamos inferir que no realizarse la citología cervical de tamizaje con la periodicidad recomendada aumenta la prevalencia de lesión intraepitelial, sin embargo se requiere la elaboración de futuras investigaciones al respecto.

De las pacientes con lesión intraepitelial se encontró que el 35.29% de ellas eran posmenopáusicas. Esto resalta la importancia de que las pacientes con edad más avanzada y en este grupo acudan a realizarse su citología cervical de tamizaje. Sin embargo, esto contrasta con el hecho de que ninguna paciente con lesión intraepitelial correspondía al grupo etario de 61 años o más. Además, observamos que solo el 0.26% de todas las pacientes estudiadas se encontraba en su puerperio, y ninguna se encontraba cursando un embarazo, lo cual resalta principalmente debido a lo reportado en el 2014 por Treviño y colaboradores en el Hospital Universitario de Monterrey, Nuevo León, los cuales recomiendan realizar citología cervical en toda paciente embarazada y en su puerperio.³⁶ En cuanto a esto último, serían necesarios nuevos proyectos de investigación sobre citología cervical en pacientes embarazadas.

Este estudio tiene limitaciones que deben ser reconocidas. Primero que nada, se trata de un estudio descriptivo, en el que no podemos determinar causalidad, además de que no se tomaron en cuenta variables sociodemográficas ni factores de riesgo para el desarrollo de lesión intraepitelial. Segundo, solo se estudiaron pacientes que acudían a realizarse una citología cervical de tamizaje en edades de 21 a 64 años, como parte del programa de Detección Oportuna de Cáncer Cervicouterino, no tomando en cuenta pacientes de otras edades, o que tuvieran sintomatología y se la realizaran por indicación médica. Además, se trata de un estudio transversal, en el cual no se desarrolla un seguimiento a las pacientes, ni es posible elaborar una comparación con otros factores involucrados. Sería importante desarrollar un trabajo prospectivo al respecto, en el cual se tomaran en cuenta variables sociodemográficas y factores de riesgo, y se diera un seguimiento a las pacientes con lesión intraepitelial cervical.

El presente estudio alcanzó los objetivos propuestos y permitió conocer un panorama general de la población que acude al programa de Detección Oportuna de Cáncer Cervicouterino en esta unidad. La prevalencia de lesión intraepitelial cervical en este estudio fue de 4.49%, con 3.17% para LIEBG y 1.32% para LIEAG, lo cual es congruente con lo reportado en la literatura. Destaca el hecho de que no se encontró ningún caso de carcinoma invasor, lo cual puede evidenciar que se realiza un tamizaje adecuado en esta unidad con una detección temprana de lesiones premalignas. La mayoría de las pacientes estudiadas pertenecían al grupo etario de 41 a 60 años, el cual fue también el más afectado y en el cual se incluyen todos los casos de LIEAG, lo cual puede indicar la necesidad de promover el tamizaje en otros grupos de edad. Más de la mitad de estas pacientes se habían realizado su última citología en los 3 años o más previos, lo cual resalta la importancia de realizar la citología cervical con periodicidad. Alrededor de un tercio se encontraba en la posmenopausia, por lo cual se debe insistir en que las pacientes de este grupo acudan a la detección oportuna de cáncer cervicouterino. Con base en los resultados obtenidos, se recomienda insistir en la realización de citología cervical de tamizaje con periodicidad, aumentando los esfuerzos en las pacientes más jóvenes y en las posmenopáusicas. Se recomienda realizar futuros proyectos de investigación de tipo prospectivo que incluyan variables sociodemográficas y factores de riesgo en pacientes con lesión intraepitelial cervical.

Declaración de conflicto de interés: Los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

Cómo citar este artículo: Solís JG, Briones-Torres TI. Prevalencia de lesiónintraepitelial en citología cervical de tamizaje en una unidadde medicina familiar. Rev Med Inst Mex Seguro Soc.2018;56(2):167-72

PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29902371

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/978/2944 (pdf)

Al Dr. Felipe Ricardo López García por su apoyo en elservicio de Medicina Preventiva de la Unidad de MedicinaFamiliar No. 36 para la recolección de información y asesoría en las primeras etapas del proyecto.