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El nombre del virus chikunguña (CHIKV) proviene de una palabra de la tribu makonde de Tanzania, la cual significa hombre retorcido o doblado.¹ Pertenece a la familia Togaviridae del género Alfavirus y es transmitido por vectores como Aedes aegypti y Aedes albopictus.² Dentro de las enfermedades transmitidas por vectores se pueden encontrar distintas presentaciones clínicas, tales como: a) síndrome febril acompañado de mialgias, artralgias y exantema, como en el dengue no grave, la chikunguña y el zika; b) fiebre hemorrágica con lesión orgánica múltiple, como en el dengue grave y la fiebre amarilla; y c) fiebre con encefalitis, como el virus del Oeste del Nilo, el virus de San Luis y la encefalitis equina venezolana. La aparición de estas enfermedades en Europa y América que, previamente se encontraban confinadas a áreas geográficas muy específicas principalmente en África y Asia, ha sido favorecida por los grandes movimientos migratorios, así como por los cambios en las condiciones climáticas globales,^3,4 por lo que se espera que la prevalencia e incidencia de dichas enfermedades, así como el estado de portador asintomático continúe aumentando. Las manifestaciones clínicas de la infección provocada por CHIKV se han documentado históricamente en varios brotes, siendo el primero el detectado en 1952 en los actuales territorios de Tanzania y Mozambique, sin embargo, se cuenta con el antecedente de la aparición de sintomatología muy parecida en India desde 1824.⁵ En nuestro continente esta enfermedad recibió un mayor grado de atención debido a la aparición de CHIKV en el año 2013 en las islas de San Martín en el Caribe, desde dicha localización el virus comenzó a diseminarse hacia Sudamérica y a la frontera sur de Norteamérica.^6,7 El primer caso en México ocurrió en el estado de Jalisco, en mayo de 2014, debido a la importación del CHIKV desde Antigua y Barbuda, su evolución ha sido tal, que en Chiapas se han documentado 10 000 casos sospechosos pero únicamente se han confirmado 524 hasta julio del año 2015.⁸

El CHIKV está compuesto de una envoltura de fosfolípidos y RNA de cadena única, el cual codifica la producción de proteínas estructurales y no estructurales, siendo las principales la E1 y E2. La fisiopatología exacta del virus permanece en investigación y mediante modelos murinos, se ha demostrado que anticuerpos anti-CHIKV dirigidos contra el C-terminal de la glicoproteína viral E2, aparecen tempranamente en el curso de la enfermedad, además de que se ha comprobado que la inducción de anticuerpos específicos es esencial para el control de la infección.⁹ El virus se adhiere por medio de la proteína E1 a receptores celulares aún no conocidos y posteriormente se fusiona con la membrana celular, con lo que entra el RNA a la célula del hospedero e inicia su replicación. El mecanismo de entrada del virus en células mamíferas ha sido evaluado y se ha encontrado una vía independiente de clatrina, dependiente Esp-15 y una ruta dependiente de dinamina-2 y se requiere una vía endocítica en combinación con otras rutas desconocidas.¹⁰ La transmisión ocurre entre primates no humanos, murciélagos y roedores, los cuales presentan viremia pero no la enfermedad, y tienen contacto con los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus para así completar posteriormente el ciclo de transmisión hacia el humano. Los mosquitos femeninos son capaces de producir picaduras en los humanos y transmitir el virus hacia el torrente sanguíneo en donde las células más susceptibles son las de la dermis –células endoteliales, fibroblastos y macrófagos— en donde se replica rápidamente y de ahí es transportado hacia el sistema linfático en donde posteriormente puede distribuirse hacia todos los órganos.¹¹ En cuanto a la infección aguda, se pueden detectar concentraciones elevadas de IFN-alfa, IL-1RA, IL-6, IL-12, CCL-2 y CXCL10. Por citometría de flujo se ha descrito que los humanos muestran una respuesta CD8+ en etapas tempranas, mientras que en etapas tardías predomina la respuesta CD4+ y de manera más importante, se ha descrito apoptosis de linfocitos CD4+, basada en CD95, que puede llegar a explicar la linfopenia en estos pacientes.¹² Por otra parte, la infección crónica se da por la persistencia del antígeno viral y RNA en el tejido sinovial con la expresión concomitante de IFN-alfa, IL-10, CCL2 y citocinas proinflamatorias.¹³

Las manifestaciones clínicas típicas de la infección por CHIKV son fiebre de inicio abrupto, por lo general mayor a 39 °C durando aproximadamente una semana, astenia intensa, artralgias múltiples, simétricas, bilaterales y debilitantes de predominio en brazos y piernas que pueden prevalecer de semanas a meses, mialgias que van desde los 7 hasta los 10 días, cefalea y rash maculopapular de predominio en el tronco, que puede persistir hasta una semana. Los signos o síntomas menos prevalentes que pueden aparecer son: enrojecimiento en pabellón auricular, linfadenopatías, prurito, náusea, vómito y confusión o alteración del estado mental.¹⁴ El CHIKV tiene un periodo de incubación media de 3 días, aunque puede ir desde 1 hasta 12 días y se calcula que la mayoría desarrolla síntomas, ya que menos del 15% tiene seroconversión asintomática. La intensidad de la infección aguda se relaciona con la viremia, la cual dura aproximadamente una semana, desapareciendo cuando se detecta IgM.⁹ Los casos severos de la enfermedad pueden manifestarse como encefalitis, miocarditis, hepatitis y falla multiorgánica, los cuales aparecen predominantemente en personas con enfermedades concomitantes, pudiendo llegar a ser fatales.¹⁵

Caso clínico

Mujer de 50 años de edad originaria y residente de Chilpancingo, Guerrero, portadora de obesidad grado I, dislipidemia mixta y prediabetes, quien inició su padecimiento en septiembre de 2015, con cefalea holocraneana, de intensidad 8/10 en la escala visual análoga (EVA), de carácter pulsátil, fiebre cuantificada en 39 °C, sin un patrón de aparición específico, escalofríos, dolor localizado en articulaciones interfalángicas proximales de manos y rodillas, así como dolor en región lumbar, el cual ocasionó incapacidad para realizar actividades de la vida diaria, a la vez se agregó taquipnea, disnea de medianos esfuerzos la cual evolucionó hacia pequeños esfuerzos y tos con expectoración de coloración amarillenta por lo que decidió acudir a valoración médica. Se le realizó radiografía de tórax (figura 1), se observaron tejidos blandos y óseos sin alteraciones, columna de aire central, múltiples infiltrados en región paracardiaca izquierda, patrón retículonodular generalizado con datos de aumento de la trama vascular en hemitórax derecho, por lo que se realizó cultivo de expectoración y se inició tratamiento con ceftriaxona, 2 gramos por vía intravenosa cada 24 horas, además claritromicina 500 miligramos por vía oral cada 12 horas. Persistió con la sintomatología respiratoria predominantemente dada por taquipnea y disnea de medianos esfuerzos, lo cual motivó su traslado en octubre de 2015. En la nueva unidad de atención se reportó cultivo de expectoración negativo a crecimiento bacteriano y se documentó lo siguiente: tensión arterial: 110/70 mm Hg, frecuencia cardiaca: 67 por minuto, frecuencia respiratoria: 19 por minuto, temperatura corporal: 36 °C, saturación de oxígeno: 88% al aire ambiente, mejorando a 94% con cánulas nasales a 2 litros por minuto, con funciones mentales superiores conservadas, orientada en tiempo, lugar y persona, fuerza y sensibilidad sin alteraciones, con mucosas hidratadas. En lo respiratorio, saturando al 94% por oximetría de pulso, campos pulmonares con estertores crepitantes en ambas regiones subescapulares; además de que no mostró datos de inflamación articular ni de respuesta inflamatoria sistémica. Los estudios paraclínicos se muestran en el cuadro I. Ante la sospecha epidemiológica por su lugar de origen y la sintomatología inicial, se solicitó serología para CHIKV, así como un nuevo cultivo de expectoración, el cual también resultó negativo a crecimiento bacteriano. La tomografía axial computada mostró patrón de árbol en gemación, vidrio deslustrado subpleural y bronquiolectasias en ambas bases pulmonares (figuras 2a, 2b y 2c). Se recabó serología para virus chikunguña en la cual se detectó la presencia de anticuerpos IgM mediante ELISA y se determinó como positiva. La paciente continuó con tratamiento sintomático, rehabilitación pulmonar y micronebulizaciones con salbutamol y budesonida, mejoró su sintomatología y posteriormente fue egresada, permaneciendo hasta su control sin dependencia de oxígeno ni secuelas respiratorias.

Discusión

El diagnóstico de esta infección, por lo general, inicia con la sospecha clínica ante las manifestaciones clásicas y se puede corroborar con los siguientes criterios:¹⁶

1. 1. Criterios clínicos: fiebre de inicio abrupto > 38.5 °C y artralgias o artritis severa no explicada por otra enfermedad.
2. 2. Criterios epidemiológicos: habitar o haber visitado un área en donde se haya reportado transmisión del virus en los 15 días previos al inicio de los síntomas.
3. 3. Criterios de laboratorio: tener al menos uno de los siguientes, a) aislamiento del virus, b) presencia de RNA viral por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RTPCR) durante la fase virémica, c) presencia de anticuerpos IgM en una muestra de suero recolectada en la fase aguda o de convalecencia y d) aumento de 4 veces los títulos de IgG en muestras de suero tomadas con 3 semanas de diferencia.

Por otra parte, las manifestaciones más comunes en los estudios paraclínicos son linfopenia, con menos de 1000 linfocitos por milímetro cúbico y que se asocia inversamente a la viremia, trombocitopenia, elevación de aspartato y alanino aminotransferasa e hipocalcemia.¹⁷ Cabe mencionar que con la determinación de anticuerpos IgM puede haber cierto grado de reactividad cruzada entre alfavirus, principalmente dengue, zika o CHIKV; en el caso aquí presentado se tomó en cuenta el antecedente epidemiológico y serológico para poder hacer el diagnóstico.

En cuanto al tratamiento, no existe un medicamento específico para la fase aguda ni para la prevención y además se carece de una vacuna, aunque en este último rubro se han llevado a ensayos clínicos 3 modelos sin obtener resultados satisfactorios hasta el momento.^18,19 El manejo que se aplica a estos pacientes es por medio de líquidos intravenosos, analgésicos y antipiréticos en la fase aguda, mientras que en la fase crónica se puede llegar a continuar con analgésicos y, en casos de extrema sintomatología articular, se ha llegado a prescribir metotrexate. La infección puede evitarse al no tener picaduras de mosquitos al permanecer adentro de un inmueble, utilizando aire acondicionado o con ropa de protección. Las personas infectadas deben ser protegidas de picaduras de mosquito posteriores para evitar la propagación del CHIKV.⁷

En abril de 2005 se presentó un brote en la isla francesa de Réunion, en el Océano Índico, el cual dio lugar a la descripción de manifestaciones atípicas de esta enfermedad, las cuales no habían sido descritas previamente, tales como: dermatosis bulosa, neumonía y diabetes mellitus. Por otra parte, la sintomatología reportada de inicio en los casos atípico fue la siguiente: fiebre en el 90%, malestar general en el 45%, alteración del estado mental en el 24%, diarrea o vómito en el 18%, disnea en el 15% y mialgias en el 13%. Cabe hacer mención que el número total de casos de neumonía debida a este virus fue de 102 con un porcentaje de 17% entre un total de 610 presentaciones atípicas, y de estos, únicamente 2 fallecieron por dicha causa.²⁰ En comparación con nuestro caso clínico, las personas del estudio previamente mencionado tenían una alta prevalencia de hipertensión, diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, enfermedades neurológicas y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la paciente que presentamos únicamente contaba con obesidad, dislipidemia y prediabetes.

Se puede decir que la paciente cumplió con dos criterios diagnósticos iniciales, y el de laboratorio se hizo mediante la determinación de IgM debido a la separación entre el inicio de los síntomas y su llegada a la unidad hospitalaria. En cuanto a los hallazgos clínicos, se encontró que la sintomatología articular y febril había desaparecido a las 2 semanas de iniciado el cuadro, sin embargo, persistió con sintomatología respiratoria. En la literatura no existe una descripción radiológica, ni tomográfica del patrón de afectación a nivel pulmonar ocasionado por CHIKV, debido a la baja incidencia de esta presentación, por lo que con este caso podemos contribuir a generar evidencia para poder definir en un futuro las características imagenológicas, las cuales consistieron en patrón reticulonodular en la telerradiografía de tórax, mientras que en la tomografía axial computada se observaron bronquiolectasias y patrón de árbol en gemación, principalmente debido a la retención de moco a nivel distal. Por último, cabe mencionar que en los estudios paraclínicos, como la biometría hemática y las pruebas de funcionamiento hepático, no se encontraron los hallazgos mencionados en la literatura, sin embargo, debe hacerse énfasis en que el curso de la paciente presentada fue atípico.

En conclusión, la enfermedad por CHIKV ha adquirido una gran relevancia debido a que ha demostrado una velocidad de transmisión muy rápida, aparte de que cuenta con propagación en todos los continentes y sobre todo porque la mortalidad en los distintos brotes que se han reportado ha sido muy elevada.⁶ Las manifestaciones clínicas a pesar de tener un cuadro muy específico pueden tener ciertas variantes, por lo que es de extremada relevancia conocer al máximo las diferentes presentaciones que se pueden observar para poder así abordar mejor esta enfermedad. En el contexto epidemiológico se sabe que la única herramienta que se tiene disponible en estos momentos es la erradicación de los vectores que promueven su transmisión, ya que carecemos de inmunidad poblacional, por lo que es de vital importancia evitar el estancamiento de agua y alentar el uso de ropa de protección en las áreas geográficas en donde se haya demostrado su existencia. Por último, se debe hace énfasis en que en México se han presentado pocos casos, comparándose con el total de la población, sin embargo, se está actuando por medio de la difusión de información para poder evitar, en primer lugar la infección aguda, que en casos extremos puede llevar a la muerte, y en segundo las complicaciones crónicas, principalmente la artritis, que conllevaría a una mala calidad de vida en las personas.

Referencias

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Información adicional

Declaración de conflicto de interés: Los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

Cómo citar este artículo: Gopar-Nieto R, Chávez-Gómez NL, González-Rentería ME, Estrada-Loyo LA, García-Avilés RJ, Pliego-Reyes CL. Presentación clínica atípica de infección por flavivirus. Reporte de caso. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2018;56(2):198-202.

PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29906040

Enlace alternativo

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/532/2961 (pdf)

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