Casos clínicos
Recepción: 17 Enero 2016
Aprobación: 23 Mayo 2016
Resumen:
Introducción: la enfermedad de Castleman es una condición benigna poco frecuente que afecta al tejido linfático. Existen dos formas clínicas: unicéntrica y multicéntrica, así como tres variantes histológicas: hialino vascular, de células plasmáticas y mixta. Los sitios más afectados son el mediastino, abdomen y cuello. La resonancia magnética detalla las características de las masas y su relación con las estructuras adyacentes. El conocimiento de esta enfermedad y su inclusión en el diagnóstico diferencial de las masas cervicales contribuirán en la conducta terapéutica.
Caso clínico: paciente femenina de 21 años con masa cervical izquierda caracterizada por resonancia magnética como lesión sólida, heterogénea, vascularizada, predominantemente isointensa en T1, hiperintensa en T2 y saturación grasa, con moderado realce postcontraste, localizada en el espacio cervical posterior y extensión al opérculo torácico que desplaza las estructuras de los espacios: carotídeo, visceral y cervical anterior. Fue sometida a resección quirúrgica completa con diagnóstico histopatológico de enfermedad de Castleman de tipo hialino vascular.
Conclusión: la resonancia magnética detalla las características y extensión de las masas cervicales contribuyendo a estrechar el diagnóstico diferencial. Los hallazgos de imagen, especialmente de la resonancia magnética son importantes para elegir el tratamiento en la enfermedad de Castleman.
Palabras clave: Cuello, Trastornos linfoproliferativos, Hiperplasia del ganglio linfático gigante, Resonancia magnética.
Abstract:
Background: Castleman´s disease is a rare, benigncondition of lymphoid tissue. There are two clinicaltypes: unicentric and multicentric with three histologicalvariants, hyaline-vascular, plasma celular andmixed. The most common sites of this are mediastinum,adbomen and neck. Magnetic resonance imagingis well suited to depict the characteristics of themasses and their relationship to adjacent structures.The knowledge of this disease and its inclusión in thedifferential diagnosis from other neck masses will contributeto the therapeutic approach.
Clinical case: A 21 years old female patient with a left neck mass characterized by magnetic resonance as solid, heterogeneous, vascularized lesión, predominantly isointensa on T1-weighted images an high signal on T2-weighted images and fat sat that demonstrate moderate enhancement after contraste material administration located in posterior space of the neck with extensión at thoracic outlet displacing structures of carotid, anterior cervical and viceral spaces. She underwent complete surgical resectión of themass with histopathological diagnosis of hyaline-vasculartype of Castleman´s disease.
Conclusions: Magnetic resonance is well suited to depict characteristic and the extent of mass in the neck contributing to narrow the differential diagnosis. Imaging findings, especially of magnetic resonance are very important to choose the treatment of Castleman´s disease.
Keywords: Neck, Lymphoproliferative disorders, Giant lymph node hyperplasia, Magnetic resonance.
Introducción
La enfermedad de Castleman (EC) también llamada hiperplasia linfoide angiofolicular, hamartoma linfoide angiomatoso, hamartoma nodal linfoide o linfoma gigante benigno; es una entidad patológica benigna poco frecuente que afecta al tejido linfático. Fue descrita por primera vez en 1954 por Benjamín Castleman.1,2,3,4
La EC es una de las causas más comunes de linfadenopatía de origen no neoplásico.5
Su incidencia no ha sido bien establecida y varía dependiendo de la población estudiada, sin embargo una reciente publicación estima 4353 casos nuevos por año y una prevalencia hipotética que oscila entre 30 000 y 100 000 casos en los Estados Unidos.6,7
En México, Sobrevilla et al., en el 2009, revisaron las características anatomopatológicas de los pacientes con EC atendidos en el Instituto Nacional de Cancerología en el período comprendido entre 1996 y 2003 identificando once pacientes, seis de ellos con enfermedad de Castleman unicéntrica (ECU) y cinco con enfermedad de Castleman multicéntrica (ECM). En esta serie, solo una paciente femenina de 29 años reveló ECU a nivel del cuello.8
Se reconocen dos formas clínicas: la localizada o unicéntrica y la generalizada o multicéntrica, así como tres variantes histológicas descritas por Keller: la hialino vascular (90%), la de células plasmáticas y la mixta.9
La variante hialino vascular se caracteriza por atrofia centrogerminal rodeado de amplia zona de manto con linfocitos pequeños organizados en “capas de cebolla” que pasarán a un proceso de hialinización. Además, contiene un número incrementado de vasos sanguíneos pequeños e hialinizados dentro y entre los folículos con obliteración de los sinusoides.9
La variante de células plasmáticas presenta hiperplasia centrogerminal con presencia de capas de células plasmáticas e hipervascularización en la región interfolicular.9
Los sitios frecuentemente comprometidos son: el mediastino, el abdomen y el cuello,2,10siendo en este último sitio, el nivel III, el más vulnerable.11
Sitios extralinfáticos de afectación incluyen los pulmones, laringe, glándulas parótidas, páncreas, meninges y los músculos.5
La región cervical es la localización primaria reportada con una frecuencia que oscila entre 6 y 23%12,13,14,15,16,17,18,19 de todos los casos de EC según las diferentes publicaciones, siendo los espacios parafaríngeo o retrofaríngeo los más afectados. En estos sitios se presenta como masa generalmente única,20 hipervascular, por lo que el diagnóstico diferencial a este nivel debe incluir a los paragangliomas del cuerpo carotídeo, schwannoma y linfoma.21
Existen casos publicados de ECU en el espacio cervical posterior: en el 2009, Rao et al.22 lo reportan en un niño de 7 años; en el 2011 Chien-Yu Lee et al.11 en un niño de 9 años; en el 2003 en una mujer de 27 años,23 y en abril de 2015, en una mujer de 18 años.24
La ECU se caracteriza por ser típicamente localizada, con escasa sintomatología e incluso asintomática, que se presenta entre la tercera y cuarta década de la vida, con leve predominio femenino (1.4:1). Esta enfermedad está confinada a las cadenas linfáticas periféricas del cuello, axilas e ingle y se presentan como linfoadenopatías no dolorosas, sin embargo también pueden asociarse síntomas sistémicos que incluyen síntomas B (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y fatiga). El laboratorio reporta anemia, marcadores inflamatorios elevados, hipergammaglo-bulinemia e hipoalbuminemia.15
La escisión quirúrgica completa es la opción terapéutica óptima, ya que usualmente es curativa en aproximadamente 90-95% de casos;25 sin embargo, si la escisión es incompleta, la radioterapia debe considerarse ya que ha demostrado respuesta completa hasta en el 50% de casos reportados.15,26
La ECM es una enfermedad sistémica frecuentemente observada en la sexta década de la vida y se manifiesta con linfadenopatías difusas, hepatoesplenomegalia, evidencia de retención de fluidos y síntomas sistémicos y hematológicos relacionados con la producción elevada de marcadores inflamatorios y de los niveles de citoquinas, principalmente de la interleucina 6 (IL-6) e interleucina 10 (IL-10).15
El papel de la IL-6 en la ECU y de la IL-6 y del virus del herpes humano 8 (VHH-8) en la ECM han sido propuestas en los últimos años como responsables de la patogénesis de la enfermedad, ya que la sobreproducción y desregulación de la IL-6 estimula la producción de reactantes de la fase aguda en el hígado, los cuales son responsables de la aparición de síntomas constitucionales como fiebre, sudoración y fatiga, así como de las anormalidades de laboratorio: anemia, marcadores inflamatorios elevados, hipergammaglobulinemia e hipoalbuminemia. Además la IL-6 estimula la proliferación e induce la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular incrementando la angiogénesis.15
La ECM comúnmente está asociada a infección por VIH y coinfectada con VHH-8 en el 100% de casos y tiene 72% de riesgo de presentar sarcoma de Kaposi.15,21
Por otro lado, los niveles plasmáticos de ADN VHH-827 se correlacionan con los síntomas clínicos y predicen las tasas de recaída en los pacientes con ECM VIH positivos.28
La EC, usualmente, se sospecha con base en los hallazgos de imagen; en tomografía computarizada (TC) son visualizadas como masas con atenuación de partes blandas, bien circunscritas, realzan de manera homogénea si son pequeñas o adoptan una forma heterogénea si son grandes. Además, realzan en forma anular si se las visualiza con un retardo de 5 min. Las calcificaciones son infrecuentes (5-10%) y pueden adoptar una forma puntiforme, grosera, periférica o ramificada.24
Figura 1
A, B y C) Resonancia magnética en fase simple y contrastada (D). Se observa tumoración en el espacio cervical posterior izquierdo, isointensa en la secuencia T1 (A). Hiperintensa en secuencias T2 (B) y T2 fat sat (C), con múltiples vacíos de señal en el interior y hacia la periferia en relación con estructuras vasculares; posterior a la aplicación del gadolinio (D) muestra realce moderado discretamente heterogéneo
En resonancia magnética, los nódulos comprometidos son sólidos y tienen de leve a intermedio incremento de la intensidad de señal, comparada con el músculo en secuencias T1 y levemente hiperintensas en secuencias T2.29 Los vacíos de flujo intralesional visualizados en T1 y T2 reflejan la vascularidad de la masa.21 Septos hipointensos centrales pueden ser observados y representan fibrosis lamelar, sinusoidal y/o calcificaciones.30
La imagen en la ECU no es específica; sin embargo, la resonancia magnética (RM) ayuda a determinar la extensión local, mostrando lesiones hipo o isointensas en el T1 e hiperintensas heterogéneas en el T219 y en T1 contrastado.11,30,31
El PET-CT puede ser usado para estadiaje y para evaluar la respuesta al tratamiento.21,32
El ultrasonido Doppler es útil para la evaluación de la EC cervical y axilar en las cuales se detalla el aporte vascular prominente, periférico y penetrante característico.31
La EC se asocia a incremento en el riesgo de desarrollar ciertas neoplasias u otras enfermedades, tales como linfomas,25,31,33,34,35 síndrome POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y alteraciones cutáneas),36 sarcoma de células dendríticas foliculares37 y pénfigo paraneoplásico, principalmente en la tercera parte de los pacientes con ECM.38
Actualmente, las opciones terapéuticas disponibles incluyen: glucocorticoides, quimioterapéuticos únicos o combinados, estrategias antivirales y anticuerpos monoclonales dirigidos a CD 20 o IL-6.15
Figura 2
A) Centro germinal rodeado por abundante material hialino hipocelular; B) Región interfolicular: numerosos vasos venulares con endotelio prominente, escaso material hialino, linfocitos y células plasmáticas; C) Centro germinal atrófico hipocelular penetrado por vaso hialino esclerótico central rodeado por amplia zona del manto con linfocitos que tienden a formar anillos concéntricos
Caso clínico
Se presenta el caso de una paciente femenina de 21 años de edad, sin antecedentes mórbidos de importancia, que acude a consulta debido a la presencia de masa cervical izquierda corroborada al examen físico. El resto de la exploración física, incluidos los signos vitales y los exámenes de laboratorio se encuentran dentro de parámetros normales. Se solicitó RM de cuello, la cual evidenció masa tumoral sólida localizada en el espacio cervical posterior izquierdo con extensión al opérculo torácico, con las características en las diferentes secuencias (figura 1A, 1B, 1C y 1D). Esta tumoración producía desplazamiento de las siguientes estructuras: espacio carotideo y visceral en sentido medial, espacio cervical anterior rostralmente, arteria carótida común en sentido medial y caudal, vena yugular interna en sentido medial y rostral; al lóbulo tiroideo izquierdo a la derecha; músculo esternocleidomastoideo en sentido rostral y lateral; músculo escaleno anterior en sentido caudal, vena yugular externa en su porción inferior en sentido ventral y lateral y a la vena subclavia izquierda la comprimía de forma discreta.
Se realizó resección quirúrgica de la lesión con biopsia intraoperatoria y estudio histopatológico de la pieza quirúrgica que reportó enfermedad de Castleman de tipo hialino vascular (figura 2A, 2B y 2C), por lo que posteriormente fue estudiada y se descartó compromiso sistémico.
El estudio macroscópico evidenció tumoración circunscrita, encapsulada, de aspecto multilobulado, de 8 x 4.5 x 2.5 cm. Superficie externa con una cápsula de menos de 0.1 cm de espesor. Al corte está compuesta por tejido sólido, firme, color amarillo rosado con tintes grisáceos. Alrededor del tumor hay escaso tejido de aspecto adiposo y fibroso.
Inmunohistoquímica: CD20 (Pan-B): positivo, patrón reactivo; CD3 (pan-T): positivo, patrón reactivo; Bcl-2: positivo, patrón reactivo; Ki-67: positivo, patrón reactivo; CD34: positivo, vasos sanguíneos, CD 21: positivo, centros germinales; cadenas ligeras Kappa: positivo, células plasmáticas y cadenas ligeras lambda: positivo, células plasmáticas.
Declaración de conflicto de interés
los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.
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