Introducción

Durante las últimas décadas, a nivel mundial, la proporción de pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) se ha incrementado significativamente.¹ En México, al igual que en muchas partes del mundo, la nefropatía diabética (ND) es la primera causa de ERCT, y constituye un problema de salud pública asociado a elevada morbilidad, mortalidad, grandes costos y una calidad de vida disminuida.^1,2,3,4,5Con datos del Registro de Diálisis y Trasplante del Estado de Jalisco, la incidencia de ERCT debida a diabetes mellitus tipo 2 (DM2) incrementó de 101 pacientes por millón de habitantes (ppmh) en el año 2000 a 244 ppmh en el último reporte del año 2013, lo cual constituye la tercera cifra más alta del mundo y la primera entre los países de Latinoamérica.⁵

De acuerdo con el Reporte de Salud Mundial de la Organización Mundial de la Salud y con el Proyecto de Carga Global de la Enfermedad, la diabetes, la hipertensión arterial sistémica (HAS) y la ERC contribuyen con el 60% de la mortalidad y, aproximadamente, con el 47% de los gastos en salud a nivel global;⁶ se estima que para el 2020 estas 3 entidades serán las principales causas de muerte y discapacidad, sobre todo en países en desarrollo.⁷ Por lo tanto, para detener el alarmante crecimiento de la pandemia de la ERCT secundaria a ND, la tendencia actual en todo el mundo, y en particular en países en desarrollo con transición epidemiológica y con problemas económicos serios, es hacia la prevención del daño renal, especialmente en atención primaria.^4,8 Sin embargo, a pesar de todo lo anterior, la mayoría de los pacientes diabéticos con función renal disminuida no son identificados de manera temprana,^9,10 y, por ende, raramente son tratados de forma adecuada para impedir la progresión de la enfermedad renal a etapas más avanzadas (ERCT).¹¹ Más aún, estos pacientes son referidos al nefrólogo de forma tardía cuando no hay mucho más que ofrecer para la función de ese órgano, y solo resta preparar bien al paciente para el inicio de diálisis.¹²

Las estrategias para mejorar el panorama de la ERC y disminuir su carga global requerirán de un gran esfuerzo en la prevención y en los estadios iniciales de la enfermedad, identificando sujetos con riesgo elevado de desarrollo y progresión del daño renal, (p. ej. pacientes diabéticos).^2,4,13 Establecer un diagnóstico temprano es básico para, subsecuentemente, aplicar intervenciones de nefroprotección de forma oportuna para prevenir o retardar la progresión del daño renal.^1,3,4

El empleo de grupos multidisciplinarios en atención primaria, con aplicación de procesos educativos a pacientes, otorgados por profesionales de la salud y apoyados de grupos de autoayuda^14,15 ha demostrado preservar mejor la función renal, tanto en sujetos en riesgo de desarrollar ERC como en aquellos que ya tienen daño renal temprano. Ante el reto creciente que representa la DM2 para el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), fue creado el programa institucional DiabetIMSS, que otorga atención integral al paciente con DM2 mediante un equipo multidisciplinario, con el objetivo de alcanzar el control metabólico e identificar tempranamente las complicaciones para evitar o disminuir sus consecuencias al mediano y largo plazo.¹⁶ Aunque este programa no fue creado con este fin específico, podría ofrecer la oportunidad de conocer la magnitud de la ERC y sus factores asociados, así como de establecer estrategias encaminadas a detener el inicio y/o progresión del daño renal.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia y los posibles factores asociados a la ERC en pacientes que acuden a recibir atención en DiabetIMSS.

Métodos

El presente es un estudio transversal analítico en pacientes con DM2, mayores de 18 años de edad, con cualquier tiempo de evolución de la diabetes, que acudían al módulo de DiabetIMSS de la Unidad de Medicina Familiar No. 15 de Cancún, Quintana Roo, México, entre agosto del 2011 y enero 2012. Los pacientes fueron incluidos en este programa si no tenían complicaciones crónicas de la DM2 (en el caso de la ERC, no presentar la enfermedad en estadio 4 o 5), contaban con red de apoyo familiar y social, sin problemas para acudir una vez al mes a la sesión educativa y consulta médica, sin trastornos psiquiátricos, embarazo, deterioro cognitivo, ni farmacodependencia.¹⁶

Del expediente clínico se registraron variables sociodemográficas, clínicas y bioquímicas (glucosa, HbA1c, creatinina sérica, ácido úrico, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos y albuminuria en orina de 24 horas). Todas las determinaciones bioquímicas fueron realizadas por métodos usuales, en el Laboratorio Central del Hospital General Regional No. 17 del IMSS. La investigación fue autorizada por el Comité Local de Investigación y Ética.

Definiciones

La nefropatía temprana (NT) se definió como la presencia de microalbuminuria (MIA, 30-300 mg/24 h) con una tasa de filtración glomerular estimada (eTFG) normal (≥ 90 mL/min/1.73 m2) o una eTFG levemente disminuida (60-89 mL/min/1.73 m2); nefropatía establecida (NE) fue definida como la presencia de macroalbuminuria (MAA, > 300 mg/24 h) y/o una eTFG moderada o severamente disminuida (<60 mL/min/1.73 m2), y función renal normal (FRN) fue definida como la presencia de una eTFG ≥ 90 mL/min/1.73 m2 con normoalbuminuria (NA, < 30 mg/24 h).^2,4,13

La eTFG fue calculada mediante la ecuación simplificada: Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD-4) y la albuminuria se determinó en orina de 24 horas mediante nefelometría.^2,4,13Se definió como un adecuado control de la DM2 la presencia de cifras de HbA1c < 7%.16,17 Un bajo nivel escolar fue definido como escolaridad primaria o menor, bajo nivel socioeconómico como ≤ 2 salarios mínimos, y tabaquismo como haber fumado > 100 cigarrillos al año y continuar fumando. Un paciente tuvo historia personal de enfermedad cardiovascular (ECV) si se documentó infarto al miocardio, falla cardiaca, arritmias o accidente cerebrovascular en el expediente clínico. HAS se definió como una presión arterial ≥ 140/90 mmHg o estar bajo tratamiento antihipertensivo, y el descontrol hipertensivo cuando a pesar de ingerir antihipertensivos las cifras eran ≥ 130/80 mmHg. La definición de obesidad correspondió a un índice de masa coroporal (IMC) ≥ 30 Kg/m2, y anemia a cifras de hemoglobina < 12 mg/dL en mujeres y < 13 mg/dL en hombres. Se denominó uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) al consumo continuo de estos fármacos por más de 3 meses, e infección urinaria recurrente a la presencia de ≥ 2 infecciones en 6 meses o ≥ 3 en 1 año.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se describen como media ± desviación estándar o mediana (percentilas 25%-75%), según fue la distribución de los datos, y las variables cualitativas como frecuencias o porcentajes. La comparación entre grupos se realizó con la prueba Chi cuadrada o prueba exacta de Fisher, según estuvo indicado. Se realizó análisis multivariado para identificar factores asociados a ERC mediante regresión logística. Un valor p < 0.05 fue aceptado como significativo pero preferentemente se muestra el valor exacto.

Resultados

Se estudiaron 488 pacientes con DM2, con edad promedio de 55 ± 11 años, 65% fueron mujeres, más de la mitad tenían un nivel de escolaridad de primaria o menor (n = 253) y el 46% realizaba actividades del hogar. El tiempo mediana de evolución de la DM2 fue 6 (2-10) años y el tiempo mediana de evolución de la HAS fue de 6 (3-11) años; la HAS estuvo presente en 67% de los pacientes (cuadro I).

Cuadro I
Características sociodemográficas de la muestra (N = 488)

HAS = hipertensión arterial sistémica; DM2 = diabetes mellitus tipo 2

En el cuadro II se muestra la distribución de los pacientes en los diferentes niveles de eTFG y albumunuria. El 76% de los sujetos evaluados tuvo NA, 22% tuvo MIA y el 2% tuvo MAA. Del total de sujetos, el 29% tuvo eTFG normal (n = 107), y de estos, solo el 23% tuvo albuminuria anormal (MIA, n = 31; MAA, n = 2). En el 59% de los casos (n = 225), la eTFG estuvo levemente disminuida, de estos, solo el 21% tuvo albuminuria elevada (MIA, n = 55; MAA, n = 6). Entre menor la eTFG, mayor la albuminuria observada.

Cuadro II
Distribución de los distintos niveles de eTFG y albuminuria en la muestra

El área sombreada indica individuos con ERC; dentro de las líneas gruesas se encuentran individuos con nefropatía temprana, mientras que fuera de ellas pero dentro del área sombreada se encuentran los sujetos con nefropatía establecida

NA = normoalbuminuria; MIA = microalbuminuria; MAA = macroalbuminuria

La prevalencia de nefropatía en general fue del 32%: 19% correspondió a NT (7% ERC estadio 1 y 12% ERC estadio 2) y el 13% a NE (12% ERC estadio 3 y 1% ERC estadio 4). El restante 68% tuvo FRN. No hubo pacientes con ERC estadio 5 (figura 1).

Figura 1
Prevalencia de nefropatía en 488 pacientes con DM2
*p < 0.05 vs. función renal normal †p < 0.05 vs. nefropatía temprana

La comparación de las características sociodemográficas entre los grupos, de acuerdo al grado de nefropatía se muestra en el cuadro III. Los pacientes con mayor gravedad de daño renal tenían mayor edad. En el grupo con NT había mayor proporción de hombres, mientras que en el grupo con NE hubo mayor proporción de bajo nivel escolar. No hubo diferencias en las variables de empleo, nivel socioeconómico o tabaquismo entre los grupos.

Cuadro III
Comparación de las características sociodemográficas de los pacientes estudiados, de acuerdo al grado de nefropatía

La comparación de las características clínicas y bioquímicas se muestra en el cuadro IV. En relación a las variables clínicas, todos los grupos mostraron IMC correspondiente a obesidad y similares cifras de tensión arterial, sin embargo no hubo diferencias entre los grupos. De los resultados bioquímicos, todos los grupos presentaron descontrol glucémico, aunque el grupo con NT tuvo el peor control. Además, el ácido úrico fue mayor en el grupo con NE que en los otros; como era de esperarse, el grupo con NE tuvo significativamente menor función renal que los otros, y aunque la albuminuria fue mayor en los grupos con nefropatía que en el de función normal, aquella se observó en mayor grado en los pacientes con NT. Por otro lado, el control lipídico no fue estadísticamente diferente entre los grupos.

Cuadro IV
Comparación de las características clínicas y bioquímicas de los pacientes estudiados, de acuerdo al grado de nefropatía

ERC = enfermedad renal cónica; AINE = antinflamatorios no esteroideos; DM2 = diabetes mellitus tipo 2; HbA1c = hemoglobina glucosilada; HDL = colesterol alta densidad; LDL = colesterol baja densidad; eTFG = tasa de filtración glomerular estimada

*p < 0.05 vs. función renal normal †p < 0.05 vs. nefropatía temprana

En el análisis de factores asociados a nefropatía (cuadro V), los pacientes con NE tuvieron significativamente mayor edad, menor escolaridad, mayor frecuencia de HAS, anemia, síndrome metabólico, mayor evolución de la DM2 y de la HAS, que los otros grupos.

Cuadro V
Comparación de los factores de riesgo para nefropatía en los pacientes estudiados

ERC = enfermedad renal crónica; ECV = enfermedad cardiovascular; AINE = antinflamatorios no esteroideos; DM2 = diabetes mellitus tipo 2; HAS = hipertensión arterial sistémica

*p < 0.05 vs. función renal normal †p < 0.05 vs. nefropatía temprana.

El descontrol metabólico fue peor en ambos grupos con nefropatía que en aquellos con función renal normal, mientras que la frecuencia del sexo masculino y el descontrol hipertensivo fueron mayores en el que grupo de NT que en el de función normal. Finalmente, la historia personal de ECV y la hiperuricemia fueron más frecuentes en los pacientes con NE que en los de función renal normal.

En el análisis multivariado (cuadro VI), los únicos factores que predijeron de manera independiente y significativa la presencia de nefropatía fueron el descontrol de la hipertensión, la presencia de ECV, el descontrol de la DM2 y la hiperuricemia.

Cuadro VI
Resultados del análisis de regresión logística para predecir factores asociados de nefropatía en pacientes con DM2 (Chi cuadrada 49.2, p < 0.0001)

Discusión

Es claro que en México existe una transición demográfica y epidemiológica, con incremento alarmante de las enfermedades crónico degenerativas como la DM2, HAS, obesidad y enfermedades cardiovasculares, entre otras.^18,19A pesar de que la DM2 es la principal causa de falla renal terminal,⁵ existen aún pocos estudios acerca de la prevalencia de NT en este tipo de pacientes. En la presente población, se encontró una elevada prevalencia de nefropatía (32%), aun cuando los pacientes fueron previamente seleccionados para ingresar al programa DiabetIMSS por no tener complicaciones crónicas evidentes de la DM2. Al analizar aisladamente la presencia de albuminuria, esta fue similar en el presente estudio a la reportada en otros estudios en pacientes diabéticos no hispanos,²⁰ así como en estudios realizados en población mexicana con DM2, tanto derechohabientes del IMSS,¹⁰ como no derechohabientes;²¹ por el contrario, en una muestra de población mexicana²² se informó una prevalencia de albuminuria de alrededor del 50%, aunque no fueron excluidas causas transitorias de albuminuria y la muestra estudiada fue pequeña. No obstante, pocos estudios^10,21 han evaluado, tal y como se recomienda hoy en día, la presencia de nefropatía desde estadios tempranos con base en la presencia concomitante de marcadores de daño renal (como albuminuria, reconocido como el marcador independiente más temprano de daño renal y de muerte de origen cardiovascular), así como con marcadores de la función renal (la TFG).^2,4,13La prevalencia de nefropatía en el presente estudio es similar a lo reportado en un estudio en población no derechohabiente,^21,22 y, por el contrario, es menor comparada a lo informado en un estudio realizado en población derechohabiente del IMSS,¹⁰ quizá porque la población que estudiamos no se conocía con complicaciones y fue ese el requisito de ingreso a DiabetIMSS.¹⁶

Es preocupante que en estos pacientes se encontraron múltiples factores de riesgo (modificables y no modificables) para el inicio y avance de la nefropatía y otras complicaciones de la diabetes.^2,4 En contraste con otros estudios,^23,24el género masculino solo fue más frecuente en el grupo con NT, probablemente relacionado con las características de la muestra. No obstante, en concordancia con otros, quienes tuvieron NE tenían mayor edad¹⁰y bajo nivel escolar^9,10 (similar a la media nacional);²⁵ estos mismos pacientes tuvieron mayor frecuencia de ECV, y la HAS fue más frecuente y de mayor duración entre ellos, pero los sujetos con NT tuvieron mayor descontrol hipertensivo que los de NE. La anemia y la hiperuricemia fueron más comunes conforme mayor fue el deterioro de la función renal, y aunque el síndrome metabólico predominó en el grupo con NE, en todos los grupos fue mayor a lo reportado en adultos mexicanos.¹⁹ Todos los grupos presentaron descontrol de la glucosa (mayor aún en el grupo con NT), y los grupos con nefropatía tuvieron mayor evolución de la DM2, lo cual concuerda con resultados de estudios previos.^9,10,23,24 También es de notarse que todos los grupos presentaron un IMC correspondiente a obesidad, que junto con la dislipidemia, son factores de riesgo reconocidos para ERC.^2,4La falta de diferencia entre los grupos puede hablar de lo generalizado que son estos problemas en la sociedad mexicana.¹⁹

De los factores de riesgo estudiados, los únicos que predijeron la presencia de nefropatía en el análisis multivariado fueron el descontrol de la hipertensión arterial, la presencia de enfermedad cardiovascular, el descontrol de la DM2 y la hiperuricemia. El papel de la HAS en el desarrollo de nefropatía está ampliamente descrito.^1,2,4,23,26 La relación entre el descontrol hipertensivo y la ECV con la enfermedad renal en DM2 encontrada en este trabajo es consistente con otros estudios.^10,23,27El descontrol de la glucosa parece ser habitual en pacientes mexicanos, como ha sido reportado en otros estudios;^10,21,22,28 sin embargo, nunca está de más insistir en el adecuado control glucémico, puesto que el mal control está claramente asociado con mayor deterioro de la ND.^17,24 La hiperuricemia, por su parte, incrementó su frecuencia a medida que el deterioro de la función renal fue mayor, lo cual es consistente con lo descrito de que a medida que cae el filtrado glomerular disminuye la excreción de ácido úrico;²⁹ a su vez, los niveles elevados de ácido úrico están asociados con una reducción de la TFG, incremento de la mortalidad y ECV.²⁹

En conclusión, aún con mayores recursos destinados para el manejo de los pacientes con DM2 mediante equipos multidisciplinarios de atención integral como DiabetIMSS,¹⁶ una tercera parte de los pacientes atendidos en ese programa presentaron nefropatía y no se habían identificado previamente, y el 19% correspondió a estadios tempranos de la enfermedad. Múltiples factores de riesgo para inicio y avance del deterioro renal estuvieron presentes en estos pacientes, pero aquellos que predijeron significativamente la presencia de ERC fueron el descontrol de la DM2, la presencia de enfermedad cardiovascular, la hiperuricemia y el descontrol de HAS.

Nuestra población tiene alto riesgo de desarrollar ERC² por la presencia de muchos factores de riesgo, por ello, es de extraordinaria relevancia identificarlos y establecer medidas encaminadas a su adecuado control. Asimismo, si se quiere que la lucha contra la insuficiencia renal sea efectiva, es necesario realizar detección de ERC en sujetos de alto riesgo (particularmente, pero no exclusivamente, diabéticos) que acuden a las unidades de primer nivel de atención, y no solo a los pacientes incluidos en el programa DiabetIMSS, así como dotar a los médicos de las herramientas necesarias para realizar el diagnóstico oportuno (tiras reactivas específicas para albuminuria, determinación de creatinina).

Finalmente, es necesario proveer de un mayor entrenamiento a los médicos de atención primaria, ya que los pacientes con ERC no son identificados oportunamente, y por tanto se están perdiendo oportunidades valiosas de nefroprotección. La detección oportuna permite el empleo de estrategias de nefroprotección encaminadas a retrasar o detener el deterioro de la ERC, pero también previene complicaciones cardiovasculares.

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Notas

Notas de autor

cortes_sanabria@yahoo.com.mx

Información adicional

PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29697912

Enlace alternativo

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/2539/2911 (pdf)