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La Escala de sobrevida estimada postrasplante (EPTS, por sus siglas en inglés: Estimated Post Transplant Survival [score]) es una medición numérica usada desde el 2014 en el nuevo Sistema de Asignación de Órganos (KAS) de los Estados Unidos. El Registro Científico de Receptores Renales (SRTR), de acuerdo con la solicitud del comité de trasplante renal de la Organ Procurement Transplantation Network (OPTN), desarrolló esta escala,¹ la cual se calcula mediante una fórmula que utiliza cuatro variables: edad, presencia de diabetes mellitus, tiempo en diálisis e historia previa de un trasplante de órgano sólido.^1,2,3,4 La calculadora de la escala EPTS se encuentra disponible en la página web de la OPTN.⁵ Un puntaje alto de la EPTS se traduce en una menor supervivencia del paciente después del trasplante. La EPTS es usada en conjunto con el Índice del perfil del donante renal (KDPI, por sus siglas en inglés) con el objetivo de introducir el concepto de asignación de órganos de acuerdo con la potencial longevidad del receptor. El concepto de longevidad se estableció contando con la base de que el 20% de los mejores injertos renales (determinados por el KDPI) serán preferentemente asignados a los pacientes en lista de espera con los puntajes de EPTS más bajos (0-20%).^6,7,8

Considerando que el EPTS ha sido recientemente instituido,^8,9pocos estudios han validado su desempeño dentro y fuera de los Estados Unidos.^{4,10,11,12,13,14,15,16} En nuestro país, no contamos con ningún instrumento validado y aplicado para poder determinar la sobrevida de un paciente después de un trasplante. Por lo tanto, en este estudio aplicamos y evaluamos la escala EPTS en nuestra población trasplantada que recibió un riñón de donador fallecido.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo en todos los trasplantes renales de donador fallecido en receptores adultos (> 18 años) llevados a cabo entre enero de 2003 y diciembre de 2016 en la ciudad de Veracruz, estado de Veracruz, México. Se excluyeron trasplantes multiorgánicos y receptores con trasplante renal dual. El seguimiento se hizo hasta el mes de marzo del 2017. El estudio contó con la aprobación del Comité Institucional de Ética e Investigación. El puntaje de la EPTS fue calculado gracias a la calculadora en línea que está en la página de la OPTN (https://optn.transplant.hrsa.gov/resources/allocation-calculators/epts-calculator/). Los años en diálisis para los pacientes con segundo o tercer trasplante fueron determinados desde la fecha de la falla del último injerto renal (regreso a diálisis) hasta el momento del retrasplante. La supervivencia del paciente posterior al trasplante (en años) fue censurada si se presentó muerte o pérdida del seguimiento. Asimismo, se registraron los datos del trasplante, del donante, el KDPI del donador (https://optn.transplant.hrsa.gov/resources/allocation-calculators/kdpi-calculator/) y muerte.

Análisis estadístico

Las diferencias entre la escala EPTS en pacientes vivos/fallecidos fue establecida por métodos no paramétricos (U de Mann-Whitney). Las diferencias entre la escala EPTS y la muerte del paciente fueron determinadas mediante ANOVA. La asociación entre el EPTS y la supervivencia del paciente posterior al trasplante fue calculada mediante coeficientes de correlación de Spearman con muestreo bootstrap (n = 1000). El grado de discriminación del EPTS fue obtenido mediante curvas de ROC. La supervivencia del paciente después del trasplante se evaluó usando el método de Kaplan-Meier de acuerdo con la escala EPTS y KDPI/EPTS y sus diferencias fueron comparadas mediante la prueba de Log-Rank. Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo. Para el análisis estadístico, se utilizó el programa informático SPSS, versión 21 (IBM Corp., Armonk, NY, United States).

Resultados

Se incluyeron en el análisis 176 trasplantes. De ellos, 96% (n = 170) fueron trasplantes primarios. Todos los pacientes fueron hispanos y en todos los pacientes con diabetes mellitus, esta fue tipo 2. Se presentó una donación posterior a parada cardiaca (0.56%). Todos los donantes fueron negativos al virus hepatitis C; la mayor parte de los injertos, n = 84 (47.7%), tuvieron un KDPI entre 35 y 85%. Todos los receptores fueron hispanos. El tipo de diálisis más común en los receptores fue la diálisis peritoneal (59.1%) y cerca del 6% de los pacientes se encontraban en prediálisis. Las características generales y demográficas de los donantes, injertos y receptores se presentan en los cuadros I y II.

Escala EPTS y resultados

La media de la escala EPTS fue de 16.3 ± 18.7 (mediana 9; rango 1-94). El 76.1% (n = 134) tuvo una puntuación de EPTS < 20% y solo un 1.7% tuvo un EPTS > 80. La distribución de la escala EPTS se presenta en la figura 1. Los pacientes que fallecieron presentaron una puntuación EPTS significativamente mayor (27.8 ± 26.2) frente a los pacientes vivos (13.5 ± 15.3), p = 0.013. Las muertes relacionadas con cáncer tuvieron puntuaciones de EPTS más altas (59), seguidas por las muertes secundarias a eventos cardiovasculares (30 ± 27.4), causas desconocidas, otras causas de muerte (26.4 ± 25.4) y las relacionadas con procesos infecciosos (25.1 ± 27.3). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas a partir del uso del ANOVA: p = 0.0001.

La correlación entre la escala EPTS y la supervivencia del paciente mediante el coeficiente de Spearman fue de −0.394 (p = 0.0001), con un sesgo de 0.0001 (intervalo de confianza al 95% [IC 95%] de −0.268 a −0.509) mediante muestreo bootstrap (figura 2). La curva ROC realizada entre la escala EPTS y la supervivencia del paciente (vivo/fallecido) obtuvo un valor C de 0.641 ± 0.6 (IC 95% de 0.523 a 0.758) (p = 0.011) (figura 3).

La supervivencia media actuarial postrasplante estimada (Kaplan-Meier) fue de 9.55 ± 0.36 años (IC 95%: 8.83-10.27 años). Los pacientes con puntuaciones EPTS < 20% y < 40% presentaron estadísticamente una mayor supervivencia que los pacientes con puntuaciones más altas (p = 0.0001). Hubo diferencias significativas en la supervivencia en pacientes con puntuaciones EPTS 0-20 y 20-40 cuando la supervivencia fue examinada por cuartiles: EPTS < 20, n = 134: 10.2 ± 0.35 años (IC 95%: 9.5-10.9); EPTS 20-40, n = 22: 9.7 ± 1.01 años (IC 95%: 7.7-11.7), (p = 0.001).

Con el objetivo de determinar si la escala KDPI de los injertos tuvo influencia en la supervivencia del paciente se hizo un análisis Kaplan-Meier, el cual emparejó las puntuaciones KDPI de los injertos < 20% y las puntuaciones EPTS de los pacientes < 20% ó > 20%. Los pacientes con EPTS < 20% tuvieron una supervivencia mayor, y estadísticamente significativa, que los pacientes con EPTS > 20%, independientemente de las puntuaciones KDPI (p = 0.001) (figura 4).

Discusión

Los resultados de nuestro estudio demuestran que la escala EPTS se correlaciona y actúa de manera adecuada en la población mexicana, aun teniendo en cuenta que el perfil de la población en lista de espera para trasplante renal en Veracruz, México, tiene diferencias particulares en comparación con otras muestras poblacionales en las que se ha validado la escala EPTS. El valor estadístico C originado en nuestro análisis no presenta gran diferencia con aquellos obtenidos en los estudios de validación originales del EPTS en Estados Unidos y otros sitios.

Existen diferencias notables en las puntuaciones EPTS entre los pacientes en lista de espera de otras poblaciones (en donde esta escala ha sido validada) y las de nuestro estudio. Los datos obtenidos por el registro de diálisis y trasplante australiano y de Nueva Zelanda (ANZDATA) en relación con la validación de la EPTS revelan que la mayoría de los trasplantes renales en adultos tuvieron una puntuación EPTS entre 20 y 40.^4,18 Los centros de trasplante en los estados de la zona del Atlántico medio en Estados Unidos describen una media en la puntuación EPTS de 35 o más,^6,12 en la que menos del 20% de los pacientes en lista de espera tiene una puntuación EPTS < 20.¹²Los candidatos activos en lista de espera para trasplante renal de acuerdo con la OPTN de 2014 presentan una media de EPTS de 45.¹³ Todos estos fueron superiores a nuestra media de 16. No obstante, a pesar de que nuestra media/mediana en la distribución de la escala EPTS fue menor, la EPTS se correlaciona y funciona lo suficientemente bien como para ser considerada un fuerte predictor de la supervivencia del paciente en la etapa posterior al trasplante en nuestra población.

Se encontró en nuestro estudio una correlación negativa que fue estadísticamente significativa y que probó que una menor puntuación EPTS se acompaña de una mayor supervivencia del paciente. El valor estadístico C original de la EPTS, determinado por la OPTN, fue de 0.69.¹ Otras evaluaciones en Europa y Australia resultaron en un valor de 0.75 y 0.68, respectivamente.^16,4A pesar de que nuestro estudio presenta un valor C estadísticamente significativo, de 0.64, el cual es de capacidad moderada, puede estar limitado por el tamaño de la muestra, que es menor que la de los otros estudios.

Varios investigadores han cuestionado las variables de la escala EPTS, como el tiempo de inicio de la diálisis,¹⁰ o han sugerido que se incluyan en la puntuación los eventos cardíacos o las condiciones comórbidas en los pacientes ancianos,^14,16,19,20con lo que buscan un modelo predictor aún más fuerte; sin embargo, nuestros datos evidencian una mayor supervivencia con una puntuación de EPTS < 20% y la supervivencia del paciente disminuyó de manera significativa por cada 20 puntos de incremento en la escala EPTS, como otros estudios han reportado de igual manera,^4,6 con lo que se demuestra que tiene un fuerte poder predictor sin mayores modificaciones a la puntuación.

Tomando en cuenta que los factores del donante son de vital importancia para la supervivencia del paciente, ajustamos nuestro modelo de supervivencia e incluimos la puntuación del KDPI a la supervivencia del paciente sin tener efecto en el poder predictor de la escala EPTS. Se llegan a dar algunos resultados controversiales cuando se incluye el índice KDRI/KDPI en el análisis de supervivencia del paciente;^{6,8,21,22,23,24} sin embargo, este conflicto nos sugiere que el KDPI fue diseñado como predictor para la supervivencia del injerto y no del paciente.

Adicionalmente al uso del EPTS como un predictor de supervivencia, algunos grupos han comenzado a interactuar usando la EPTS con la adherencia a la inmunosupresión¹⁵y a la falla del injerto;^6,12,25 sin embargo, nuestro estudio fue diseñado para demostrar que la EPTS funciona de manera adecuada en una población diferente en la cual fue inicialmente desarrollada.

Conclusión

La escala EPTS es una herramienta moderadamente buena para establecer la supervivencia posterior al trasplante en los receptores de trasplante renal en una población mexicana con diferentes características.

Referencias

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Información adicional

Declaración de conflicto de interés: los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

Cómo citar este artículo: Martínez-Mier G, Soto-Miranda E, Moreno-Ley PI, Méndez‑López MT, Budar-Fernández LF, Ávila-Pardo SF et al. Escala de sobrevida de pacientes después de trasplante renal de donantes fallecidos en Veracruz, México. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2019;57(3):149-55

PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=31995339

Enlace alternativo

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