Caracterización de la tuberculosis en la Delegación Michoacán, periodo 2015-2018

Characterization of tuberculosis in the Michoacan Local Office, period 2015-2018

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa, transmisible, curable, usualmente crónica, de presentación clínica variable, producida por el complejo Mycobacterium tuberculosis.¹ De las especies patógenas que forman parte del complejo de M. tuberculosis, el agente más importante y frecuente de la enfermedad en seres humanos es el mismo M. tuberculosis.²

La infección inicia con la entrada del bacilo de la tuberculosis en el cuerpo, el cual ingresa a través del tracto respiratorio al inhalar núcleos de saliva que contienen micobacterias. La enfermedad depende del establecimiento y de la proliferación de bacilos virulentos y de la propia respuesta del huésped.³

En el cuadro clínico se identifican síntomas generales como fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna y síntomas de afectación local de acuerdo con el órgano principalmente afectado.⁴

La TB necesita de unos condicionantes para su transmisión aerógena y su perpetuación en la comunidad, los cuales invariablemente van asociados a dos situaciones: hacinamiento y pobreza,⁵ por lo cual la TB se denomina comúnmente como una “enfermedad de la pobreza”⁶ y tiene un impacto social significativo, en particular entre los segmentos económicamente activos de la población.⁷

Es una enfermedad infecciosa crónica, adquirida primordialmente por vía aérea y afecta más frecuentemente al sistema respiratorio.⁸ Es la segunda enfermedad en orden de importancia entre las enfermedades infecciosas responsables de la mortalidad de un gran número de personas.^9,10

Cerca de la tercera parte de la población mundial está infectada con el bacilo M. tuberculosis; de estos, de 5 a 10% desarrollarán la enfermedad en algún momento de la vida, sobre todo si existen factores de riesgo, como los que se han mencionado.¹¹ La tuberculosis es también más común en hombres que en mujeres y afecta principalmente a adultos en edad económicamente activa.¹²

En 2016 se presentaron en el mundo 10.4 millones de casos nuevos de TB, de los cuales 5.9 millones (56%) eran hombres, 3.5 millones (34%) mujeres y un millón (10%) niños; las personas VIH-positivas representaron 1.2 millones (11%) de todos los casos nuevos de TB.¹³

En el año 2011 se produjeron unos 268 400 casos de TB en la región de las Américas, 5100 casos menos que en el 2010. El 60% de todos los casos nuevos de TB que se registraron en las Américas correspondieron a Brasil, Perú, México y Haití.¹⁴

En México, algunos estudios realizados durante la década de 1990 a 2000 sugirieron que entre el 30 y 40% de la población adulta mexicana estaba infectada y, por lo tanto, en riesgo de desarrollar tuberculosis por reactivación.^15,16

En el año 2016, México registró 21 184 casos nuevos (tasa de 17.3) y en el año 2015 se reportaron 2125 muertes (tasa de 1.7); es decir, por día 58 enfermos nuevos y casi seis muertes. Todos los estados que colindan con los Estados Unidos se encuentran dentro de las 13 entidades con más de 20 casos por 100 000 habitantes (con un rango de 20.1 en Chihuahua, hasta 57.1 en Baja California). La razón entre hombres y mujeres se estima en 1.6.^17,18,19

En México, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, para la prevención y control de la tuberculosis la comprobación del caso se llevará a cabo mediante la baciloscopía o cuando se requiera, mediante el cultivo de tejidos, fluidos o secreciones de órganos de pacientes con manifestaciones clínicas, radiológicas y datos epidemiológicos compatibles con la enfermedad.²⁰

La TB es una enfermedad que se puede tratar y curar en la mayoría de los casos, si es de forma oportuna y si el paciente es responsable en la toma del tratamiento. En apoyo a esta situación, se diseñó la estrategia Tratamiento acortado estrictamente supervisado (TAES), la cual se estableció para tratar la enfermedad de manera ambulatoria. En esta estrategia se emplea un esquema farmacológico de cuatro medicamentos (bacteriostáticos-bactericidas) tomados simultáneamente en una sola dosis, a la misma hora del día, durante un periodo de seis meses divididos en dos fases.^21,22

En un estudio de corte transversal realizado en seis instituciones de tercer nivel en la ciudad de Bogotá, en el cual se realizó una caracterización de pacientes con tuberculosis, se encontró en cuanto al género una distribución en hombres del 64% y en mujeres del 36%.²³

En un estudio hecho en el estado de Veracruz, en el cual los pacientes se seleccionaron aleatoriamente de 56 localidades correspondientes a las 11 jurisdicciones del estado, se encontró que 67 de los casos (38%) tenían TB y diabetes mellitus (DM) y el resto de los 109 casos (62%) presentaron TB y otras patologías agregadas. Fueron 59 mujeres (34%) y 117 hombres (66%), el 57% de los participantes tenían pareja, la edad promedio se observó en 44 ± 17 años, el 65% (115) eran analfabetos y el 54% (31) vivían en zona rural.²⁴

Asimismo, de los años 2008 a 2012 hubo un total de 287 pacientes que fueron diagnosticados con tuberculosis en la unidad de medicina familiar (UMF) No. 33 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) de Reynosa. Las comorbilidades más frecuentemente encontradas fueron: diabetes con 25%, VIH/SIDA en 3%, desnutrición en 1% y 71% no tenía ninguna enfermedad asociada. El tipo más frecuente de TB fue el pulmonar, con 89%, y le siguió la ganglionar, con 6%; el resto fue TB pleural, meníngea, miliar, ósea y cutánea.²⁵

En un trabajo realizado en el estado de Chiapas, de los 573 tosedores identificados, 36% fueron hombres y 64% mujeres, con medianas de edad de 40 y 30 años, respectivamente (p < 0.05). El 81% de las tosedoras se dedicaba al hogar, 10% a labores agropecuarias y 9% a otro tipo de actividades. El 25% de los tosedores no contaba con escolaridad alguna. En relación con el hogar donde habitaban, se encontraron altos niveles de hacinamiento, el 17% no disponía de luz, un 71% utilizaba leña para cocinar sus alimentos, un 49% tenía piso de tierra en sus hogares, un 51% dijo tener letrina en su vivienda y un 29% no contaba con ventanas en el cuarto donde dormía.²⁶

El objetivo de este estudio fue realizar la caracterización de casos de tuberculosis presentados en la Delegación Michoacán del IMSS durante el periodo de 2015 a 2018.

Estudio retrospectivo de corte transversal, observacional y analítico. El universo de trabajo fueron todos los derechohabientes del IMSS de la Delegación Michoacán durante el periodo de 2015 a 2018. La población de estudio fueron los casos registrados en el sistema especial de tuberculosis del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE); se incluyeron únicamente casos que contaban con expediente clínico y que estuvieran registrados como casos nuevos de tuberculosis pulmonar, ganglionar, genitourinaria, intestinal, meníngea, miliar, mixta, ocular, ósea, cutánea, pleural o renal en el sistema especial de tuberculosis del SINAVE. Además de aquellos casos nuevos que estaban registrados en la base de datos del sistema especial de tuberculosis del SINAVE y que contaban con información completa, se incluyeron todos los casos nuevos registrados en el sistema especial de tuberculosis del SINAVE y que en función del tipo de tratamiento tenían completo su esquema: para el caso de la tuberculosis ósea, nueve meses; para el caso de la tuberculosis del sistema nervioso y linfohematógena, durante 12 meses, y el resto por seis meses. Para este estudio se excluyeron todos los casos de tuberculosis pulmonar, ganglionar, genitourinaria, intestinal, meníngea, miliar, mixta, ocular, ósea, cutánea, pleural o renal que fueran casos clasificados como recaída o reingresos registrados en el sistema especial de tuberculosis del SINAVE. Se excluyeron los casos nuevos que no contaban con un seguimiento completo en la base de datos del sistema especial de tuberculosis del SINAVE y se excluyeron, además, todos los casos clasificados como nuevos que fueron notificados al SINAVE por otras delegaciones y que pertenecen a la Delegación Michoacán del IMSS. Se eliminaron todos aquellos casos registrados en la base de datos del sistema especial de tuberculosis del SINAVE durante el periodo de 2015 a 2018 en la Delegación Michoacán y que durante el tratamiento perdieron vigencia. Se aplicaron las siguientes definiciones operacionales y que sirven como criterio para el registro de casos en el sistema especial de tuberculosis del SINAVE:

• Para el caso de tuberculosis pulmonar, toda persona que presentara tos con expectoración o hemoptisis, de dos o más semanas de evolución.

• En menores de 15 años que presentaran durante dos o más semanas tos con o sin expectoración y por lo menos uno de los siguientes síntomas: fiebre vespertina, diaforesis nocturna, detención del crecimiento o baja de peso sin causa aparente.

• Para los casos de tuberculosis extrapulmonar, todo caso confirmado por laboratorio o clínicamente diagnosticado de tuberculosis que involucrara otros órganos que no fueran los pulmones.

Toda la información para realizar el plan de análisis se recolectó y capturó en una base de datos en Microsoft Office Excel 2010, para ser analizada posteriormente con el paquete estadístico SPSS, versión 21. Se obtuvo estadística descriptiva de variables de interés, con la cual se conocieron las características generales de la población bajo estudio; de igual manera, se hizo un análisis de cada variable para obtener medidas de frecuencia y medidas de asociación.

Se encontraron 341 registros en la base de datos notificados en el SINAVE en toda la Delegación Michoacán y de estos solo 328 casos cumplieron con los criterios de inclusión para este estudio durante el periodo de 2015 a 2018 (84 casos en 2015, 79 en 2016, 98 en 2017, 67 en 2018). Del total de casos el 55.8% (183) fueron del sexo masculino y 44.2% (145 casos) del sexo femenino. La edad promedio de los casos fue de 48 años, la mediana de 50, la moda de 26, con desviación típica de 19 años; por grupo de edad, el 20.4% (67 casos) fueron de 65 años o más, el 11.6% (38 casos) de 60 a 64 años, al igual que el grupo de 55 a 59 años. En cuanto a la ocupación de los pacientes estudiados, 27.7% (91 casos) eran amas de casa, el 21% (69 casos) empleados de oficina, el 10.7% (35 casos) pacientes jubilados o pensionados, otro 10.7% (35 casos) comerciantes y el 29.8% restante llevaban a cabo otras ocupaciones. En cuanto a la escolaridad, el 31.7% (104 casos) tenía primaria, 23.2% secundaria, 16.8% no tenía estudios, 15.9% (52 casos) tenía preparatoria y finalmente el 12.4% tenía licenciatura. En relación con los casos de tuberculosis notificados por las ocho jurisdicciones sanitarias en las que se divide el estado, 29.6% de los casos (97) fueron de la jurisdicción sanitaria 08, de Lázaro Cárdenas; 27.7% (91 casos) pertenecieron a la jurisdicción sanitaria 01, de Morelia; la jurisdicción sanitaria de Uruapan tuvo el 14% (46 casos); la jurisdicción sanitaria de Zamora presentó 11.9% (39 casos); la jurisdicción 07, de Apatzingán, que tuvo 11% (36 casos); Pátzcuaro, que presentó el 3.4% (11 casos); la jurisdicción de La Piedad tuvo 2.1% (siete casos), y finalmente la jurisdicción de Zitácuaro, que tuvo 0.3% (un caso).

De acuerdo con la localización de la tuberculosis, 70.4% era pulmonar con 231 casos, seguida por el 13.7% de tuberculosis ganglionar con 45 casos, 4% de tuberculosis miliar con 13 casos; el restante 11.9% fueron casos de tuberculosis genitourinaria, intestinal, meníngea, mixta, ocular, cutánea, ósea, pleural y renal. De acuerdo con el método utilizado para realizar el diagnóstico de tuberculosis, 67.4% se hizo por baciloscopía seriada, el 20.4% por histopatología (40 casos de tuberculosis ganglionar, tres casos de tuberculosis genitourinaria, ocho casos de tuberculosis intestinal, un caso de tuberculosis miliar, un caso de tuberculosis mixta, dos casos de tuberculosis ósea, dos casos de tuberculosis cutánea, seis casos de tuberculosis pleural y finalmente cuatro casos con tuberculosis diagnosticadas con resultado de biopsia), el 4.6% con otros métodos como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) y la prueba cutánea de derivado proteico purificado (PPD, por sus siglas en inglés), el 3.7% por una asociación clínica, epidemiológica y radiológica, 2.4% solo con interpretación radiológica y 1.5% por cultivo. El 61.9% de los casos se curó, el 25.9% terminó el tratamiento sin baciloscopía, el 3.35% abandonó el tratamiento, el 0.6% fracasó al tratamiento, el 2.16% murió por algún tipo de tuberculosis y, finalmente, el 6.09% murió por otra causa mientras recibía el tratamiento por tuberculosis. De las enfermedades asociadas a los casos de tuberculosis, 24.7% (81 casos) tenían diabetes mellitus tipo 2, el 6.4% estaban desnutridos, el 52.4% no tenía ninguna patología agregada y el resto tenía otra patología.

El grupo de edad más afectado fue el grupo de 65 años o más con un 20.4% (67 casos de tuberculosis), seguido de los grupos de edad de 55 a 59 y 60 a 64 años, ambos con 11.6% (38 casos cada uno); asimismo, el grupo menos afectado fue el de menores de cinco años, como se muestra en la figura 1.

Figura 1
Casos de tuberculosis en todas sus formas por grupo de edad en la Delegación Michoacán del IMSS de 2015 a 2018
Fuente: base de datos del SINAVE de 2015 a 2018/IMSS, Michoacán

De acuerdo con la localización geográfica de los casos, el 29.6% (97 casos) fueron identificados en la jurisdicción sanitaria 08, de Lázaro Cárdenas; el 27.7% (91 casos) por la jurisdicción 01, de Morelia; la jurisdicción con el menor número de casos identificados fue la jurisdicción 03, de Zitácuaro, como se observa en la figura 2.

Figura 2
Total de casos de tuberculosis por jurisdicción sanitaria en la Delegación Michoacán del IMSS de 2015 a 2018
Fuente: base de datos del SINAVE de 2015 a 2018/IMSS, Michoacán

El 70.4% de todos los casos de tuberculosis de este trabajo de investigación corresponden a tuberculosis pulmonar con 231, solo un 13.7% corresponde a tuberculosis ganglionar y el resto son otros tipos de tuberculosis, como se muestra en la figura 3; es por esto que a partir del total de casos de tuberculosis pulmonar se inicia la búsqueda de factores asociados a esta patología, así como sus posibles factores de riesgos, ya que cada caso de tuberculosis pulmonar puede ocasionar entre 12 y 15 casos secundarios, debido a su transmisibilidad, al resto de las tuberculosis en este estudio no se le encontró asociación significativa.

Figura 3
Total de casos por localización de tuberculosis en la Delegación Michoacán periodo 2015 a 2018
Fuente: base de datos del SINAVE de 2015 a 2018/IMSS, Michoacán

Se calcularon las medidas de frecuencia de cada uno de los factores asociados a la tuberculosis pulmonar en los pacientes expuestos y no expuestos (cuadro I).

Cuadro I
Características sociodemográficas de las variables de interés

F: frecuencia; VIH-SIDA: virus de inmunodeficiencia humana-síndrome de inmunodeficiencia adquirida; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PCR: polymerase chain reaction (reacción en cadena de la polimerasa); PPD: purified protein derivative (derivado proteico purificado)

Fuente: base de datos del SINAVE de 2015 a 2018/IMSS, Michoacán

Para calcular la medida de asociación se obtuvo la razón de prevalencia (RP) y los intervalos de confianza al 95% (IC 95%) de la enfermedad y de la exposición de cada variable y, para determinar si existía asociación estadísticamente significativa entre la variable dependiente (tuberculosis pulmonar) y sus diferentes factores asociados, se utilizó la prueba XMH como prueba de hipótesis para determinar si la RP fue significativa. Además se obtuvo la razón de momios (RM) con sus IC 95%, y se utilizó chi cuadrada como prueba de hipótesis para cada variable asociada.

Del análisis que se realizó a los factores asociados a la tuberculosis pulmonar en la Delegación Michoacán durante el periodo 2015-2018, se encontró que de acuerdo con la ocupación del paciente la prevalencia de la tuberculosis pulmonar fue 1.24 veces mayor en los pacientes que eran jubilados o pensionados, en comparación con aquellos que tenían otra ocupación, con una XMH de 2.02, cuya RP fue significativa según la regla de decisión para esta prueba de hipótesis. De acuerdo con el resultado de la RM, los pacientes jubilados o pensionados tuvieron 2.74 veces el riesgo de presentar tuberculosis pulmonar en comparación con aquellos pacientes que tenían otra ocupación, con una chi cuadrada de p: 0.03 (IC 95%: 1.03‑7.30).

De acuerdo con la escolaridad del paciente, se observó que cuanto mayor nivel educativo tiene este, presenta una mayor protección para adquirir tuberculosis pulmonar, sin que en este trabajo de investigación se logre alcanzar significación estadística.

En cuanto al género, la prevalencia de tuberculosis pulmonar fue 1.15 veces mayor en los hombres en comparación con las mujeres, con una XMH de 1.97, por lo que la RP para los hombres fue significativa; al calcular la RM los pacientes del sexo masculino tienen 1.61 veces el riesgo de presentar tuberculosis pulmonar en comparación con las del sexo femenino, con una chi cuadrada de p: 0.04 (IC 95%: 1.00‑2.60) (cuadro II).

Cuadro II
Medidas de asociación de los factores de riesgos y los casos de tuberculosis pulmonar en la Delegación Michoacán, periodo 2015-2018
RP: razón de probabilidad; IC: intervalo de confianza; XMH: prueba XMH; RM: razón de momios; F: frecuencia; Min: mínimo; Max: máximo; *prueba exacta de fisher

Por grupo de edad la prevalencia de tuberculosis pulmonar fue 1.21 veces mayor en el grupo de 65 años o más en comparación con los otros grupos de edad, con una XMH de 2.34, por lo que la RP para el grupo de 65 años o más fue significativa. Al calcular el riesgo con RM, el grupo de edad de 65 años o más tuvo 2.21 veces el riesgo de presentar tuberculosis pulmonar en comparación con los otros grupos de edad, con una chi cuadrada de p = 0.01 (IC 95%: 1.12‑4.35).

Finalmente en relación con las enfermedades asociadas, la prevalencia de tuberculosis pulmonar fue 1.43 veces mayor en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), comparados con aquellos que no tenían el diagnóstico de esa enfermedad, con una XMH de 4.75, por lo que la RP para los pacientes diabéticos fue significativa. En cuanto a la RM, los pacientes con DM2 tuvieron 6.06 veces el riesgo de presentar tuberculosis pulmonar en comparación con aquellos pacientes que no tenían DM2, con una chi cuadrada de p = 0.0000 (IC 95%: 2.67‑13.72). (cuadro III).

Cuadro III
Medidas de asociación de los factores de riesgos y los casos de tuberculosis pulmonar en la Delegación Michoacán, periodo 2015 a 2018
RP: razón de probabilidad; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; XMH: prueba XMH; RM: razón de momios; F: frecuencia; Min: mínimo; Max: máximo; VIH-SIDA: virus de inmunodeficiencia humana-síndrome de inmunodeficiencia adquirida; *prueba exacta de Fisher

Los resultados principales del estudio sugieren lo siguiente:

1. 1. En nuestra muestra de casos que cumplieron con los criterios de ingreso (328 casos) de tuberculosis en la Delegación Michoacán en el periodo 2015‑2018, el sexo masculino fue el más afectado con el 55.8%.
2. 2. El grupo de edad más afectado por tuberculosis en todas sus formas fue el grupo de 65 años o más, con 20.4% del total de casos de la muestra.
3. 3. De acuerdo con la localización geográfica de los casos, la jurisdicción sanitaria con el mayor número fue la jurisdicción sanitaria 08, de Lázaro Cárdenas, con el 29.6% de todos los casos.
4. 4. El tipo de tuberculosis más frecuente fue la de localización pulmonar con el 70.4% del total de casos, seguida por los casos de localización ganglionar con un 13.7% y en tercer lugar los casos de tuberculosis miliar con un 4.0%.
5. 5. El 61.9% de los casos que recibieron tratamiento se curó.
6. 6. De las enfermedades asociadas a los casos de tuberculosis el 24.7% (81 casos) tenían DM2, el 6.4% estaban desnutridos, el 52.4% no tenía ninguna patología agregada y el resto tenía otra patología.

En relación con los factores asociados y de riesgo a la tuberculosis, solo en el caso de la tuberculosis pulmonar se encontró asociación estadísticamente significativa en los pacientes que según la ocupación eran pacientes jubilados o pensionados del seguro social, en los que eran de sexo masculino, en el grupo de edad de 65 o más años y en aquellos pacientes que presentaron una comorbilidad de DM2. Además se observó en este trabajo que cuanto mayor es el nivel educativo, hay más protección contra la tuberculosis pulmonar (no se encontró significación estadística).

Los resultados encontrados en esta investigación son muy semejantes a los hallazgos de la literatura internacional y nacional, y son de gran aportación como información con evidencia científica a nivel de la Delegación Michoacán, principalmente en la población afiliada del IMSS, por lo que es de suma importancia difundir los resultados de este trabajo de investigación con el personal de salud de primero y segundo nivel en la Delegación Michoacán para prevenir, diagnosticar, controlar y dar seguimiento a los casos de tuberculosis a nivel delegacional en el IMSS.

Declaración de conflicto de interés: los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

Cómo citar este artículo: Castañeda-Martínez FC, Valdespino-Padilla MG, Cazares-Montero S, Martínez-Lemus MA. Caracterización de la tuberculosis en la Delegación Michoacán, periodo 2015 2018. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2019;57(4):232-40.

PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32241063

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/3249/3709 (pdf)