Aportación original
Recepción: 08 Abril 2019
Aprobación: 16 Diciembre 2019
Resumen:
Introducción: los trastornos neuropsiquiátricos son una de las primeras causas de discapacidad a nivel mundial. Reconocer las principales causas de hospitalización puede permitir implementar intervenciones para evitar la hospitalización y promover un mejor cuidado ambulatorio.
Objetivo: describir las tendencias en trastornos mentales que requieren hospitalización en un centro de referencia neuropsiquiátrico en un país de ingresos medios.
Material y métodos: estudio observacional, transversal y analítico. Se obtuvo información de hojas de egreso y de la base de datos del Departamento de Epidemiología de un centro neuropsiquiátrico en un periodo de 16 años, y las tendencias con el coeficiente de correlación de Spearman.
Resultados: la esquizofrenia (ESQ) representó la mayoría de los casos (19%), seguida del trastorno bipolar (13%). Los trastornos psicóticos (TP) (43.76%) y los trastornos afectivos (TA) (39.07%) contribuyeron a la mayoría de los días intrahospitalarios. Las hospitalizaciones por ESQ disminuyeron a lo largo de los años (r = −751; p = 0.001) y las relacionadas con depresión aumentaron (r = 0.857; p < 0.001).
Conclusiones: los TP son la primera causa de hospitalización neuropsiquiátrica. Los TA tienen una frecuencia de hospitalización ascendente. Los trastornos asociados con una estancia mayor reflejan tendencias globales de carga de enfermedad y económica. Estos resultados pueden guiar intervenciones que reduzcan modelos basados en hospitalización, que representan una carga en países de bajo a medio ingreso. Se requieren estudios que expliquen estas tendencias.
Palabras clave: Hospitalización, Pacientes Internos, Trastornos Mentales, Neuropsiquiatría.
Abstract:
Background: Neuropsychiatric disorders represent one of the first causes of disability worldwide. Recognizing the main causes for hospitalization may allow the implementation of interventions to prevent hospitalization and promote ambulatory care.
Objective: To describe the trends of mental disorders requiring hospitalization in a neuropsychiatric referral center of a middle-income country.
Material and methods: Observational, cross-sectional, and analytic study. Information was obtained from dismissal letters and from the Department of Epidemiology database in a 16-year period at a neuropsychiatric referral center. Diagnoses and trends through this period were obtained using Spearman’s correlation.
Results: Schizophrenia represented most of the cases (19%), followed by bipolar disorder (13%). Psychotic disorders (PD) were found to contribute the most to the length of stay (43.76%), followed by mood disorders (MD) (39.07%). Schizophrenia-related dismissals diminished through the years (r = −751; p = 0.001), whereas depression-related disorders increased (r = 0.857; p < 0.001).
Conclusions: PD are the first cause of neuropsychiatric hospitalization. MD have an increasing frequency of hospitalization. Longer-stay disorders reflect global and economic burden of disease trends. These results might guide interventions that reduce hospital-based models of care, which represent a great burden in low and middle-income countries. Studies aiming to explain the trends reported are needed.
Keywords: Hospitalization, Inpatients, Mental Disorders, Neuropsychiatry.
Los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias (TMNS) son responsables del 10.4% de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) a nivel mundial.1 La mayor parte de esta carga es atribuible a los trastornos mentales y por uso de sustancias, los cuales representan la quinta causa de discapacidad global.2 El costo económico total debido a los TMNS se ha estimado en un trillón de dólares estadounidenses cada año en Europa,3 cifra que se incrementa a 8.5 trillones cada año a nivel mundial.4 La carga mundial de enfermedad, así como los costos económicos debidos a los TMNS son inclusive mayores que aquellos generados por las enfermedades oncológicas, cardiovasculares y metabólicas.3,4
La carga de enfermedad puede estimarse a partir de los años vividos con discapacidad (AVD), años de vida perdidos (AVP) y los AVAD (calculados utilizando los primeros dos indicadores).4 Por otro lado, la carga económica de la enfermedad puede estimarse a partir de los costos médicos directos (ingresos hospitalarios, consultas de rutina y de urgencia, cuidado institucionalizado, procedimientos diagnósticos, tratamientos farmacológicos); los costos médicos indirectos (transporte, comida y hospedaje relacionados con la atención médica), y los costos indirectos (pérdida de productividad debida a la enfermedad relacionada con el paciente o con los cuidadores).5,6 Los ingresos hospitalarios explican una gran proporción de la carga y los costos directos relacionados con los trastornos mentales, lo cual se ejemplifica por un incremento significativo en los costos en relación con el producto interno bruto de distintos países en trastornos crónicos y con múltiples recaídas, como la esquizofrenia (ESQ).5,7,8
La información concerniente a la salud mental en México se limita en gran parte a encuestas en población abierta, las cuales reportan únicamente de manera ambulatoria una prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos mentales. En relación con esto, la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica de México reportó una prevalencia a 12 meses de 12.1% de cualquier trastorno mental, en la que los trastornos de ansiedad fueron los más frecuentes (6.5%), seguidos por los trastornos afectivos y por el uso de sustancias (4.8% y 2.5%, respectivamente).9 Dicha encuesta también reportó una prevalencia a lo largo de la vida del 26.1% de los trastornos mentales, con los grupos sindromáticos mencionados anteriormente como los más frecuentes.10 Cabe mencionar que alrededor de un tercio de la muestra presentaba un trastorno mental grave al momento de la medición y únicamente el 24% de dicho grupo había recibido atención médica y tratamiento (sin especificarse la necesidad de hospitalización).9
Un estudio previo realizado en uno de los centros de referencia psiquiátrica más grandes en la Ciudad de México reportó que la ESQ es el trastorno que con más frecuencia requirió ingreso hospitalario en el periodo del 2003 al 2010, seguida de los trastornos psicóticos debidos a una condición fisiológica conocida y al trastorno de personalidad límite.11
El reconocimiento de los TMNS responsables de la mayoría de los ingresos hospitalarios es requerido para la planeación, estructuración e implementación de intervenciones que se enfoquen en evitar la hospitalización en la medida de lo posible y puede contribuir en promover un mejor cuidado ambulatorio. Esto puede ser logrado por medio del desarrollo de servicios de salud mental comunitaria.12,13 Debido a lo anterior, el objetivo del presente estudio fue la caracterización de las tendencias en los diagnósticos de salud mental que requieren tratamiento intrahospitalario a lo largo de los años, en uno de los mayores centros de referencia neuropsiquiátrica de un país de ingresos medios.
Material y métodos
El Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de México (INNN) es un centro grande de referencia para trastornos neurológicos y neuropsiquiátricos. El Departamento de Neuropsiquiatría cuenta con 24 camas censables para hospitalización de pacientes mayores de 16 años que requieren diagnóstico o tratamiento neuropsiquiátrico. Junto con el equipo médico a cargo del Departamento, el INNN cuenta con un programa de interconsulta neuropsiquiátrica que asiste con evaluación diagnóstica y terapéutica a los pacientes hospitalizados en los Departamentos de Neurología y Neurocirugía. Algunos de estos pacientes son transferidos e ingresados en el Departamento de Neuropsiquiatría para control conductual, por ejemplo.
Se realizó un estudio observacional, transversal y analítico en el INNN con información obtenida de manera retrospectiva. Los datos se obtuvieron de la base de datos del Departamento de Epidemiología y de las hojas de egreso hospitalario (que contienen tanto los diagnósticos primarios al final de la hospitalización, como los días de estancia intrahospitalaria). Se obtuvo el diagnóstico al momento del egreso en lugar de aquel del ingreso, ya que puede variar según el abordaje diagnóstico durante la estancia, lo cual proporciona un diagnóstico más confiable.
Todos los casos egresados del Departamento de Neuropsiquiatría de enero del 2000 a diciembre del 2015 se incluyeron en el análisis. Los diagnósticos neuropsiquiátricos (DNP) se obtuvieron codificados por medio de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud en su décima versión (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud. De igual manera, se obtuvo información sociodemográfica, que incluyó edad, sexo y escolaridad.
Análisis estadístico
La información se presenta como estadística descriptiva en forma de frecuencias, número total de casos de acuerdo con el diagnóstico de egreso y año, así como porcentajes del total de casos ingresados cada año.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS, versión 20.0, para Windows. Se obtuvo la prevalencia del padecimiento para los diferentes años del periodo de estudio. Para estimar esta prevalencia se empleó como numerador el total de pacientes hospitalizados por año de estudio con diagnósticos de los trastornos mentales codificados en el CIE-10; como denominador, se usó el total de pacientes egresados del Departamento de Neuropsiquiatría en el mismo año por 1000 egresos.
La tendencia del periodo de estudio se obtuvo mediante el coeficiente de correlación de Spearman, con un nivel de confianza del 95%; se consideró como estadísticamente significativo todo valor con una p < 0.05.
Resultados
Casos hospitalizados del 2000 al 2015
Se registró un total de 6095 casos egresados durante este periodo (con un rango de 301 en el año 2000 a 504 en el año 2013). La mayor parte de los casos correspondió a mujeres (56.4%; n = 3446), con estado civil soltero (49.8%; n = 3035), en edad productiva (21-60 años; 77.2%; n = 4700) y con educación profesional completa (19.2%; n = 1173). Los resultados de las variables sociodemográficas se muestran en su totalidad en el cuadro I.
Cuadro I
Variables sociodemográficas de los pacientes del 2000 al 2015
La ESQ representó la mayor parte de los casos durante el periodo de 16 años (19%), seguida del trastorno afectivo bipolar (TAB) (13%), el episodio depresivo (ED) (11%), y el trastorno depresivo recurrente (TDR) (11%). Al agruparlos, los trastornos del estado de ánimo (TAB, ED, TDR) representaron los diagnósticos de pacientes más frecuentemente hospitalizados (35%), seguidos de los trastornos psicóticos que incluyen la ESQ, los trastornos esquizoafectivos (TEA), los trastornos psicóticos no especificados no debidos a una sustancia o condición fisiológica conocida (TPNE) y los trastornos psicóticos agudos y transitorios (TPAT) (29.4%). Otros trastornos mentales debidos a una causa fisiológica conocida (OTM) representaron el 6.1% de los casos durante este periodo y son secundarios en su mayor parte a enfermedad neurológica y neuroquirúrgica por la naturaleza del centro.
El número total de casos de acuerdo con los diagnósticos CIE-10 a lo largo de los años, así como el porcentaje del total de egresos se presentan en los cuadros II y III.
Cuadro II
Casos codificados por diagnósticos (con base en el CIE-10) que requirieron hospitalización
ESQ: esquizofrenia; TAB: trastorno afectivo bipolar; TDR: trastorno depresivo recurrente; ED: episodio depresivo; OTM: otros trastornos mentales debidos a lesión y disfunción cerebral, y a enfermedad física; DEM: demencia no especificada; TEA: trastornos esquizoafectivos; PSI: psicosis de origen no orgánico no especificada; TPNE: trastornos psicóticos no especificados; TPAT: trastornos psicóticos agudos y transitorios
Cuadro III
Tendencia en los diagnósticos de pacientes CIE-10 que requirieron hospitalización a lo largo de los años (2000-2015)
ESQ: esquizofrenia; TAB: trastorno afectivo bipolar; TDR: trastorno depresivo recurrente; ED: episodio depresivo; OTM: otros trastornos mentales debidos a lesión y disfunción cerebral, y a enfermedad física; DEM: demencia, no especificada; TEA: trastornos esquizoafectivos; PSI: psicosis de origen no orgánico no especificada; TPNE: trastornos psicóticos no especificados; TPAT: trastornos psicóticos agudos y transitorios; OTR: otros
*Estadísticamente significativo a lo largo de los años (p < 0.05)
Casos hospitalizados en el 2015
Durante el último año incluido en el estudio se registraron 441 egresos. Los trastornos depresivos (ED y TDR) representaron la mayoría de los casos (29%), seguidos del TAB (16%) y la ESQ (14%). En conjunto, los trastornos afectivos permanecieron como la primera causa de diagnósticos neuropsiquiátricos que requirieron hospitalización (45%), seguidos de los trastornos psicóticos (23.9%). Asimismo, OTM representaron el 4.5% de los casos.
Duración de estancia intrahospitalaria
Los trastornos psicóticos contribuyeron en su mayoría a la duración de estancia intrahospitalaria (DEIH) (43.76%: ESQ 30.51%, TEA 5.76%, TPNE 4.59%, y TPAT 2.9%), seguidos de los trastornos afectivos (39.07%: TAB 17.80%, ED 11.12%; TDR 10.14) y finalmente de OTM (8.26%). Los datos en su totalidad, concernientes a la DEIH y a los diagnósticos a lo largo de los años, se presentan en el cuadro IV.
Cuadro IV
Duración de estancia intrahospitalaria (en días)
ESQ: esquizofrenia; TAB: trastorno afectivo bipolar; TDR: trastorno depresivo recurrente; ED: episodio depresivo; OTM: otros trastornos mentales debidos a lesión y disfunción cerebral, y a enfermedad física; DEM: demencia no especificada; TEA: trastornos esquizoafectivos; PSI: psicosis de origen no orgánico no especificada; TPNE: trastornos psicóticos no especificados; TPAT: trastornos psicóticos agudos y transitorios
Tendencias en los DNP con tratamiento intrahospitalario a lo largo de los años
Las hospitalizaciones relacionadas con la ESQ se redujeron significativamente en el periodo estudiado y representaron 34.2% de los casos en el año 2000, y únicamente 14.3% en el 2015 (r = −751, p = 0.001), aunque se mantuvieron como las más frecuentes cuando no se agruparon los diagnósticos. Los trastornos psicóticos no especificados (TPNE) también mostraron una tendencia similar, pues representaron el 9.3% de los casos en el año 2000 y el 0.7% en el año 2015.
Por otro lado, las hospitalizaciones requeridas por pacientes con diagnósticos de TDR y TPAT se incrementaron significativamente a lo largo de los años (r = 0.857, p < 0.001; r = 0.573, p = 0.20, respectivamente).
Discusión
El presente estudio muestra el cambio en la frecuencia a lo largo de 16 años de los distintos trastornos neuropsiquiátricos que han requerido hospitalización para diagnóstico o tratamiento en un centro de referencia grande en un país de ingresos medios.
El hallazgo de que los trastornos psicóticos, específicamente la ESQ, permanecen como la primera causa de hospitalización psiquiátrica está de acuerdo con reportes previos en población similar.11 Sin embargo, al analizar las tendencias a lo largo de 16 años, este diagnóstico representa una proporción mucho menor del total de egresos en relación con años previos. Debido a que la hospitalización se ha utilizado como el indicador más común de recaída en la ESQ, esta tendencia podría explicarse por la implementación de terapias no farmacológicas, así como por el uso más recurrente de tratamiento antipsicótico (incluyendo los antipsicóticos de larga acción o de depósito), como factores que previenen las tasas de recaída.14 Asimismo, la tendencia en aumento del diagnóstico de TPAT puede explicar la disminución en los egresos codificados como esquizofrenia, pues es un diagnóstico generalmente temporal. A pesar de que las encuestas basadas en la población general en México no han reportado una prevalencia de los trastornos psicóticos,10 estos demuestran ser los diagnósticos que más frecuentemente requieren tratamiento intrahospitalario en dos de los centros de referencia psiquiátrica más grandes del mundo.14
El ED como diagnóstico primario en el tratamiento intrahospitalario tuvo un incremento en frecuencia durante el periodo estudiado. Este hallazgo concuerda con las tendencias observadas en los estudios de carga mundial de la enfermedad, que actualmente colocan a los trastornos depresivos dentro de las primeras causas de discapacidad en México y en el resto del mundo, condición que podría explicarse también por la rápida transición epidemiológica en este país.15,16 A pesar de que no existe como tal un incremento en la prevalencia de los trastornos depresivos a nivel mundial17 o en otros países de ingreso medio,18 no hay información relativa a los requerimientos de atención intrahospitalaria concernientes. Nuestros hallazgos también podrían ser explicados por una población creciente, así como por una mayor conciencia respecto a la importancia de la salud mental.
A pesar de que se observó un decremento en el número total de hospitalizaciones de pacientes con TP, el número de casos es bajo, lo cual limita el análisis en este rubro.
Los trastornos con mayor DEIH (psicóticos y del ánimo) reflejan de manera indirecta las tendencias en la carga de enfermedad y la carga económica globales descritas, ya que la hospitalización se refleja en los costos directos relacionados con la salud.3,19 Los factores reportados que se han asociado a estancias más prolongadas en servicios psiquiátricos de hospitalización incluyen el sexo masculino, desempleo, indigencia y un diagnóstico dentro del espectro psicótico.20 Algunos de estos factores podrían ser modificados a partir de intervenciones médicas y psicosociales específicas que han probado ser efectivas en otros contextos.4,21,22
Los resultados mostrados pueden guiar la implementación de intervenciones efectivas que reduzcan los modelos basados en atención intrahospitalaria que actualmente representan una carga económica importante en países de bajo y medio ingreso, como lo es México.12 Estas intervenciones requieren un mayor compromiso político con relación a la administración de recursos dedicados a la salud mental, tal y como ha sido declarado por el Proyecto de Prioridades en Control de Enfermedades.4
Existen algunas limitaciones para la interpretación y extrapolación de los hallazgos expuestos. En primer lugar, las causas primarias de ingreso y egreso hospitalario, ya sea relacionadas con el curso natural o el diagnóstico o tratamiento, no fueron investigadas. Por lo tanto, únicamente podemos declarar las frecuencias de los pacientes hospitalizados con un diagnóstico primario, sin identificar los factores precipitantes de su internamiento (primera presentación, abordaje diagnóstico, recaída, empeoramiento, etcétera). En segundo lugar, debido a que el INNN es un centro de neurociencias con un programa de interconsulta neuropsiquiátrica, los trastornos mentales debidos a lesión y disfunción cerebral (así codificados en el CIE-10), tal como los presentados en el caso de neoplasias y enfermedad cerebrovascular,23 podrían estar sobreestimados. Finalmente, solo se exploró el diagnóstico primario, aunque se conoce que hasta el 12% de la población mexicana ambulatoria puede tener más de un diagnóstico psiquiátrico.10 Igualmente, la comorbilidad médica tiene un impacto directo en el número de hospitalizaciones y en la DEIH.24,25 Es claro que se requieren estudios más rigurosos cuyo objetivo sea explicar los factores responsables de las tendencias reportadas.
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Información adicional
Declaración de conflicto de interés: los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno relacionado con este artículo.
Cómo citar este artículo: Pérez-Esparza R, Kobayashi-Romero LF, Fonseca-Perezamador A, Velásquez-Pérez L. Tendencias en hospitalización de trastornos neuropsiquiátricos en un país de ingresos medios. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2019;57(6):340-7.
PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33001609
Enlace alternativo
http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/3062/3769 (pdf)
