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El trasplante renal es la terapia de reemplazo de elección en pacientes con insuficiencia renal crónica, debido a su impacto positivo sobre la calidad de vida^1,2,3,4,5,6 y a la supervivencia del paciente.^7,8,9 En las últimas tres décadas, los principales registros internacionales han demostrado mayor supervivencia de paciente e injerto a corto plazo (en los primeros 12 meses del trasplante). De acuerdo con el registro de la Red Unida para Compartir Órganos (UNOS, del inglés United Network for Organ Sharing), en los Estados Unidos de América, de 1988 a 2012 se incrementó la sobrevida del injerto al año de trasplante de 88.8% a 95.1% en donante vivo y de 75.7% a 89.0% en donante fallecido.¹⁰ En Europa, el Collaborative Transplant Study muestra resultados similares.¹¹ No obstante, en el mediano y largo plazo los resultados poco han mejorado.¹² Las razones son múltiples e incluyen, por un lado, el incremento de las muertes con injerto funcional (defunciones relacionadas con eventos cardiovasculares, infecciosos o neoplásicos) y, por el otro, el incremento en la complejidad de los trasplantes actuales (pacientes altamente sensibilizados, retrasplantes, trasplante con donante marginal y trasplante de donante en parada cardiaca).^13,14,15,16

En México, otros centros de trasplante han descrito su experiencia en congresos y publicaciones previas.^{17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30} La supervivencia del paciente e injerto obtenida por otras unidades de trasplante es similar a lo reportado a nivel internacional, tanto en adultos^{17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29}como en niños.³⁰ El Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”, del Centro Médico Nacional La Raza, inició su actividad de trasplante renal el 11 de octubre de 1979 y a partir de ese año se ha incrementado de manera progresiva el número de trasplantes, pues se han realizado hasta el 15 de mayo de 2015 un total de 1600 trasplantes renales. Nuestros resultados son similares a lo reportado a nivel internacional en términos de sobrevida de paciente e injerto a corto plazo^21,22y modificación de la calidad de vida relacionada con la salud.²³ En los primeros años de actividad de nuestro centro, la mayor proporción de trasplantes renales se realizó a partir de donante vivo relacionado (familiares genéticamente emparentados). Sin embargo, ante el creciente número de pacientes en espera de un trasplante y la escasez de órganos, fue necesario recurrir al donante vivo no relacionado (cónyuges o amigos), al donante fallecido ideal y al donante fallecido con criterios expandidos. Más aún, durante los últimos años se ha incrementado el número de pacientes trasplantados con pérdida de la funcionalidad del primer injerto, lo cual plantea la mayor necesidad de retrasplante. Finalmente, con los avances en el campo de la inmunología del trasplante, también ha aumentado el número de pacientes altamente sensibilizados que requieren de alguna terapia de desensibilización previa al trasplante. Esto demuestra una mayor complejidad del trasplante renal realizado en nuestro hospital durante los últimos años. No obstante, la formación de un grupo multidisciplinario experimentado ha permitido responder al gran desafío que representa el trasplante renal en la actualidad.

En este contexto, resulta de interés conocer los resultados de nuestro centro a largo plazo. El objetivo del presente trabajo fue determinar la supervivencia de paciente e injerto a 1, 3, 5, 7 y 10 años en trasplante renal.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo en los expedientes clínicos del Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret” del Centro Médico Nacional La Raza. Fueron incluidos todos los receptores de trasplante renal de donante vivo o donante fallecido del periodo entre el 11 de octubre de 1979 y el 15 de mayo de 2015. En todos los casos se recabaron datos demográficos (edad, género, peso, talla, índice de masa corporal [IMC]), datos clínicos (causa de la enfermedad renal, tiempo en diálisis, tipo de donante, terapia inmunosupresora de inducción y mantenimiento, episodios de rechazo agudo) y datos de laboratorio (creatinina sérica y tasa de filtrado glomerular). Entre octubre de 1979 y diciembre de 2002 el registro de los datos fue limitado, pero a partir de enero de 2003, se inició la recolección sistemática de los datos. Por ello, el análisis de supervivencia del injerto incluyó solo a los 1048 pacientes trasplantados a partir de esa fecha. Para el análisis estadístico, las variables escalares se presentan como media ± desviación estándar y las variables categóricas se presentan como frecuencias simples y proporciones. Se definió como pérdida del injerto la disminución del índice de filtrado glomerular por debajo de 15 mL/min, calculado por la ecuación MDRD, o el ingreso a cualquier modalidad de terapia de reemplazo renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal o nuevo trasplante). Para el análisis de sobrevida de paciente e injerto a los 1, 3, 5, 7 y 10 años se empleó el método de Kaplan‑Meier. En caso de comparación de supervivencia entre grupos, se utilizó la prueba de log‑rank. Fue considerado estadísticamente significativo un valor de p < 0.05. Se realizó análisis de riesgos proporcionales de Cox para determinar los factores asociados a pérdida del injerto calculando hazard ratio (HR) con intervalo de confianza de 95% (IC 95%).

Resultados

Como se mencionó antes, entre el 11 de octubre de 1979 y el 15 de mayo de 2015, en nuestro hospital se realizó un total de 1600 trasplantes renales (1473 [92.1%] de donante vivo y 127 [7.9%] de donante fallecido). La media de edad de los receptores fue de 28.59 ± 9.79 años, 899 (61.0%) de género masculino con tiempo en diálisis de 30.02 ± 24.56 meses. La etiología de la enfermedad renal crónica no fue posible determinarla en 851 casos (81.2%), en tanto que las glomerulopatías primarias fueron la causa de la enfermedad renal en 58 casos (5.5%). El resto de las características demográficas y clínicas se observan en el cuadro I.

Durante los últimos años, debido al creciente número de pacientes con pérdida de funcionalidad del primer injerto, ha sido necesario el inicio de un programa de retrasplante renal. Así, en nuestro hospital se han realizado 1581 (98.8%) primeros trasplantes, 18 (1.1%) segundos trasplantes y solo un tercer trasplante (0.1%).

Ante el incremento del número de pacientes altamente sensibilizados, a partir del 2012 fue necesario iniciar un programa de desensibilización en pacientes con porcentaje de reactividad contra panel (panel reactive activity [PRA]) ≥ 30%. La terapia de desensibilización incluyó de cinco a siete sesiones de plasmaféresis + inmunoglobulina G 100 mg/kg + rituximab en dosis única de 500 mg. Hasta mayo de 2015 se habían realizado 20 trasplantes con terapia de desensibilización y el máximo se alcanzó en el 2014 con 14 trasplantes.

La terapia inmunosupresora empleada para inducción y mantenimiento ha cambiado durante los 37 años de funcionamiento del programa de trasplante. Al inicio no se empleaba terapia de inducción, a partir del año 2002 inició el empleo de anticuerpos anti-CD25 (inicialmente basiliximab y posteriormente daclizumab) y desde enero de 2009 se utilizaron anticuerpos policlonales (timoglobulina) en pacientes de alto riesgo inmunológico, trasplante de donante fallecido y trasplante de donante vivo no relacionado (figura 1A). El daclizumab fue retirado del mercado en 2009, por lo que dejó de utilizarse en nuestro centro. Actualmente el empleo de terapia de inducción es universal; los pacientes de bajo riesgo inmunológico reciben 20 mg de basiliximab los días 0 y 4 de trasplante, y los pacientes con alto riesgo inmunológico de 1.0 a 1.5 mg/kg/día de timoglobulina, los días 0, 1, 2, 3 y 4.

Como terapia de mantenimiento inicial, de 1979 a 1983 se utilizó prednisona y azatioprina. A partir de 1984 se agregó ciclosporina a todos los pacientes y se estableció el esquema triple con prednisona, azatioprina y ciclosporina como el más utilizado en las décadas de 1980 y 1990 (figura 1B). Con su aparición en 1999, el micofenolato mofetilo sustituyó a la azatioprina (figura 1C) y durante la década del 2000, el esquema triple más utilizado fue prednisona, micofenolato mofetilo y ciclosporina. Tacrolimus fue introducido a la terapia inmunosupresora en 1999; sin embargo, su empleo se incrementó de manera lenta y desde 2013 se consolidó la terapia con prednisona, micofenolato mofetilo y tacrolimus como el tratamiento inicial más empleado en nuestro centro (figura 1D).

Debido a que el 92.1% de los riñones trasplantados en nuestro hospital son de donante vivo, se inició la recolección sistemática de datos de los últimos 735 donantes. El promedio de edad fue de 40.01 ± 10.56 años, con predominio del género femenino (410 casos, 55.8%). El principal donante fue la madre del receptor (218 casos, 29.7%), seguida por el padre (165 casos, 22.4%), la hermana (125 casos, 17.0%), el hermano (88 casos, 12.0%), el esposo (33 casos, 4.5%), la esposa (31 casos, 4.2%), el amigo (15 casos, 2.0%), la amiga (10 casos, 1.4%) y otros (41 casos, 6.8%).

La supervivencia no censurada del injerto a 1, 3, 5, 7 y 10 años fue de 90.4, 84.6, 80.5, 78.8 y 77.3%, respectivamente. La supervivencia del injerto fue significativamente superior en los trasplantados de donante vivo en comparación con los receptores de donante fallecido al año (92.1% frente a 78.0%, p < 0.001), a los 3 años (86.4% frente a 71.7%, p < 0.001), a los 5 años (82.1% frente a 69.3%, p < 0.001), a los 7 años (80.1% frente a 69.3%, p = 0.001) y a los 10 años (78.8% frente a 66.1%, p < 0.001). Asimismo, la supervivencia del paciente fue de 92.7, 90.4, 89.7, 89.4 y 88.9% a los 1, 3, 5, 7 y 10 años, respectivamente. Al contrastar las dos poblaciones, como se observa en la figura 2, se evidencia la superioridad en los receptores de donante vivo en comparación con los de donante fallecido al año (94.1% frente a 81.9%, p < 0.001), a los 3 años (92.1% frente a 78.0%, p < 0.001), a los 5 años (91.5% frente a 76.4%, p < 0.001), a los 7 años (91.2% frente a 76.4%, p < 0.001) y a los 10 años (90.8% frente a 75.6%, p < 0.001).

La mejoría de los esquemas de inmunosupresión ha logrado reducir la tasa de rechazo agudo, pero con un incremento en la frecuencia y severidad de infecciones, neoplasias y enfermedades cardiovasculares. Esto ha condicionado un incremento en el número de muertes con injerto funcional.

En este contexto, la supervivencia del injerto censurada para muerte con injerto funcional a 1, 3, 5, 7 y 10 años se eleva a 95.4, 91.7, 88.2, 86.6 y 85.5%, respectivamente. Los resultados muestran una superioridad en los trasplantados de donante vivo en comparación con los receptores de donante fallecido durante los tres primeros años (al año [96.4% frente a 88.2%, p < 0.001] y a los 3 años [92.5% frente a 85.8%, p = 0.008]); sin embargo, esa diferencia deja de ser significativa a partir del quinto año de trasplante (a los 5 años [88.6% frente a 85.0%, p = 0.189], a los 7 años [86.9% frente a 85.0%, p = 0.461] y a los 10 años [85.9% frente a 82.7%, p = 0.268]), tal como se muestra en la figura 3. En el análisis de riesgos proporcionales de Cox solo el diagnóstico de rechazo agudo se asoció con la pérdida del injerto (HR: 2.954, IC 95%: 2.191‑3.982, p < 0.001). No se asociaron a pérdida del injerto el donante fallecido (HR: 0.670, IC 95%: 0.425‑1.057, p = 0.085), el retrasplante (HR: 0.739, IC 95%: 0.180‑3.031, p = 0.674), la terapia de desensibilización (HR: 0.817, IC 95%: 0.239‑2.788, p = 0.746) ni el trasplante renal con arterias múltiples (HR: 1.415, IC 95%: 0.952‑2.103, p = 0.086).

Se realizó una comparación de la sobrevida con los dos esquemas inmunosupresores más frecuentemente utilizados en nuestro centro (prednisona, micofenolato de mofetilo, ciclosporina [PDN‑MMF‑CsA] frente a prednisona, micofenolato de mofetilo, tacrolimus [PDN‑MMF‑TAC]). No se observó diferencia significativa en la supervivencia del injerto al comparar los dos esquemas (PDN‑MMF‑CsA frente a PDN‑MMF‑TAC) a los 12 (92.1% frente a 88.6%, p = 0.058), 36 (86.5% frente a 82.5%, p = 0.076), 60 (81.5% frente a 80.1%, p = 0.500), 84 (79% frente a 79%, p = 0.826) y 120 meses (77.2% frente a 77.8%, p = 0.987), respectivamente (figura 4). Sin embargo, la sobrevida del paciente fue superior en el grupo de tratamiento con PDN‑MMF‑CsA frente al grupo de PDN‑MMF‑TAC a los 12 (94.8% frente a 90.7%, p = 0.013), 36 (92.5% frente a 87.9%, p = 0.014), 60 (91.6% frente a 87.4%, p = 0.030), 84 (91.2% frente a 87.1%, p = 0.038) y 120 meses (90.8% frente a 86.7%, p =0.036), respectivamente.

En cuanto a la función renal, la creatinina sérica disminuyó significativamente de un valor de 12.52 ± 5.03 mg/dL previo al trasplante hasta 1.40 ± 0.73 mg/dL a los 12 meses de trasplante, y se elevó de forma progresiva hasta alcanzar 1.64 ± 0.96 mg/dL a los 10 años del trasplante. El resto de las modificaciones bioquímicas se observan en el cuadro II.

Discusión

El trasplante es considerado la terapia de reemplazo renal de elección en pacientes con insuficiencia renal crónica, debido a que sus resultados son superiores a los obtenidos con diálisis peritoneal o hemodiálisis, tanto en términos de supervivencia^7,8,9 del paciente como en calidad de vida.^1,2,3,4,5,6

En el corto plazo, la sobrevida del injerto ha mejorado en las pasadas tres décadas. El registro norteamericano de la UNOS demuestra que de 1988 a 2012 se incrementó la sobrevida del injerto al año de trasplante de 88.8% a 95.1% en donante vivo y de 75.7% a 89.0% en donante fallecido.¹⁰ En nuestro estudio, la supervivencia del injerto al término del primer año fue de 96.4% en receptores de donante vivo y 88.2% en receptores de donante fallecido. Nuestros resultados en trasplante de donante vivo son similares a los reportados en los principales registros internacionales, a pesar de que durante los últimos años se ha incrementado la complejidad de los trasplantes (aumento en el número de retrasplantes e inicio del programa de desensibilización). En donante fallecido, el largo tiempo en lista de espera de un órgano para trasplante puede condicionar la reducción en la sobrevida del injerto a los 12 meses. En el registro de la UNOS se reporta un tiempo en lista de espera de 3.6 años, lo que contrasta con nuestra serie con un tiempo de espera de 5.05 ± 3.14 años. Existe una relación directa entre el tiempo en terapia dialítica y el incremento en el riesgo de muerte asociado al riesgo cardiovascular, lo que explica por qué la muerte con injerto funcional es más frecuente en nuestro centro. El prolongado tiempo en espera de un trasplante renal se debe principalmente a la baja tasa de donación de órganos. En México, el establecimiento del programa de trasplante de donante fallecido resulta muy complejo debido al marco cultural, religioso, socioeconómico y legal. Deben plantearse mejores estrategias de promoción de la donación para disminuir el tiempo en espera y evitar el deterioro progresivo de las condiciones del receptor, a fin de mejorar los resultados en sobrevida de paciente e injerto.

La donación de vivo continúa siendo la principal fuente de órganos en la mayoría de los centros de trasplante. Si bien existe la necesidad de incrementar el número de trasplantes de donante fallecido, también debe continuar incentivándose la donación de vivo, pues incrementa la supervivencia del paciente, contribuye a disminuir el número de enfermos en lista de espera y el tiempo que estos pasan en diálisis, con lo que mejoran de forma global los resultados de todos los trasplantes realizados.

Nuestro estudio tiene como principal limitante su diseño retrospectivo; no obstante, el número de pacientes incluidos otorga estabilidad a los resultados y parece adecuado para conocer el comportamiento de la sobrevida del injerto en nuestra población.

Conclusiones

La supervivencia del paciente fue de 92.7, 90.4, 89.7, 89.4 y 88.9% a los 1, 3, 5, 7 y 10 años, respectivamente. En tanto que la supervivencia del injerto censurada para muerte con injerto funcional a 1, 3, 5, 7 y 10 años fue de 95.4, 91.7, 88.2, 86.6 y 85.5%. Durante los primeros tres años del trasplante, la sobrevida del injerto fue superior en receptores de trasplante renal de donante vivo al compararse con los de donante fallecido. Nuestros resultados son similares a los reportados por otros grupos a nivel internacional.

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Información adicional

Declaración de conflicto de interés: los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno relacionado con este artículo.

Cómo citar este artículo: Álvarez-Rangel LE, Martínez-Guillén P, Granados-Ventura L, Cuamba-Nambo I, Pérez-López MJ, Chávez-López EL et al. Supervivencia del paciente y del injerto a largo plazo en receptores de trasplante renal. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2019;57(6):348-56.

PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33001610

Enlace alternativo

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/3069/3787 (pdf)

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