Resumen
Objetivo: describir los resultados que se obtienen con el uso de ortopedia prequirúrgica NAM, Dynacleft y componente nasal en relación a estética, alimentación y brecha entre segmentos maxilares.
Método: : Se realizó un análisis de la literatura publicada utilizando bases de datos Pubmed y SCIELO, además de una búsqueda manual de libros y artículos científicos. Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se analizaron 25 estudios.
Resultados: : La literatura indica que NAM y Dynacleft mejoran la estética y disminuyen la brecha entre los segmentos maxilares, con respecto a la alimentación se necesita mayor evidencia.
Conclusión: los resultados obtenidos con la ortopedia prequiríurgica son mejores si se empieza los primeros días de nacimiento. Dentro de la estética destaca la simetría labial y nasal, proyección de la punta de la nariz y cicatriz post operación primaria.
Palabras clave: Ortopedia, Labio fisurado, Paladar fisurado.
Abstract
Objective: To describe the results of the use of presurgical orthopedic teatments NAM, Dynacleft and nasal component in terms of esthetics, feeding, and the gap between maxillary segments.
Method: : We conducted a literature review in Pubmed and SCIELO, in addition to a manual search of books and scientific articles. After applying the inclusion and exclusion criteria, 25 studies were analyzed.
Results: : The literature indicates that NAM and Dynacleft improve esthetics and reduce the gap between the maxillary segments. However, more evidence is needed in relation to feeding.
Conclusion: The results of presurgical orthopedics are better if treatment begins in the first days after birth. The esthetic benefits include lip and nasal symmetry, nasal tip projection, and post primary surgical scar.
Keywords: Orthopedics, Cleft Lip, Cleft Palate.
Resumo
Objetivo: descrever os resultados obtidos com a utilização da ortopedia pré-cirúrgica NAM, Dynacleft e componente nasal em relação à estética, nutrição e gap entre os segmentos maxilares.
Método: Foi realizada análise da literatura publicada nas bases de dados Pubmed e SCIELO, além da busca manual de livros e artigos científicos. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 25 estudos foram analisados.
Resultados: A literatura indica que NAM e Dynacleft melhoram a estética e diminuem o gap entre os segmentos maxilares, no que diz respeito à alimentação, mais evidências são necessárias.
Conclusão: os resultados obtidos com a ortopedia pré-cirúrgica são melhores se esta se iniciar nos primeiros dias de nascimento. Dentro da estética, simetria labial e nasal destacam-se a projeção da ponta do nariz e a cicatriz pós-operatória primária.
Palavras-chave: Ortopedia, Fenda Labial, Fissura Palatina.
Actualización
Ortopedia prequirúrgica en pacientes con fisura labio palatina: alimentación, estética y brecha entre segmentos maxilares Revisión sistemática
Presurgical orthopedics in patients with cleft lip and palate: nutrition, aesthetics and gap between maxillary segments. Systematic review
Ortopedia pré-cirúrgica em pacientes con fissura labiopalatina: nutrição, estética e espaço entre os segmentos maxilares revisão sistemática
Javiera Silva Sazo
Romina Torres Molina
Claudia Fierro-Monti
Antonieta Pérez-Flores mperezf@udec.cl
Recepción: 15 Febrero 2021
Aprobación: 23 Abril 2021
La fisura labio palatina es una de las malformaciones maxilofaciales congénitas más frecuentes 1. Ocupa el tercer puesto según el Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas y su prevalencia ha ido en aumento: La tasa de paladar hendido ha aumentado de 0,4 (periodo de 1982 a 1994) a 0,7 (2001-2010) por mil nacimientos y la tasa de labio leporino de 1,2 (periodo de 1982 a 1994) a 1,4 (2001-2010) por mil nacimientos 2. En Chile, la prevalencia de la fisura labio palatina es de 1,7 por mil recién nacidos, lo que significa que nacen alrededor de 400 casos cada año 3. Su incidencia es de 1,8 por mil nacidos vivos. Si proyectamos esta cifra al número de nacimientos anuales, se estiman 452 nuevos casos cada año 3).
Su etiología es multifactorial, están involucrados factores genéticos y ambientales, los cuales, pueden interferir en la migración de las células de la cresta neural hacia el primer arco branquial. Se ha visto que en 20%- 25% de los casos hay factores genéticos involucrados. Y en el 20-25% de los casos hay factores ambientales como déficit de vitamina A, corticoesteroides, ingesta de anti convulsionantes o alguna infección viral durante el primer trimestre del embarazo. En el resto de los casos no se han encontrado causas precisas 4.
Desde el punto de vista embriológico, el desarrollo facial del feto ocurre entre la tercera y la duodécima semana de gestación 5. Entre la cuarta y novena semana, se produce una alteración de la migración o fusión de las células mesenquimáticas dando origen a la fisura labial, por una falla de la fusión entre los procesos frontonasales y maxilares. Por otro lado, sin coincidencia temporal, la fisura palatina se produce por una falla en la formación del paladar secundario, donde no hay fusión de las crestas palatinas 1.
El diagnóstico de esta malformación puede ser in-útero gracias a las tecnologías actuales, por medio de una ecografía en la 16ta semana de gestación o en el momento del nacimiento 4.
La fisura labio palatina se puede presentar asociada a otras malformaciones sindrómicas (20%) o de forma aislada (80%). Afecta diversas funciones orofaciales como la alimentación, audición, fonación, respiración, autoestima, estética y la adaptación social 5. Es por esto, el abordaje de esta malformación debe ser multidisciplinario para poder brindar una rehabilitación integral y a largo plazo, desde el momento de su nacimiento hasta su adolescencia 4. Se han creado guías de atención que permiten restablecer la rehabilitación integral, mejorar la apariencia estética de los tejidos duros y blandos comprometidos y facilitar el proceso de integración del individuo al entorno social 7-9.
El tratamiento pre dental e infantil se pude dividir en tres fases: Fase 1, desde el nacimiento hasta los tres meses de vida (antes de cualquier cirugía), fase 2, desde los tres hasta los doce meses de vida (después de la primera cirugía de labio) y fase 3 que va desde los doce meses en adelante después de la primera cirugía de paladar 10.
La escuela moderna de ortopedia pre quirúrgica en tratamiento para labio y paladar fisurado comenzó en 1950 con McNeil 11. En 1993, Grayson et al. 12 crean una placa intraoral con una antena nasal para el modelado de alvéolo, labio y nariz, nasoalveolar moulding (NAM). En las fisuras labio palatinas unilaterales, el modelador nasoalveolar lleva el segmento maxilar mayor, hacia el plano sagital medio en dirección al segmento menor 13. Cuando los segmentos están a menos de 5 mm de distancia se añade el componente nasal, que puede ser una antena (proyección de acrílico o extensión de alambre que va desde la placa a la nariz) 13 o un conformador que se posiciona en la narina afectada 3. Este tratamiento prequirúrgico se completa aproximadamente a los cinco meses de edad, antes del cierre del paladar primario, luego de lo cual, se retira el aparato y se realiza la primera intervención quirúrgica 6. Berggren et al. 14 posteriormente introdujeron un elevador nasal y cinta adhesiva de papel para mejorar la morfología nasal 14. Para evitar el uso de placa intraoral y simplificar el procedimiento, la cinta adhesiva de papel es remplazada por una cinta de papel con una banda elástica (DynaCleft ®, Canica Design Inc., Almonte, Ontario, Canada) 14. Esta banda elástica produce tracción muscular acercando los segmentos de la fisura labial lo que genera una reducción el ancho de la fisura ósea. La duración del tratamiento es de tres meses tanto en pacientes con fisura unilateral o bilateral 3.
NAM es la técnica más utilizada en Chile, siendo incluida desde el 2005 dentro del programa Acceso Universal con Garantías Explícitas en Salud (AUGE) 3.
El objetivo de esta revisión es describir los resultados que se obtienen con el uso de ortopedia prequirúrgica NAM, Dynacleft y componente nasal en relación con la alimentación, la estética y la brecha entre segmentos maxilares.
Estrategia de búsqueda. Se realizó un análisis de la literatura publicada utilizando las bases de datos Pubmed (2000-2020) y SCIELO (2000-2020), además de una búsqueda manual de libros y artículos científicos.
Términos de búsqueda. Para la búsqueda se utilizaron las siguientes palabras claves: fisuras labio palatinas, ortopedia prequirúrgica, presurgical nasoalveolar molding, malformaciones congénitas y lactancia además de los términos MeSH: Cleft Palate, Cleft Lip, Palatal Obturators relacionado con el operador booleano: AND.
Criterios de inclusión/exclusión. Los límites de búsqueda (filtros) fueron: artículos en inglés, español y portugués publicados desde el año 2000 hasta el 2020, reporte de casos, ensayos clínicos, estudios transversales, revisiones sistemáticas, editoriales y guías clínicas disponibles en textos completos. No se consideraron pósters, cartas al editor, comentarios de expertos, ni textos que no se encontraron en forma completa. La última búsqueda se realizó el día 3 de septiembre del año 2020. Como criterios de inclusión se consideraron artículos con estudios que mencionaran a los métodos de ortopedia prequirúrgica más empleados: NAM, Dynacleft y componente nasal (antena, conformador o modelador nasal) y artículos con estudios donde los pacientes presentaran fisura labio palatina uni o bilateral completa, que hayan iniciado el tratamiento ortopédico con máximo tres meses de vida y hayan estado sometidos como mínimo cien días al tratamiento ortopédico. Se eliminaron (criterios de exclusión) artículos con estudios sobre métodos de ortopedia préquirúrgica distintos al NAM, Dynacleft y componente nasal (antena, conformador o modelador nasal), artículos con estudios donde los pacientes tuvieran alteraciones estructurales y funcionales diferentes a su defecto facial (síndrome asociado) y que hayan recibido tratamiento quirúrgico previo al tratamiento ortopédico.
Proceso de selección. La selección la realizaron dos revisores de forma independiente. Se seleccionaron los títulos y se eliminaron las publicaciones no pertinentes. Se utilizaron los filtros de cada base de datos seleccionando las opciones de “búsqueda por tiempo”, “búsqueda de ensayos clínicos” y “búsqueda de artículos” principalmente en las bases PubMed y ScienceDirect. El grado de concordancia Kappa entre los revisores fue de 0.96 para la concordancia de selección de los artículos. Los desacuerdos entre los dos revisores se resolvieron con una discusión adicional.
Extracción de datos. De cada artículo seleccionado se buscaron datos para las siguientes variables: 1. Alimentación. 2. Estética (simetría labial y nasal, proyección de la punta de la nariz y cicatriz post operación primaria). 3. Brecha entre los segmentos maxilares.
La estrategia de búsqueda aplicando los límites de búsqueda descritos arrojó un total de 235 artículos y por búsqueda manual se incluyeron 15 artículos más. Del total, 103 artículos se eliminaron al estar repetidos. Se analizaron los artículos completos y se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión, quedando para el análisis 25 estudios, como se observa en la Fig. 1.
Los datos fueron extraídos de forma independiente empleando como herramienta de recogida de datos la tabla 1.
Evaluación del riesgo de sesgo. Se evaluó el riesgo de sesgo de cada artículo según la pauta The Cochrane Collaboration (2011) donde el 32% de los artículos mostraron ser de bajo riesgo para el ítem “sesgo de notificación” mientras que un 20% de los estudios mostraron ser de alto riesgo y 48% de riesgo poco claro para este mismo ítem (Fig. 2). El grado de sesgo fue categorizado como bajo riesgo si todos los criterios fueron cumplidos, moderado riesgo si solo un criterio faltó y de alto riesgo si dos o más criterios faltaron.
Alimentación: Ford 4 plantea que con la ortopedia pre quirúrgica tipo Grayson, iniciada el primer mes de vida, se mejora la alimentación. Lo mismo plantea Santiago et al. 13 y Bravo et al6. Este último estudio indica que es un coadyuvante de la lactancia y alimentación. Avhad et al. (15 afirman que con el uso de NAM, el neonato es capaz de mamar sin nauseas o altercados. Hechenleitner et al. 3 realizaron una encuesta a los apoderados de pacientes con fisura unilateral completa, atendidos en la Fundación Gantz, Santiago-Chile. En relación con el uso de Dynacleft y su efecto en la alimentación: 65% de los encuestados indicó que favorece y el 35% que no mejora, ni empeora 3.
Por su parte, Alperovich et al. 16 plantean que el uso rutinario de NAM no tendría un impacto adverso en la alimentación con leche materna. Sin embargo, en la Guía Clínica AUGE de Fisura Labiopalatina 2015 9 se indica que con el uso de ortopedia prequirúrgica no hay mejora, ni en la eficiencia, ni en la efectividad de la lactancia materna.
Estética: Según Bravo et al. 6 el modelador nasoalveolar permite redireccionar tempranamente elementos óseos y partes blandas afectadas hacia una posición anatómica favorable, otorga mejores resultados quirúrgicos, tanto estéticos como funcionales, logra mayor simetría del labio y de los cartílagos nasales y mejora la proyección de la punta de la nariz.
Santiago et al.13) señalaron que la antena nasal mejora la proyección de la punta nasal, logra corregir el cartílago alar que se encuentra distorsionado y asimétrico y Shetye 12 agrega que ayuda a expandir el tejido de la mucosa de revestimiento de la nariz. En pacientes con fisura labio palatina unilateral, la antena nasal endereza la columela desviada hacia el lado no fisurado. En pacientes con fisura bilateral, alarga la columela. Este proceso se lleva a cabo en un periodo de tres a cuatro meses 12. El conformador nasal presenta las funciones de modelar y corregir la mala posición del cartílago alar nasal y la base de la nariz del lado afectado, dando una buena simetría nasal 14.
Según Nazarian et al. 17 el moldeador nasoalveolar mejora el ancho de las fosas nasales tanto en pacientes con fisura labio palatina unilateral como bilateral.
En el estudio de Broder et al.18) los cuidadores de pacientes que emplearon NAM informaron mejores resultados post quirúrgicos en comparación a cuidadores de pacientes sin modelador nasoalveolar, específicamente en relación al aspecto nasal.
Kamble et al.(19) evaluaron la simetría de la fosa nasal posterior al uso de NAM con una simetría mejorada de la nariz en altura, ancho, y ángulo de la columela comparado con el estadío inicial prequirúrgico y con alguna recaída en la altura de la fosa nasal (20%) ancho (10%) y ángulo de la columela (4,7%) al año de edad 19.
Brecha entre segmentos maxilares: Monasterio et al.(14 compararon las dos técnicas de ortopedia prequirúrgica en 20 pacientes con fisura unilateral, tratados en Fundación Gantz, Santiago de Chile. En el cual el grupo A recibió tratamiento con la técnica Dynacleft y elevador nasal durante tres meses, antes de la cirugía de labio. En el grupo B se realizó el tratamiento de ortopedia con la técnica NAM-Grayson durante 3 meses, antes de la primera cirugía de labio y nariz. Todos los pacientes se encontraban en el periodo de recién nacidos. Los resultados nos muestran que ambos métodos ortopédicos prequirúrgicos son efectivos. Mejorando la anatomía alterada de la nariz (aumentan el ángulo de la columela) y reducen el ancho de la fisura maxilar en pacientes con fisura unilateral completa 14.
Los artículos evaluados se especifican en la Tabla 1. Los datos obtenidos de cada artículo para las variables alimentación, brecha entre segmentos maxilares y estética se especifican en la Tabla 1. Cuando el artículo no hace referencia a estas variables se registró como “no menciona”. Los artículos que no hacen referencia a ninguna variable contextualizan la fisura labio palatina: su prevalencia en Chile y su clasificación según severidad.
El tratamiento integral del paciente fisurado es complejo y no hay esquemas rígidos de tratamiento 7. Los resultados dependen de la plasticidad y moldeabilidad de los tejidos cartilaginosos neonatales, entre antes se empiece la ortopedia, mejores resultados se obtendrían 15. Los estudios analizados coinciden en que el momento ideal de inicio de tratamiento es antes de las 72 horas de vida 6, periodo donde sus cartílagos y huesos poseen gran concentración de ácido hialurónico, lo que los vuelve fácilmente moldeables 4.
En cuanto a la alimentación son pocos los estudios encontrados, Alperovich et al. 16 mencionan que la mayoría de los pacientes fisurados no pueden ser amamantados de manera natural y que la forma más común de dar leche materna a pacientes fisurados es con el “alimentador Haberman”, botella para niños con necesidades especiales, donde en una encuesta realizada a padres de pacientes fisurados con tratamiento NAM, un 75% la utiliza y un 11% utiliza otro tipo de botella. 16
Con respecto a la contribución de la ortopedia prequirúrgica en la estética del paciente fisurado, trece del total de artículos estudiados concuerdan que estos otorgan beneficios. Esto debido a que estas correcciones reducen el excesivo tejido cicatricial, volviendo la cicatriz quirúrgica menos visible o casi nula 6) (7) (8) (11) (15) (19) (20) (21. Sin embargo, la durabilidad de estos efectos es controversial 22. La Guía Clínica AUGE de Fisura Labiopalatina 2015 9 indica que resultados de la ortopedia prequirúrgica en la simetría nasal dependen de las habilidades y experiencia del tratante, es decir, son operador dependiente.
La brecha entre los segmentos maxilares disminuiría según diecinueve de los artículos revisados, incluyendo aquellos pacientes que emplearon NAM creado a partir de tecnología CAD/CAM 23. Los otros cinco artículos no hacen mención a esta variable y el artículo restante plantea que no existe evidencia a favor ni en contra de realizar ortopedia prequirúrgica 9.
Avances en tecnología digital de imagen, como diseño computarizado, fabricación asistida computarizada e impresión 3D, ofrecen nuevas alternativas al proceso de rehabilitación ortopédica 24). La posibilidad de crear dispositivos NAM por tecnología 3D, tiene una serie de beneficios como la reducción de la angustia emocional del paciente y su familia, debido a la notoria disminución de los ajustes y del tiempo requerdio, logrando mejorar significativamente la precisión del tratamiento 21. Con scanners faciales 3D, que tengan una velocidad de escaneo rápida acorde a los movimientos del infante 25, se pueden obtener datos valiosos de los efectos de crecimiento a largo plazo, tornando este proceso ortopédico más eficaz y eficiente 21. Ritschl et al. 23 compararon dos grupos de pacientes con fisura labio palatina: un grupo tratado con NAM convencional y otro grupo tratado con NAM creado a partir de tecnología CAD/CAM. Los resultados no mostraron cambios clínicos significativos entre ambos grupos, lo que da indicios de que la integración de la tecnología CAD/CAM es tan eficaz como el método convencional. Sin embargo, las resinas compatibles con el tratamiento NAM son limitadas ya que el material para la impresión 3D no debe ser más rígido que el polímero que se utiliza para los NAM construidos manualmente 21).
La ortopedia prequirúrgica como tema de investigación tiene como limitación el bajo número de estudios aleatorizados existentes y la poca evidencia con respecto a la alimentación. De los veinticinco estudios evaluados sólo doce analizaron esta variable. Las limitaciones prácticas son el bajo número de ortodoncistas entrenados en este procedimiento y el costo 14.
NAM y Dynacleft mejoran la estética y disminuyen la brecha entre los segmentos maxilares. Dentro de la estética destaca la simetría labial y nasal, proyección de la punta de la nariz y cicatriz post operación primaria. Con respecto a la alimentación se necesita mayor evidencia. Los resultados varían dependiendo del momento de inicio de tratamiento, siendo mejores si se empieza a los primeros días de nacimiento.
Para poder tener mayor evidencia sobre resultados obtenidos con ortopedia prequirúrgica se necesitan más ensayos clínicos prospectivos a largo plazo.
