062022
XXIV39
17082021
17092021
Javiera Silva Sazo
Universidad de Concepción, Chile
Antonieta Pérez-Flores mperezf@udec.cl
Programa Atención Odontológica integral, Chile
Resumen:
Objetivo Describir los resultados obtenidos con MARPE en pacientes adultos jóvenes en relación al ancho transversal intermolar, ancho transversal de cavidad nasal, complicaciones y otros resultados informados. Método Se realizó un análisis siguiendo la guía Prisma, utilizando bases de datos Pubmed, SCIELO, Science Direct, Scopus, Sistema de información sobre literatura gris en Europa, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud, Google Académico, además de una búsqueda manual de libros y artículos científicos. Aplicando los criterios de inclusión y exclusión se analizaron 9 estudios. Resultados MARPE aumenta el ancho transversal intermolar y el ancho de la cavidad nasal en pacientes adultos jóvenes. Las complicaciones periodontales y dentoalveolares registradas no son concluyentes. Conclusión MARPE puede ser un tratamiento clínicamente viable y efectivo para pacientes adultos jóvenes que presenten deficiencia transversal maxilar.
Palabras clave: Expansión maxilar, adulto joven y técnica de expansión palatina.
Resumo:
Objetivo Descrever os resultados obtidos com o MARPE em pacientes adultos jovens em relação à largura intermolares transversais, largura transversa da cavidade nasal, complicações e outros resultados relatados. Método Foi realizada uma análise segundo o guia Prisma, nas bases de dados Pubmed, SCIELO, Science Direct, Scopus, Sistema de Informação sobre Literatura Cinza na Europa, Literatura Latino-americana e Caribenha em Ciências da Saúde, Google Acadêmico, além da busca manual de livros e artigos científicos. Aplicando os critérios de inclusão e exclusão, 9 estudos foram analisados. Resultados MARPE aumenta a largura intermolar transversal e a largura da cavidade nasal em pacientes adultos jovens. As complicações periodontais e dentoalveolares registradas não são conclusivas. Conclusão MARPE pode ser um tratamento clinicamente viável e eficaz para pacientes adultos jovens com deficiência transversa da maxila.
Palavras-chave: Expansão maxilar, adulto jovem e técnica de expansão palatina.
Abstract:
Objective To describe the results obtained with MARPE in young adults regarding intermolar width, the transverse width of the nasal cavity, complications, and other results. Method We conducted a literature review following Prisma guidelines in Pubmed, SCIELO, Science Direct, Scopus, the System for Information on Grey Literature in Europe, Latin American and Caribbean literature in Health Sciences, and Google Academic. We also conducted a manual search of books and scientific papers. The full articles were analyzed, and nine articles were selected after applying the inclusion and exclusion criteria. Results The literature indicates that MARPE increases transverse intermolar width and the transverse width of the nasal cavity. The periodontal and dentoalveolar complications reported are inconclusive. Conclusion MARPE could be a clinically viable and effective treatment for young adults with transverse maxillary deficiency.
Keywords: maxillary expansion, young adults, palatal expansion technique.
Actualización
MARPE, Miniscrew Assisted Rapid Palatal Expander, en pacientes adultos jóvenes: Ancho transversal intermolar, ancho transversal de cavidad nasal, complicaciones y otros resultados informados. Revisión sistemática
MARPE, Miniscrew Assisted Rapid Palatal Expander, em pacientes adultos jovens: largura intermolar, largura transversa da cavidade nasal, complicações e outros resultados informados. Revisão sistemática
MARPE-Miniscrew-Assisted Rapid Palatal Expander in young adults: Intermolar width, transverse width of the nasal cavity, complications, and other results. A systematic review
Javiera Silva Sazo
Antonieta Pérez-Flores mperezf@udec.cl
Recepción: 17 Agosto 2021
Aprobación: 17 Septiembre 2021
La deficiencia transversal del maxilar es una de las anomalías esqueléticas más frecuentes de los arcos dentarios, independiente del tipo de dentición en que se encuentre el paciente. A menudo puede ir acompañada por mordida cruzada posterior y apiñamiento dental 1-2. Es una condición progresiva que tiende a aumentar en personas jóvenes y puede ser permanente en adultos 1. Ha sido reportado que el 9.4% de la población y cerca del 30% de pacientes ortodóncicos adultos presentan una deficiencia transversal del maxilar y una mordida cruzada posterior 3-4.
Se han descrito múltiples factores etiológicos para la deficiencia transversal del maxilar. Algunas causas incluyen alteraciones del desarrollo, tales como fisura en el labio y paladar, respirador bucal, hábitos como succión del dedo pulgar y deglución atípica. Una mala postura de la lengua, un desequilibrio de los músculos periorales y una falta de sellado labial, junto con labios hipotónicos, también podrían contribuir a la constricción maxilar 5.
Está bien documentado que la corrección de la Constricción Maxilar Transversal (en inglés Maxilary transverse deficiency, MTD) facilita otras mecánicas ortodóncicas/ortopédicas y mejora la estética facial y dental, la función oral, el aclaramiento mucociliar nasal y respiración nasal. Por lo tanto, se han realizado investigaciones continuas para mejorar las modalidades de tratamiento para la deficiencia transversal del maxilar y disminuir los efectos negativos secundarios asociados 5.
La Expansión Palatina Rápida Convencional (en inglés Rapid Palatal Expansión, RPE) ha demostrado ser un método de tratamiento confiable para corregir la desarmonía esquelética transversal del maxilar en pacientes prepuberales 5. Sin embargo, en pacientes adultos ha sido considerada imposible o rara vez exitosa debido a que en la adolescencia tardía, la sutura media del paladar y las articulaciones adyacentes empiezan a fusionarse y se vuelven más rígidas 6. Particularmente la estructura palatina y el pilar cigomático muestran mayor resistencia a la expansión (4, 7). En adultos tiene poco o ningún efecto esquelético 5 y se han descrito efectos dentoalveolares y periodontales perjudiciales 2-4, tales como adelgazamiento de la tabla vestibular del hueso alveolar 4, dolor, inflamación de tejidos, inestabilidad de resultados, tipping bucal de las coronas, recesión gingival, reabsorción de raíces y ulceraciones (6, 8).
La Expansión Palatina Rápida Asistida en forma Quirúrgica (en inglés Surgically assisted RPE, SARPE) es un tratamiento a elección para la deficiencia transversal del maxilar en adultos jóvenes 3-4. Sin embargo, debido a la poca adherencia a tratamientos quirúrgicos complejos y al aumento de la demanda por tratamientos no quirúrgicos 4,6,8 , se introduce la Expansión Palatina Rápida Asistida por Microimplantes (en inglés MARPE, Miniscrew Assisted Rapid Palatal Expander) 3,8, una técnica de expansión rápida palatina asistida por micro tornillos que puede ser empleado en pacientes adultos jóvenes para abrir la sutura palatina media 4,8, corregir la deficiencia transversal del maxilar en pacientes adultos 5) y para maximizar la separación ortopédica del maxilar y superar las desventajas presentadas por aparatos dento soportados y dento-muco soportados 3,5.
MARPE es una modificación simple de la técnica de expansión palatina rápida (RPE); la principal diferencia es la incorporación de microtornillos 4 que van anclados al paladar 5 para asegurar expansión del hueso basal y la manutención de la separación entre las estructuras óseas durante el periodo de consolidación 4. La mayoría de los MARPE son dento-óseo soportado 2,4;6-7;9, aunque hay algunos que sólo son óseo soportados 1,3,5,8.
El uso del microtornillo puede distribuir el estrés a través del paladar, disminuyendo la concentración del estrés alrededor del diente pilar 6. Sin embargo, la información disponible con respecto a los efectos esqueletales, dentoalveolares y periodontales producidos por esta novedosa técnica es limitada 5.
Hasta la fecha, la mayoría de los estudios se han enfocado en la efectividad de la expansión maxilar en pacientes prepuberales 5.
El objetivo de esta revisión es describir los resultados obtenidos con MARPE en pacientes adultos jóvenes en relación al ancho transversal intermolar, ancho transversal de cavidad nasal, complicaciones y otros resultados informados.
Estrategia de búsqueda. Se realizó un análisis de la literatura publicada siguiendo la guía Prisma utilizando las bases de datos Pubmed (2010-2021), SCIELO (2010-2021), Science Direct (2010-2021), Scopus (2010-2021), Sistema de información sobre literatura gris en Europa, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud, Google Académico, además de una búsqueda manual de libros y artículos científicos.
Términos de búsqueda. Para la búsqueda se utilizaron las siguientes palabras claves: Maxillary Expansion, Young adult y Palatal Expansion Technique relacionado con el operador booleano: AND. Los términos DeCs empleados fueron Expansión maxilar, Adulto joven, Técnica de expansión palatina.
Criterios de inclusión/exclusión. Los límites de búsqueda (filtros) fueron: artículos en inglés, español y portugués publicados desde el año 2010 hasta el 2021, reporte de casos, ensayos clínicos, estudios transversales, revisiones sistemáticas, editoriales y guías clínicas disponibles en textos completos. No se consideraron pósters, cartas al editor, comentarios de expertos, ni textos que no se encontraron en forma completa. La última búsqueda se realizó el día 24 de abril del año 2021. Como criterios de inclusión se consideraron artículos que mencionaran MARPE y alguna de las variables evaluadas: ancho transversal intermolar, ancho transversal de la cavidad nasal, complicaciones y otros resultados informados. Todo lo anterior evaluado en pacientes desde 18 hasta 25 años que presentaran deficiencia transversal del maxilar. Como criterio de exclusión no se consideraron artículos donde los pacientes presentaran enfermedad sistémica, síndrome craneofacial o anomalías dentofaciales (fisura labial, fisura palatina o ambas). Tampoco se consideraron estudios donde los pacientes hayan recibido tratamiento ortopédico, ortodóncico o quirúrgico previo al tratamiento con MARPE.
Proceso de selección. La selección la realizaron dos revisores de forma independiente. Se seleccionaron los títulos y se eliminaron las publicaciones no pertinentes. Se utilizaron los filtros de cada base de datos seleccionando las opciones de “búsqueda por tiempo”, “búsqueda de ensayos clínicos” y “búsqueda de artículos”. El grado de concordancia Kappa entre los revisores fue de 0.96 para la concordancia de selección de los artículos. Los desacuerdos entre los dos revisores se resolvieron con una discusión adicional.
Extracción de datos. De cada artículo seleccionado se buscaron datos para las siguientes variables:
1. Ancho transversal intermolar.
2. Ancho transversal de la cavidad nasal.
3. Complicaciones.
4. Otros resultados informados
170 artículos clasificaron en los límites de búsqueda ya descritos. A éstos se le sumaron 3 artículos más por búsqueda manual. De ellos se eliminaron 98 que estaban repetidos. Al analizar los títulos y aplicar los criterios de inclusión y exclusión, 9 estudios quedaron para su revisión, como se observa en la Figura 1.
Los datos fueron extraídos de forma independiente empleando como herramienta de recogida de datos, las tablas 1 y 2.
Las especificaciones de MARPE por artículo se encuentran en Tabla 1. Los datos obtenidos de cada artículo para las variables ancho transversal intermolar, ancho transversal de cavidad nasal, complicaciones y otros resultados se especifican en la Tabla 2. Cuando el artículo no hace referencia a estas variables se registró como “no menciona”.
Según la pauta The Cochrane Collaboration (2011), el riesgo de sesgo para el ítem “Generación de la secuencia aleatorizada” fue “poco claro” para el 78% de los estudios. (Figura 2). El grado de sesgo fue categorizado como bajo riesgo si todos los criterios fueron cumplidos, moderado si solo un criterio faltó y alto si dos o más criterios faltaron.
Esta variable aumenta en todos los artículos revisados. El ancho transversal de la cavidad nasal aumenta 1,07mm inmediato al retiro de MARPE 6 hasta 2,2mm, valor registrado 10 meses post tratamiento 4).
La expansión de la cavidad nasal resulta en un aumento del flujo de aire y mejora la respiración nasal 8.
Los estudios informan de complicaciones periodontales y dentoalveolares dentro de las cuales destacan:
1. Adelgazamiento de tabla vestibular del hueso alveolar: Adelgazamiento de la tabla vestibular del primer molar 3,7. De todas formas, las piezas se mantuvieron con una buena cobertura ósea en las raíces 3. Se informa este mismo resultado tanto para primer molar como para primer premolar 5;7-8.
2. Inflamación: Durante el tratamiento con MARPE se registra una inflamación transicional del tejido blando que rodea a los microtornillos en el paladar. Esta disminuyó al remover el aparato una vez cumplidos los tiempos presupuestados para la expansión. No se indica que hubo interrupción del tratamiento 4.
3. Traslado apical de cresta alveolar: Se informa un traslado hacia apical de la cresta tanto en el primer molar como primer premolar 7-8.
4. Angulación de las piezas: Existe un cambio en el tip del primer molar post uso de MARPE (5; 7-8). Este varía en 3.91° hacia bucal 7.
Se registra un cambio de angulación del primer premolar izquierdo hacia vestibular. El cambio de angulación de la pieza contralateral no fue estadísticamente significativo 5.
5. Flexión de hueso alveolar: Se registran resultados significativos para el hueso alveolar del primer molar. Este varía 1.78° hacia bucal 7. En contraste con lo que plantea otro estudio, que indica resultados estadísticamente significativos para primeros premolares y primeros molares 5.
6. Asimetría transversal post expansión con MARPE: 51% de pacientes muestra asimetría de al menos 1.1 mm en la expansión de la espina nasal anterior 2.
Otros resultados: Además de las variables ya evaluadas, se registra en la literatura:
1. Expansión esqueletal: Se describe una expansión ortopédica, llegando incluso a resolver una mordida cruzada bilateral 3.
2. Tejido periodontal: los estudios no indican recesión gingival 3-4;7 inmediata al tratamiento con MARPE, ni cambios significativos en la altura de las coronas dentales 4,6, tampoco dehiscencia osea. El soporte periodontal se mantuvo sólido y estable 4.
3. Apertura de la sutura palatina: Todos los estudios muestran una apertura, logrando una tasa de éxito del 84.2% 8 e incluso valores mayores 1;5-6.
4. Patrón de apertura: Es piramidal en el plano coronal 6,8 con el menor incremento en la cavidad nasal y el mayor incremento en ancho intermolar 6. Otro autor, indica un patrón de expansión paralelo 5. En el plano axial la expansión sigue un patrón paralelo 5,8.
5. Medidas transversales: En cuanto a la dimensión transversal anterior, los valores no fueron estadísticamente significativos 1, sin embargo, Oliveira et al 9 informa un aumento significativo. El ancho intercanino 3-4;6) y ancho interápice de incisivos y caninos también aumenta 4.
6. La dimensión transversal posterior aumenta 1,9, junto con el ancho intercuspideo de primeros premolares y segundos premolares (4, 6) y ancho interápice de primeros premolares y segundos premolares 4.
7. Post tratamiento MARPE, los estudios registran aumento del ancho del arco cigomático 8, del área cigomática 5, del área infra cigomática 5 y de la región entre forámenes infraorbitarios 9.
La edad cronológica es un buen predictor de éxito de MARPE (disyunción) mostrando una correlación de Pearson negativa, lo que significa que a mayor edad hay menores posibilidades de éxito de MARPE, menor apertura y expansión esqueletal 9, sin embargo la edad no debería ser un único factor a considerar 9. La literatura es contradictoria: Los datos encontrados muestran que hay una variabilidad intrasutural e interindividuo en los estadíos de desarrollo de la sutura palatina media, la cual no se relaciona directamente con la edad cronológica 5. La fusión de la sutura palatina media varía con el género y la edad. Se ha registrado fusión de la sutura media palatina en pacientes de 15 a 19 años y se ha reportado una falta de fusión de esta sutura en pacientes de 32, 54 y 71 años 5. Esto explicaría las distintas tasas de éxito de MARPE y la variabilidad en la magnitud de aumento de cada variable post uso de MARPE. Para el ancho transversal intermolar el mayor incremento inmediato al retiro de MARPE es de 8.32 mm 6, lo sigue 8.3 mm 4 y 6.26 mm 5. En cuanto al ancho transversal de la cavidad nasal, el mayor aumento registrado es de 2,2mm 4,7.
La decisión de emplear aparatos como MARPE o aquellos soportados únicamente en piezas dentales en pacientes adultos jóvenes debe estar basada en las variables que presenta el paciente: Madurez esqueletal, forma del paladar, higiene, piezas dentales presentes, estado de las coronas dentales y en las preferencias del ortodoncista 1,5. Así, MARPE, al anclarse al paladar por medio de microtornillos 4 puede ser muy útil en pacientes que han perdido piezas posteriores o que estas se encuentran comprometidas 1.
Los microtornillos permiten realizar terapia ortodóncica al mismo tiempo que la expansión, lo que disminuye los tiempos de tratamiento 1. Además, los expansores con anclaje esqueletal producen mayor expansión ortopédica en comparación a dispositivos dentosoportados (1, 6). En ambos se observa un aumento en la dimensión transversal anterior; sin embargo, en promedio esto es mayor en pacientes tratados con microtornillos. 2,4 mm versus Hyrax 1,9 mm. 1.
Cuatro de los nueve artículos revisados emplean dispositivos MARPE soportados únicamente en hueso 1,3,5,8. El resto de los dispositivos MARPE son soportados en hueso y piezas dentales. Sería interesante comparar los resultados que se obtienen con estos dos aparatos en adultos jóvenes.
Solo un estudio 2 se refiere a la simetría de la expansión resultante. Considerando los registros obtenidos, sería bueno realizar más estudios con respecto a la expansión de la espina nasal anterior 2.
Ningún estudio registra recesión gingival clínicamente significativa inmediata al uso de MARPE, sin embargo, a futuro esto debería ser controlado, dado los cambios en el hueso alveolar, migración apical de la cresta alveolar e inflamación 7-8.
Un solo estudio menciona los milímetros de discrepancia transversal para los cuales MARPE es efectivo. MARPE corrige discrepancias transversales maxilares leves a moderadas de menos de 7 mm en pacientes maduros esqueletalmente con un periodonto saludable 5.
En cuanto a la mantención de los resultados obtenidos con MARPE, se registra una recaída post tratamiento de 0.07mm en el ancho intermaxilar 9. Se requiere mayor cantidad de estudios a largo plazo para evaluar este ítem.
Dentro de las posibles limitaciones de esta revisión es que se incorporaron estudios con pacientes de distinta raza, madurez esqueletal y anatomía craneofacial. El número de microimplantes no siempre fue el mismo, y la falta de seguimiento a largo plazo debido a que MARPE se continuaba con tratamiento ortodóncico o quirúrgico. La cantidad de activación y contención de cada dispositivo fue distinta para cada paciente. La menor frecuencia de activación fue de 1 giro por día y la mayor de 2 giros por día. El mayor tiempo de activación informado fue de 7 semanas 5. Es en este estudio donde se informa que la expansión de las áreas de la cavidad nasal equivale a un 45% de la expansión realizada con MARPE 5.
Los estudios revisados indican que MARPE puede ser un tratamiento clínicamente viable y efectivo para pacientes adultos jóvenes que presenten deficiencia transversal maxilar. Tras la separación de la sutura palatina el ancho transversal intermolar y ancho transversal de cavidad nasal aumentan.
Las complicaciones periodontales y dentoalveolares registradas en la literatura son de leve magnitud y no son concluyentes. Entre ellas, las que más se repiten son adelgazamiento de la tabla vestibular del hueso alveolar del primer molar y primer premolar y cambio de tip del primer molar.
La literatura actual sugiere que la edad cronológica no debería ser el único factor a considerar para evaluar el pronóstico de este tratamiento.
Para evaluar el éxito de MARPE y la estabilidad de la expansión post tratamiento se requiere realizar ensayos clínicos aleatorios que involucren mayor número de pacientes y seguimientos a largo plazo.
