Artículo Original
Received: 12 December 2023
Accepted: 15 August 2024
DOI: https://doi.org/10.29262/ram.v71i4.1430
Resumen
Objetivo: Elaborar un algoritmo de tratamiento en pacientes con alergia a la penicilina.
Métodos: Estudio retrospectivo, efectuado en pacientes adultos con alergia a la penicilina, que permanecieran en el grupo 3 o 4 de la clasificación establecida, y asistieron a consulta ambulatoria en el Departamento de Neumología y Alergia del Hospital Central del Instituto de Previsión Social, entre enero de 2021 y diciembre de 2022. A cada paciente se realizó una prueba de provocación con amoxicilina, previo consentimiento informado.
Resultados: Se registraron 60 pacientes, a quienes se logró eliminar el rotulo de alergia a la penicilina y a quienes se corrigió su historia clínica, con beneficios financieros para el paciente y el servicio de salud de Paraguay.
Conclusión: Las etiquetas de alergia a la penicilina pueden suponer una prescripción irracional de antibióticos, estancia hospitalaria prolongada y mayor necesidad de consulta. La estratificación del riesgo, solo por características históricas, es capaz de identificar de manera segura a los pacientes ideales para las pruebas de desafío directo. Este estudio demuestra la viabilidad del primer programa de desetiquetado de penicilina aplicable en un entorno ambulatorio, que puede realizarse incluso fuera de los servicios de alergia de los hospitales.
Palabras clave: Alergia, Alergia a la penicilina, Amoxicilina, Paraguay, Estratificación de riesgo, Viabilidad, Prescripción de antibióticos.
Abstract
Objective: To develop a treatment algorithm for patients with penicillin allergy.
Methods: Retrospective study, carried out in adult patients with penicillin allergy, who were in group 3 or 4 of the established classification, and attended the outpatient clinic of the Department of Pulmonology and Allergy of the Central Hospital of the Social Security Institute, between January 2021 and December 2022. Each patient underwent an amoxicillin provocation test, after obtaining informed consent.
Results: 60 patients were registered, who were able to remove the penicillin allergy label and whose medical history was corrected, with financial benefits for the patient and the health service of Paraguay.
Conclusion: Penicillin allergy labels can lead to irrational prescription of antibiotics, prolonged hospital stays, and increased need for consultation. Risk stratification, based on historical characteristics alone, is capable of safely identifying ideal patients for direct challenge testing. This study demonstrates the feasibility of the first penicillin delabeling program applicable in an outpatient setting, which can be performed even outside of hospital allergy services.
Keywords: Allergy, Penicillin allergy, Amoxicillin, Paraguay, Risk stratifications, Feasibility, Antibiotic prescription.
ANTECEDENTES
Las penicilinas son un grupo de antibióticos relacionados frecuentemente con elevado riesgo de alergia a medicamentos y anafilaxia. 1, 2 La prevalencia de alergia a la penicilina varía del 5 al 15% en todo el mundo. 3– 7 Sin embargo, solo entre el 2 y 10% de los casos resultan positivos en una prueba de alergia a la penicilina. 8, 9 Aunque existen diversos tipos de alergia falsamente etiquetados y la proporción de alergias genuinas es baja, sigue siendo una preocupación importante al recetar penicilina y como opción de tratamiento. 10 Debido al conocimiento insuficiente de alergias a los medicamentos, algunos médicos aceptan las etiquetas de alergia a la penicilina existentes o alergias a la penicilina autoinformadas por los pacientes sin más verificación. Por lo tanto, es común que los pacientes diagnosticados o etiquetados con alergia a la penicilina reciban antibióticos alternativos para evitar el riesgo de reacciones graves. Además, los médicos tienden a evitar la prescripción de otros antibióticos betalactámicos, especialmente cefalosporinas de primera y segunda generación, por temor a la reactividad cruzada. Esto a menudo da como resultado la indicación innecesaria de antibióticos de amplio espectro y de segunda línea en pacientes con alergia a la penicilina no confirmada. Los niños y las mujeres embarazadas no son la excepción. 11, 12 Con el tiempo, esto conduce al aumento de infecciones del sitio quirúrgico, 13 infecciones bacterianas resistentes a los medicamentos, 14, 15 y fracasos en el tratamiento. 16 Algunos estudios sugieren que la alergia documentada a la penicilina es un factor de riesgo para mayores costos médicos 4 y estancias hospitalarias prolongadas. 14 Además, para los pacientes infectados con COVID-19, diagnosticados con alergia a la penicilina, también afectan los resultados relacionados con el COVID-19, por ejemplo: hospitalización, insuficiencia respiratoria aguda, requisitos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y ventilación mecánica. 17 Por lo tanto, la eliminación de las etiquetas falsas de alergia a la penicilina se considera un aspecto importante en el esquema de administración de antibióticos. 18, 19
Si bien el desetiquetado de alergia a la penicilina ha ganado cada vez más atención en todo el mundo, 19 aún no existen informes acerca de la prevalencia y repercusión en Paraguay, donde se sospecha que las etiquetas de alergia a la penicilina son inexactas, debido a la falta de un algoritmo diagnóstico de referencia de alergia a la penicilina. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue: elaborar un algoritmo (sencillo, fácil y seguro) de tratamiento de pacientes con alergia a la penicilina.
MÉTODOS
Estudio retrospectivo, llevado a cabo en pacientes adultos que consultaron por patologías alérgicas, a quienes se les interrogó si conocían o tenían antecedente de alergia a la penicilina, y acudieron al servicio de Neumología y Alergia en el Hospital Central de Instituto de Previsión Social (IPS), Paraguay, entre enero de 2021 y diciembre de 2022. De cada paciente se elaboró la historia clínica detallada y se les clasificó en alguno de los grupos expuestos en el Cuadro 1.
Grupos de exposición a la penicilina.
A cada paciente con alergia a la penicilina, que estuvieran en el grupo 3 o 4, se le efectuó una prueba de provocación con amoxicilina. Solo se incluyeron pacientes que firmaron el consentimiento informado ( Figura 1).
Figura 1.
Algoritmo para determinar qué pacientes pueden recibir la prueba de provocación con amoxicilina.
RESULTADOS
Se seleccionaron 60 pacientes con alergia a la penicilina: 29 en el grupo 3 y 31 en el grupo 4. Luego de las pruebas de provocación, ningún paciente refirió reacción de hipersensibilidad. Se registraron 41 mujeres y 19 hombres, a quienes se efectuó la prueba de provocación ( Figura 2).
Figura 2.
Resultados de la prueba de provocación.
La Figura 3 informa la cantidad de pacientes con alergia por grupos de edad. De acuerdo con los resultados, se registraron 33 pacientes en el grupo 3 y 27 en grupo 4 para provocación.
Figura 3.
Pacientes con alergia por grupos de edad.
Respecto al tipo de alergia por tipo de antibiótico, se informaron 40 casos con alergia a la penicilina y 20 a la amoxicilina.
El síntoma más frecuente por alergia a la penicilina fue la urticaria, seguido de cefalea, angioedema, diarrea, taquicardia, vómito, dolor abdominal y mareo. Un grupo pequeño no recordó sus síntomas, puesto que fueron pacientes pediátricos. La referencia de alergia fue por parte de la madre ( Figura 4).
Figura 4.
Manifestaciones clínicas referidas por los pacientes.
El tiempo de evolución de la reacción alérgica después de recibir la penicilina fue variable; sin embargo, la mayoría refirió síntomas luego de 12 horas de la exposición y otros desconocieron este dato, porque la referencia de alergia fue proporcionada por la madre ( Figura 5).
Figura 5.
Tiempo de evolución de la reacción alérgica.
El protocolo de tratamiento para disminuir o controlar los síntomas de la supuesta alergia a la penicilina consistió en antihistamínicos (48 %) y suspensión del fármaco (48%); el 4% restante no recordó el tipo de medicamento o protocolo que recibió.
DISCUSIÓN
La prueba de provocación cutánea con penicilina, con determinantes mayores y menores, puede no ser necesaria para anular la etiqueta de los pacientes con bajo riesgo. Este estudio describió la utilidad y seguridad de un algoritmo de alergia a la penicilina, que incorpora desafíos en el tratamiento ambulatorio de alergia a la penicilina.
Los betalactámicos son los antimicrobianos más prescritos por su seguridad y eficacia. El Inmunoalergólogo es el especialista mejor calificado para identificar a los pacientes con alergia a la penicilina, además de elaborar los protocolos de reto y desensibilización en un ambiente controlado. 20 En Paraguay es difícil conseguir determinantes mayores y menores para la prueba de provocación a la penicilina, debido al costo elevado y difícil acceso a la prueba; por tanto, es importante un mecanismo que permita aplicar la penicilina basado en la historia clínica del paciente, tangible, práctico y eficiente.
El algoritmo que ponemos a consideración, aunque insuficiente en la cantidad de pacientes para afirmar su veracidad, supone un bajo costo, fácil de utilizar y seguro para que los médicos de familia, clínicos y pediatras (quienes representan la primera línea de consulta) pongan en práctica, teniendo en cuenta que solo contamos con 45 alergólogos, concentrados en la capital, para una población de 7 millones de habitantes. La Organización Mundial de la Salud recomienda 1 alergólogo por cada 50,000 habitantes, lo que indica que Paraguay requiere, por lo menos, 140 alergólogos: con base en lo anterior, es urgente tomar este tipo de medidas para resolver las alergias por médicos de atención primaria. 21, 22
Además del algoritmo sugerido por los autores de este estudio, puede utilizarse la puntuación PEN-FAST, destinada a facilitar el tratamiento con ß-lactámicos para los pacientes. Debe conseguirse un máximo de 5 puntos con el PEN-FAST. Si la puntuación se mantiene por debajo de 3, es poco probable que se establezca el diagnóstico o etiqueta de alergia a la penicilina. Este sistema de puntuación facilita la evaluación rápida, particularmente en relación con reacciones graves (anafilaxia o angioedema en los últimos 5 años) y ayuda en la toma de decisiones terapéuticas; sin embargo, no se tiene experiencia con este método. 23Cuadro 2
Puntuación PEN-FAST para el diagnóstico de alergia a la penicilina.
CONCLUSIÓN
Existen múltiples estrategias para el desetiquetado de alergia a la penicilina, basados principalmente en el antecedente de la reacción y las comorbilidades del paciente. Es importante efectuar la prueba cutánea de penicilina (determinante mayores y menores) en pacientes con antecedentes de anafilaxia o reacción reciente, con alta sospecha de estar mediada por IgE. La estratificación del riesgo solo por características históricas es capaz de identificar de manera segura a los pacientes ideales para la prueba de desafío directo. Los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina, que permanecen dentro del grupo 3 y 4, en quienes se realiza la prueba de provocación directa con amoxicilina, sin pruebas cutáneas previas, deben someterse al algoritmo diagnóstico, de acuerdo con nuestro contexto.
La etiqueta de alergia a la penicilina debe eliminarse de todos los registros de salud disponibles y comunicar claramente y con empatía al paciente que puede recibir antibióticos a base de penicilina, de forma segura y con confianza.
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Financiamiento
Author notes
*Correspondencia: Silvio Espínola. espinolamario780@gmail.com
Conflict of interest declaration
Los autores declaran no tener conflicto de interés.
