Resumen: Se realizó una revisión bibliográfica integra sobre cáncer esofágico en el hospital general docente de Guantánamo en artículos publicados que incluye los últimos 15 años con el objetivo de recopilar información sobre esta entidad, así como aspectos esenciales tales como: diagnóstico, clasificación, tratamiento adyuvante y neo adyuvante entre otros, dentro de los factores de riesgo más implicados se destacan el alcohol, tabaco, secuelas de lesiones cáusticas y el esófago de Barret; el cáncer esofágico se mantiene entre las neoplasias más agresivas del tracto digestivo, y su mal pronóstico se debe a su diagnóstico tardío.
Palabras clave:cáncer de esófagocáncer de esófago,disfagiadisfagia,esofagogramaesofagograma.
Abstract: A literature review integrates on esophageal cancer in the general teaching hospital Guantanamo published articles including the last 15 years with the aim of gathering information on this entity as well as essential aspects such as diagnosis, classification, adjuvant treatment and neo among other factors most involved risk alcohol, snuff, sequelae of caustic injury and Barrett's esophagus stand; esophageal cancer remains among the most aggressive tumors of the digestive tract, and its poor prognosis is due to its late diagnosis.
Keywords: esophageal cancer, dysphagia, esophagogram.
Revisiones Bibliográficas
Cáncer de esófago. Revisión actualizada
Esophagus cancer. Updated review
Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo
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Recepción: 13 Abril 2016
Aprobación: 13 Julio 2016
El cáncer de esófago es un problema de salud global1 se mantiene como una de las neoplasias más agresivas del tracto digestivo, con una supervivencia global a los 5 años de menos de 10 %; es la sexta causa de muerte por cáncer a nivel mundial ocupando el octavo lugar en incidencia, y dentro de las neoplasias del tubo digestivo ocupa el tercer lugar con una distribución geográfica heterogénea.2,3En el mundo occidental es más frecuente en varones, en la sexta década de la vida y se asocia a estatus socioeconómico bajo.4
En cuanto a la etiología, el autor coincide en señalar en su estadística que los factores más claramente relacionados son el alcohol y el tabaco, las secuelas de ingestión de cáusticos que multiplica el riesgo 40 veces más y es el condicionante precanceroso más potente.5 En los pacientes con esófago de Barret, la tendencia a ese carcinoma es 50 veces mayor.2 El adenocarcinoma se relaciona principalmente con esófago de Barret, reflujo gastroesofágico y obesidad. Sin embargo, hasta el 90 % se desarrollan apartir de una metaplasia intestinal. Los factores de riesgo que se relacionan con el desarrollo de EB son el sexo masculino, sobrepeso, síntomas de RGE y la infección por Helicobacter pylori entre otros.2,6
El carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma constituyen el 95 % de todos los tumores esofágicos, En los últimos años se ha producido un cambio epidemiológico, está aumentando la incidencia de adenocarcinomas y permanece estable la de carcinomas epidermoides.7 Ambos tipos histológicos representan dos enfermedades independientes con diferencias en su epidemiología, patogenia, biología tumoral y evolución, lo que ha permitido su separación en la última versión de la clasificación TNM.
El mal pronóstico se asocia al diagnóstico tardío, que, por la gran distensibilidad de la pared esofágica, retrasa la aparición de las manifestaciones clínicas hasta que la enfermedad está diseminada y afecta un porcentaje mayor o igual al 60 % de la circunferencia de ese órgano. Cuando se detecta, generalmente ya existe lesión ganglionar y a distancia.2 El diagnóstico precoz es fundamental para el tratamiento oportuno y lleva a mejorar la supervivencia.8 Por lo tanto, el objetivo de esta revisión bibliográfica es, presentar información actualizada sobre la clínica, diagnóstico y tratamiento del cáncer esofágico.
La mayoría de los pacientes con cáncer de esófago se presentan a la consulta condisfagia de aparición lenta y progresiva, primeramente, a sólidos y va aumentando hasta hacerse a líquidos, asociada con frecuencia a la pérdida de peso. La historia de disfagia suele ser de 3-6 meses de evolución. Otras manifestaciones clínicas que pueden aparecerson: odinofagia en un 50 %, regurgitación de alimentos, halitosis, dolor retroesternal y quemazón, hipersalivación, neumonía por broncoaspiración secundaria a estenosis esofágica.
Cuando la enfermedad avanza, pueden aparecer: hematemesis, bien por ulceración de la masa tumoral o por la existencia de fístula aortoesofágica, tos debida a fístulas traqueoesofágicas, epistaxis, síntomas neurológicos como el síndrome de Claude-Bernard-Horner por invasión de simpático cervical y síndrome de vena cava superior. Por último, síntomas derivados de las metástasis: disnea, ascitis, dolor óseo, ictericia.
En el 75 % de los casos se presenta como enfermedad localmente avanzada al diagnóstico, ya que el esófago es un órgano distensible y para que aparezca el síntoma más específico como es la disfagia mecánica, precisa que el diámetro sea de apenas 1.3 cm ha dañado más del 60 % de la circunferencia del esófago. Se caracteriza por un crecimiento local y producir metástasis ganglionares e invasión de estructurasvecinas.2,7,9
Ante una sospecha de neoplasia esofágica se debe realizar una cuidadosa historia clínica, con especial atención a los distintos síntomas que puedan requerir un tratamiento de soporte y una exploración física completa.10 Una vez establecido el diagnóstico, debe efectuarse un estudio de extensión estadificación que determinará el pronóstico y, en consecuencia, la planificación terapéutica. El esofagograma con contraste es el estudio diagnostico inicial del cual se obtienen típicas imágenes de estenosis o ulceraciones en el esófago. La fibroendoscopía alta revela una masa friable o ulcerada. La tomografía axial computada de tórax, abdomen y pelvis con contraste intravenoso, es utilizada para detectar enfermedad metastásica.9
La ultrasonografía endoscópica es una técnica que puede ser usada para predecir el estadio del tumor en el 80-90 % de los pacientes, y la extensión hacia los nódulos linfáticos involucrados por la enfermedad metastásica en el 70-80 % de los pacientes. La habilidad para detectar la invasión del nódulo linfoide regional ha sido incrementada con el uso de la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ultrasonografía endoscópica.
La ultrasonografía endoscópica es el método más utilizado para la determinación del estadio correcto y para identificar en forma adecuada lesiones superficiales, las cuales requieren solo de tratamiento quirúrgico.9,10
La tomografía con emisión de positrón (PET) con fluorodesoxiglucosa F18, es una técnica no invasiva utilizada para identificar enfermedades tumorales.9,10,11Pruebas de HER2: (El receptor tipo 2 del factor de crecimiento epidermoide humano) actúa como un oncogén, que codifica a un receptor de membrana celular que genera señales de proliferación, supervivencia, invasividad, metástasis y angiogénesis.Sin embargo, para el diagnóstico definitivo es necesario practicar una esofagogastroscopia con toma de biopsias y citología exfoliativa.12La estrategia terapéutica ha sido elaborada tomando en cuenta la versión actual de la clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC). Versión 2010. El sistema TNM se basa en varias piezas clave de información.12,13
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Tx: no puede ser evaluado
T0: no evidencia de tumor primario
Tis: displasia de alto grado (neoplasia epitelial no invasiva)
T1: tumor invade la lámina propia, muscularis mucosae o submucosa
T1a: tumor invade la lámina propia o muscularis mucosae
T1b: tumor invade la submucosa
T2: tumor invade muscularis propia
T3: tumor invade adventicia
T4: tumor invade estructuras adyacentes
T4a: tumor resecable que invade pleura, pericardio o diafragma
T4b: tumor irresecable que invade otras estructuras adyacentes como la aorta, cuerpo vertebral, tráquea.
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Nx: Metástasis en ganglios linfáticos regionales, que no puede ser precisada.
NO: No evidencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1: Metástasis en 1- 2 ganglios linfáticos regionales.
N2: El cáncer se ha propagado a 3 o 6 ganglios linfáticos cercanos.
N3: El cáncer se ha propagado a 7 o más ganglios linfáticos cercanos.
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Mx: Metástasis a distancia que no puede ser precisada.
MO: No evidencia de metástasis a distancia.
M1: Metástasis a distancia.
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GX: El grado no puede ser evaluado.
G1: Las células están bien diferenciadas.
G2: Las células están moderadamente diferenciadas.
G3: Las células están pobremente diferenciadas.
G4: Las células no pueden ser diferenciadas (indiferenciadas).
Agrupación en etapas
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Etapa 0: Tis, N0, M0, GX o G1; cualquier localización: esta etapa es la más temprana del cáncer de esófago. También se conoce como displasia de alto grado.
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Etapa IA: T1, N0, M0, GX o G1; cualquier localización:
Etapa IB: cualquiera de los siguientes
T1, N0, M0, G2 o G3; cualquier localización
T2 o T3, N0, M0, GX o G1; localización inferior.
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Etapa IIA: cualquiera de los siguientes:
T2 o T3, N0, M0, GX o G1; localización superior o media:
T2 o T3, N0, M0, G2 o G3; localización inferior.
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Etapa IIB: cualquiera de los siguientes:
T2 o T3, N0, M0, G2 o G3; localización superior o media
T1 o T2, N1, M0, cualquier G; cualquier localización.
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Etapa IIIA: cualquier caso de los siguientes:
T1 o T2, N2, M0, cualquier G; cualquier localización:
T3, N1, M0, cualquier G; cualquier localización:
T4a, N0, M0, cualquier G; cualquier localización.
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Etapa IIIB: T3, N2, M0, cualquier G; cualquier localización.
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Etapa IIIC: cualquier caso de los siguientes:
T4a, N1 o N2, M0, cualquier G; cualquier localización:
T4b, cualquier N, M0, cualquier G; cualquier localización:
Cualquier T, N3, M0, cualquier G; cualquier localización.
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Etapa IV: cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G; cualquier localización.
Etapas del adenocarcinoma
La localización del cáncer por el esófago no afecta la etapa de los adenocarcinomas.
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Etapa 0: Tis, N0, M0, GX o G1: esta etapa es la más temprana del cáncer de esófago. También se conoce como displasia de alto grado.
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Etapa IA: T1, N0, M0, GX, G1 o G2.
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Etapa IB: cualquiera de los siguientes:
T1, N0, M0, G3:
T1, N0, M0, GX, G1 o G2.
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Etapa IIA: T2, N0, M0, G3:
T3, N0, M0, cualquier G:
T1 o T2, N1, M0, cualquier G.
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Etapa IIIA: cualquier caso de los siguientes:
T1 o T2, N2, M0, cualquier G:
T3, N1, M0, cualquier G:
T4a, N0, M0, cualquier G.
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Etapa IIIB: T3, N2, M0, cualquier G.
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Etapa IIIC: cualquier caso de los siguientes:
T4a, N1 o N2, M0, cualquier G:
T4b, cualquier N, M0, cualquier G:
Cualquier T, N3, M0, cualquier G.
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Etapa IV: cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G
Aunque en el 75 % de los casos la enfermedad se encuentra localmente avanzada (estadio III y IV), en la experiencia del autor el tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago, al igual que en otros centros quirúrgicos del mundo, es la mejor opción que se les puede ofrecer a estos pacientes para mejorar la disfagia con fines paliativos, alargar la supervivencia y calidad de vida.2,3,14,15Son contraindicaciones absolutas de la cirugía, la insuficiencia respiratoria, enfisema, bronconeumopatía y valvulopatia.16Se considera que alrededor del 30 al 40 % de los carcinomas de esófago son resecables.17Existe confusión entre resecabilidad y operabilidad, la causa más común de inoperabilidad es la invasión traqueobronquial.
La designación precisa a las categorías resecable y resecable para curación sólo es posible después de la exploración quirúrgica.18La esofagectomía es un procedimiento que requiere de laparotomía, a la que puede o no asociarse toracotomía.19,20 En la mayoría de los casos, la continuidad se restablece mediante una gastroplastía o ascenso de estómago “tubulizado”, realizando una anastomosis (esofagogastrostomía) cervical.21
Es recomendable asociar una piloroplastia para prevenir la obstrucción al vaciamiento gástrico que ocurre por el espasmo pilórico secundario a la vagotonía troncular. La esofagectomía tiene una mortalidad por encima del 20 % debido a fístulas de la anastomosis, abscesos subfrénicos, y complicaciones respiratorias.22En la serie de estudio presentada por el autor, en 30 años, la mortalidad hospitalaria, fue de 30.7 % y está dentro del rango recogido por los autores revisados; la mayoría de los pacientes operados, estaban en la etapa II (49 %) y solo el 37.7 % sobrevivieron los dos años. En nuestra casuística hay un paciente operado de un adenocarcinoma de la unión esofagogástrica desde hace 27 años y realiza funciones en el campo acorde a su edad (85 años)3,6,23,24En los casos de enfermedad irresecable, se recomienda la utilización de técnicas paliativas, quirúrgicas o endoscópicas.22
Actualmente se realizan 4 tipos de esofagectomías:2,4,25
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a) Laparotomía y preparación de la víscera (estómago).
b) Toracotomía derecha para movilización y resección del esófago.
c) Anastomosis intratorácica.
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a) Laparotomía y preparación de la víscera (colon).
b) Exploración toracoabdominal con resección en bloque del esófago, torácico, ganglios mediastinales, coronaria estomáquica, bazo, así como ganglios celíacos y torácicos.
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a) Laparotomía y preparación de la víscera (estómago).
b) Exploración del cuello y movilización del esófago.
c) Resección de la porción interna de la clavícula para ampliar el estrecho torácico.
d) Paso de la víscera retroesternal.
e) Anastomosis cervical.
f) Toracotomía derecha para movilización y resección del esófago.
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a) Laparotomía y preparación de la víscera (estómago).
b) Exploración del cuello y movilización del esófago.
c) Resección transhiatal.
d) Anastomosis cervical.
Si bien algunos autores estiman que la linfadectomíamediastinal y cervical radical mejora la supervivencia y previene la recidiva; otros afirman que la resección radical en bloque, mucho más amplia en el acceso a los linfonodos, no ha tenido gran aceptación por carecer de superioridad sobre las técnicas habituales y provocar mayor morbilidad y mortalidad.
La esofagectomía transhiatal es la que más se utiliza en los padecimientos obstructivos, pero existen controversias en torno al concepto de que esta no cumple el principio oncológico de realizar una buena linfadenectomíamediastinal; sin embargo, se acepta que el pronóstico depende más de la génesis y estadio del tumor que de otros aspectos señalados. Esta vía disminuye la morbilidad y mortalidad, el tiempo quirúrgico, la estadía hospitalaria, las pérdidas hemáticas y la incidencia de fugas anastomóticas, además de ser adecuada para tumores a cualquier nivel y de garantizar índices de supervivencia similares a los informados con otros procedimientos.2,21,25El desarrollo de enfermedad metastásica es la causa más importante de muerte, pero la recaída localregional es un factor importante en el deterioro de la calidad de vida y sufrimientode los pacientes.23
El tratamiento quirúrgico puede ir acompañado de radio o quimioterapia, siendo la cirugía la primera indicación en los pacientes con carcinoma esofágico, pacientes con lesiones de 5- 10 cm de longitud sin evidencia de enfermedad metastásica ni de fístula traqueoesofágica. Los pacientes que presenten lesiones superiores a 10 cm o presencia de metástasis, pueden pasar a protocolos de neo adyuvancia.21,24,25
En la radioterapia preoperatoria se utilizan cursos cortos de dosis neoadyuvantes, 20 Gyen 4 o 5 días seguido de cirugía, o para neoadyuvantes cursos largos 40-60 Gy en 4 a 7 semanas. Braquiterapia: 1500-2000 Cgy en 20-30 h. La radioterapia puede presentar complicaciones como disfagia, neumonitis, perforación esofágica, dolor subesternal persistente, fiebre, hemorragia persistente, estenosis. Las indicaciones de quimioterapia son: TIS, T1 N0-1, T2 N0-1 M0.
La quimioterapia adyuvante no es recomendada, ya que los estudios disponibles no permiten concluir una ventajacon respecto a la sobrevida libre de enfermedad o sobrevida global total, con el uso de la quimioterapia con respecto a la cirugía sola.22
Uno de los avances más recientes en el tratamiento es la terapia fotodinámica, método que consiste en fijación de Photofrin, que es un agente fotosensible, a las células tumorales, así cuando el tumor es expuesto al láser da lugara radicales libres de oxígeno tóxicos que resultan en muerte celular.3 Por último, se viene planteando que el cáncer es una enfermedad genética y por ello seestán depositando grandes esperanzas en la introducción de un gen en el paciente para corregir un defecto congénito o proporcionar una nueva función a sus células.18,23
La IL2 estimula ciertos linfocitos “asesinos” y aumenta su actividad tumoricida, y añadido alnedplatino y 5-fluoracilo, han permitido luego su extirpación total.9,22
Es importante hacer hincapié en la detección de los factores de riesgo involucrados en el desarrollo del carcinoma esofágico; logrando arribar a un diagnóstico precoz, evitando así su rápida progresión, ya que es una patología que presenta factores de riesgo comunes a la población, sintomatología tardía, pocas probabilidades de tratamiento exitoso y se acompaña de una alta mortalidad.
