Este objetivo se presenta como prioritario en el programa. Consiste en la identificación de beneficiarios a través de supuestas credenciales electrónicas. Se trata de pensar la salud desde un sistema moderno de e-gobernanza en salud; modelo implementado, desde hace ya varias décadas, en sociedades desarrolladas. Se argumenta que la modernización informática en salud, y, más específicamente, el uso de las credenciales electrónicas y, con ellas, de las Historias Clínicas Electrónicas; respondería a la necesidad de identificar qué “usuario” posee obra social. Esto permitiría facilitar la reasignación del reparto de las facturaciones y disponer de nuevos lugares de atención, distintos de los hospitales públicos. En este sentido, no se desprende de lo anterior que las credenciales garanticen prestaciones igualitarias.

Con el fin de profundizar la comprensión del sistema de e-gobernanza en salud, trasfondo de esta propuesta, es importante comenzar a definir algunos términos básicos. Esclareceremos, en primer lugar, qué significa gobernanza en salud, para avanzar luego en el modelo e-gobernanza en salud. Posteriormente, en (I.2) será necesario remitirnos a la historia del término gobernanza para comprender por qué se plantea la moderni-zación del sector público de salud en el actual contexto político y social.

A nivel general, la gobernanza en salud -según explica Mayntz (2001 y 2006)- es la transforma-ción de un sistema de control jerárquico tradi-cional a un modelo horizontal de toma de deci-siones compartidas. Como he planteado en trabajos anteriores (Ortúzar, 2015; 2014), este modelo se presenta como una nueva forma de hacer política, en la que participan -además del Estado- una pluralidad de actores e instituciones, públicas y privadas, en la toma de decisiones en salud. Se define como un sistema de decisiones compartidas en políticas de salud.

A nivel más específico, la e-gobernanza en salud es la aplicación de las TIC -Tecnologías de Información y Comunicaciones- al sistema de gobernanza en salud. Se distingue entre la e-salud (sistemas electrónicos de información general al paciente; páginas web interactivas bajo control de calidad; seguimiento a distancia de pacientes con enfermedades crónicas, entre otros); y la telesalud (teleeducación -educación online de profesionales-; y telemedicina -atención y tratamiento terapéutico a distancia y en red-, para lo cual se utilizan las Historias Clínicas Electrónicas). Los modelos de e-gobernanza supo-nen condiciones previas de igualdad social, al centrarse en un ciudadano activo, informado y sofisticado (Tsaganourious, 1998; Jovell, 2007); como también suponen la superación de las brechas digitales en la sociedad (Ortuzar, 2016). Por otra parte, la e-gobernanza en salud refuerza la exclusiva responsabilidad del individuo por su salud -malos hábitos, estilos de vida o decisiones equivocadas-. En consecuencia, se ignora la responsabilidad social del Estado de intervenir en los problemas de salud que sufren las personas a partir de desventajas naturales y sociales. Dichos problemas se originan en un determinado modelo productivo y contexto social que genera relaciones familiares y sociales débiles, incidiendo negativamente en la salud y en las posibilidades de elección de las personas (Ortuzar, 2016).

Retomando el tema de Historias Clínicas Electrónicas -en adelante HCE-, el uso de éstas es propio de las sociedades desarrolladas donde las necesidades de salud son, claramente, diferentes a las nuestras. En dichas sociedades la igualdad social no es un problema acuciante, gozando del grado de desarrollo tecnológico apropiado para la informatización del sistema de salud. En nuestro país las HCE, amparadas en la supuesta necesidad de la modernización informática del sistema de salud, sólo abren el juego al mercado; siendo el interés prioritario el económico -es decir, garantizar la facturación de servicios eficientes y de calidad-. Queda claro que la informatización del sistema de salud no busca beneficiar a los que más necesitan del acceso igualitario la atención de la salud (a modo de ejemplo remito a la paradoja de la e-salud en I.2). ¿Cómo justificar, entonces, un modelo de e-gobernanza en salud en un contexto de creciente desigualdad y marginación social? Al parecer, no se trata de justificar, sino de imponer este sistema extrapolado de sociedades modernas. El proceso de transformación y modernización del sistema de salud beneficia a los intereses sectoriales y privados; pero no beneficia directamente a las personas vulnerables. Por lo tanto, lo que se encuentra en riesgo no es otra cosa que el mismo derecho a la salud, su universalidad, ante la imposibilidad de ejercerlo por las personas que más necesitan acceder a la atención de la salud.

La CUS no ha sido justificada como estrategia de salud para nuestra realidad social. Simple-mente, se ha evitado debatirla en consulta legis-lativa; imponiéndose, en el contexto de la ley de emergencia, a través del citado decreto de nece-sidad de urgencia. Cito:

Que la crítica situación del sector, evidencia una circunstancia extraordinaria que hace imposible seguir los trámites de rigor pre-vistos por la Constitución Nacional para la sanción de las leyes

Que el trámite legislativo importaría una significativa demora que obstaría al cumpli-miento efectivo de los objetivos perseguidos en la presente medida, y es entonces del caso, recurrir al remedio constitucional es-tablecido en el inciso 3 del artículo 99º de la Constitución Nacional, en el marco del uso de las facultades regladas en la Ley N° 26.122. (Decreto 908/2016)

En síntesis, la extrapolación de sistemas de e-gobernanza en salud es altamente cuestionable en sociedades caracterizadas por la desigualdad social; por el no acceso al derecho a la información y por la carencia de alfabetización digital; por las fuertes asimetrías de poder; por la existencia de brechas digitales y sociales⁷.

La modernización del Estado nos remonta, nuevamente, al examen histórico de la gobernanza. Dicho concepto surge en plena época de crítica del Estado de Bienestar en Europa; cuando éste era juzgado como ineficaz en su desempeño ante la demanda social; exigiéndose su eficiencia y su modernización. Se cuestionaba la calidad y la eficacia de respuesta del Estado en las sociedades democráticas europeas. A pesar de su inaplicabilidad a nuestra región, esta crítica al Estado fue extrapolada a América Latina en la década del 80 (Camou, 2000). Constituyó el antecedente clave para la posterior implementación de políticas de ajustes en nuestra región (Banco Mundial,1993), con incidencia negativa en la salud pública (Ortúzar, 2017).

En el momento presente (2016-2018) el mismo discurso modernizante es retomado como eje del programa de la CUS (2. Fortalecimiento y modernización del sector público de salud). La modernización informática del sector salud, así planteada, constituye una de las banderas principales en pos del desmantelamiento del poder público del Estado, y la transferencia del mismo al sector privado. Lejos de brindar mayores re-cursos para la atención hospitalaria de las personas sin obra social, se habilita y financia la participación del sector privado a través de la contratación de servicios en el sistema de salud. Al mismo tiempo que se presenta como un ele-mento para mejorar la calidad de atención, permite que los gestores sanitarios y los grupos empresariales que detentan el poder tomen las supuestas decisiones compartidas (Ortuzar, 2017). De acuerdo a la CUS; la autoridad pública afirma su papel de conducción general del Sistema y las sociedades intermedias consolidan su participación en la gestión directa de las acciones (Decreto 908/2016). Aquí, el peso del poder dependerá de los intereses en juego; y como éstos son explícitamente financieros y monetarios, el rol social del Estado ha quedado relegado por su uso instrumental.

Si realmente queremos garantizar la igualdad y la cobertura universal de la salud a través de la modernización informática en salud, entonces debemos tener en claro que dicha inversión por parte del Estado (en Historias Clínicas Electrónicas -HCE- y redes integrales de telemedicina) se justifica, en sociedades no igualitarias y en un contexto de emergencia sanitaria como el nuestro, sólo para zonas aisladas (Ortuzar, 2012). En estas regiones la telemedicina constituye uno de los sistemas centrales para reforzar el acceso a la atención de la salud (telesalud-interconsultas) y el acceso a la educación continua de los profesionales de salud (teleducación). No obstante, en nuestro país, las Redes Integrales de Telemedicina y de e-salud se centran en las provincias y en las ciudades más ricas del país (Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe), siendo en su mayoría reguladas por Hospitales y Centros Privados de Alta Complejidad. La paradoja de la e- salud radica en el hecho de que las poblaciones que más se beneficiarían con la telemedicina (debido a las necesidades determinadas por el aislamiento geográfico y condiciones climáticas) no acceden a la misma por falta de redes e infraestructura. En su lugar, el sector privado y las sociedades intermediarias son las que hacen uso de esta tecnología, lucrando con el negocio desatado por la informatización de la salud.

El valor clave enunciado en el cuerpo del Programa de CUS no es la igualdad, sino la eficiencia. El segundo valor es la calidad. Para alcanzar la eficiencia y la calidad en salud el camino elegido por el gobierno es la modernización informática y la Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Esto explica por qué, en un contexto de recesión y marginación social⁸, se aprueba un programa que permite disponer de grandes sumas de fondos públicos, provenientes del Fondo Solidario de Redistribución (ocho millones de pesos)⁹, para financiar la estrategia CUS. Cito:

Que en los últimos años se fue acumulando en el fondo solidario de redistribución una significativa reserva de capital disponible -originado en la administración de progra-mas especiales- como consecuencia de la inobservancia de las disposiciones legales vigentes en la materia. Que corresponde proceder en forma inmediata a la asignación de dichos recursos a través de un régimen excepcional, [...] la Superintendencia de Servicios de Salud constituirá un fideicomiso […] con el objeto de financiar la estrategia de Cobertura Universal de Salud (CUS) cuyo funcionamiento será oportunamente fijado por la reglamentación que al efecto se dicte. (Art. 4º, la negrita es mía)

Asimismo, en el Art. 6º se dispone de la creación de un Fondo de emergencia para financiar a las obras sociales. Cito:

Dispónese la afectación, por única vez, de los recursos del fondo solidario de redistribución la suma de pesos cuatro mil quinientos millones ($ 4.500.000.000) con destino a la conformación del fondo de emergencia y asistencia de los agentes del seguro de salud descriptos en el artículo 1° de la ley n° 23.660 y sus modificatorios… los fondos serán destinados a los objetivos y finalidades indicados en el anexo II del presente decreto (la negrita es mía).

“Anexo II”

Asistencia financiera a obras sociales ante situaciones de Epidemias y o Emergencias en el ámbito del territorio nacional.

Asistencia financiera a obras sociales que desarrollen programas de prevención aprobados por la Superintendencia de servicios de Salud.

Apoyo financiero a las obras sociales para la adquisición y/o remodelación de efecto-res propios.

Asistencia financiera para la adquisición de equipamiento tecnológico para efectores propios de la seguridad social.

Asistencia financiera para programas de fortalecimiento institucional de las obras sociales.

Apoyo financiero para programas de modernización institucional en el campo informático.

Lo importante, resaltado anteriormente en negrita, es explicitar que lo que se financia -bajo el rubro de inversiones del “fondo de emergencia”- son los programas de modernización institucional en el campo informático, el equipamiento tecnológico, remo-delación de efectores propios de las obras sociales, entre otros. Pero, pensar en la universalidad en el marco de la cobertura en salud debería equivaler a pensar cómo incluir a los excluidos, es decir a la población que no posee obra social ni seguro privado. Sin embargo, aquí se piensa en cómo financiar a las obras sociales y sectores privados, mejorando la eficiencia tecnológica del sistema. Simultáneamente, las políticas de ajuste, emanadas del mismo gobierno, llevan a cabo la destrucción del hospital público donde recibían cobertura universal los excluidos. El privilegio de los intereses financieros y especulativos es tal que, a pesar del contexto de emergencia sanitaria; la CUS dispone (Art. 7º) de una gran suma de dinero ($14.267.913.875) para suscribir Bonos a valor de mercado con objeto de financiamiento de situaciones de excepción, cito:

Dispónese que por el saldo remanente, que a la fecha indicada en el artículo 1° del presente asciende a la suma de pesos catorce mil doscientos sesenta y siete millones novecientos trece mil ochocientos setenta y cinco con noventa y seis centavos ($14.267.913.875,96), se deberán suscribir a valor de mercado “Bonos de la nación argentina en pesos 2020”, a cuyos fines se faculta al órgano responsable de la coordinación de los sistemas que integran la administración financiera del sector público nacional a emitir con cargo al presente decreto los títulos correspondientes. Dichos bonos permanecerán hasta su total amortización en custodia del Banco de la Nación Argentina, en una cuenta a nombre de la superintendencia de servicios de salud.

Art. 8°- Determínase que los intereses que resulten de los bonos a que se refiere el artículo 7° del presente, pagaderos trimestralmente en las fechas establecidas en su emisión, serán liquidados a favor de la superintendencia de servicios de salud e integrados al fondo solidario de redistribución.

Una vez más, en un contexto de emergencia sanitaria y ajuste en los Hospitales Públicos, la CUS invierte en el Banco Nación fondos públicos de Salud emitiendo Bonos para eventuales situaciones de excepción, utilizando los intereses de los mismos para la modernización informática en salud. Este esquema monetario especulativo es propio de la filosofía neoconservadora, quien hace uso del Estado para acrecentar, a través de fondos públicos, inversiones privadas. Aquí, no se busca invertir en producción nacional de medicamentos para proteger este bien público, o crear un seguro universal de salud y/o de medicamentos para que todos ejerzan el derecho a la salud. Menos se trata de discutir la racionalidad o no de los laboratorios y grandes prestadores que gozan de una impunidad histórica, como queda evidenciado ante la falta de regulación de los mismos y la flexibilización de licencias y patentes. El Estado se ha convertido en un instrumento que permite transferir poder al sector privado en pos de que este sistema público-privado sea más eficiente y de calidad. Claramente, este sistema no será para todos y no se desarrollará desde los hospitales públicos. La equidad queda fuera de esta estrategia, aun cuando se usa contradictoriamente el término cobertura universal para legitimar la misma y permitir la libre disponibilidad de fondos públicos en pos de garantizar la facturación de prestaciones de salud de alta calidad y la imprescindible informatización del sistema sanitario en emergencia.

A pesar de apelar a la cobertura universal como estrategia central, la equidad es puesta en un segundo plano desde en el inicio del programa CUS. El valor prioritario es la eficiencia, expli-citado en una parte central del citado Decreto de Necesidad y de Urgencia por el cual se aprueba la estrategia de salud, cito:

Que conforme lo expresara la Directora General de la Organización Mundial de la Salud en su discurso de aceptación del cargo, pronunciado el 23 de mayo de 2012 ante la 65a Asamblea Mundial de la Salud en Ginebra, Suiza: “la cobertura universal es el concepto más poderoso que la salud pública puede ofrecer. Representa el medio de lograr mayor eficiencia y mejor calidad”. (Decreto 908/2016, el subrayado es mío)

En el discurso universalista de la CUS se trata de identificar a las personas que no tienen cobertura de salud. Sin embargo, no se explicita en ninguna parte qué atención especial recibirían las mismas, cómo se financiarían, y dónde se-rían atendidas (¿hospitales públicos o centros privados?). Estas personas obtendrían una credencial -siempre y cuando sean habitantes argentinos (exclusión deliberada de los extranjeros de la atención de la salud)- con una historia clínica unificada, que se transformará, en el futuro, en una historia clínica electrónica. La razón de la identificación y clasificación de personas, en el discurso legitimador, es eliminar toda forma de discriminación en base a criterios de justicia distributiva […] discriminación social, económica, cultural o geográfica (Decreto 908/2016).

A pesar del discurso universalista, las políticas que se enuncian originan varios tipos de discriminación, basadas en supuestos propios de la filosofía subyacente al proyecto, para la cual la desigualdad social es natural y la responsabilidad en salud recae sólo sobre el individuo. En primer lugar, el término “cobertura universal” no implica un seguro universal de salud, sino seguros diferenciados o focalizados. En un seguro universal se persigue que las personas compartan los riesgos de salud y que accedan a los servicios de calidad que necesitan a lo largo de todo su ciclo de vida (sean de promoción, prevención, curación, rehabilitación o cuidados paliativos). De acuerdo a Daniels (1994),

el diseño del sistema de salud público en la mayor parte del mundo se basa en el rechazo de la visión que sostiene que los individuos deberían tener la oportunidad de ganar ventajas económicas de sus diferencias en los riesgos de salud. (p.117).

Esta posición se inserta en la concepción li-beral igualitaria de equidad en salud. Pero la CUS no responde a la misma al no proponer un sistema cooperativo, es decir universal, público e igualitario. En su lugar, promueve seguros mínimos. Los datos de la OMS muestran que estos seguros focalizados sólo incrementan el gasto de bolsillo y no se invierte en fondos públicos en salud (OMS, 2002-2006). Esto es, la CUS incrementa el gasto de bolsillo y el gasto público en servicios que se contratan. Estos seguros mínimos, en un país donde el derecho a la salud es constitucional, conlleva la judicialización de las decisiones de salud ante la falta de respuesta del Estado en el cumplimiento de este derecho. Continuamos sin “invertir en salud” pública.

Por otra parte, al limitarse a los habitantes de la República Argentina, se abre la puerta a la discriminación de los extranjeros del acceso a la salud; tema de por sí delicado en nuestro país y en el mundo. El problema de las migraciones constituye un determinante social global de la salud (Pellegrino Filho, 2002). Millones de seres humanos están siendo expulsados de sus tierras en busca de mejores condiciones de vida, debido a condiciones climáticas adversas, hambrunas, pobreza, y violencia política y social. Negarles la atención de la salud es un hecho aberrante y constituye la violación de un derecho humano básico. En América Latina, las migraciones son un fenómeno en aumento, que exige políticas preventivas y acciones para garantizar el acceso a la atención de la salud. En este grupo de migran-tes existe un número considerable de mujeres y niños que trabajan sin documentación ni reconocimiento oficial; son personas expulsadas del sistema social, en un contexto de recesión. Por lo tanto, se discrimina a los pobres, a los ex-tranjeros, y no se incluye la mirada de género, ni la necesaria visión transversal que el abordaje de la igualdad en salud demanda¹⁰. Para ellos no es la CUS.

Las “inversiones en salud” de la CUS nos recuerdan a las inversiones del Banco Mundial; repitiendo el viejo discurso del BM de paquetes diferenciados de salud. De esta manera, el Estado abre las puertas al mercado y a las sociedades intermediarias, para que éstas consoliden su participación en la gestión directa de las acciones (Decreto 908/2016). Sin embargo, su filosofía “universalista” no responde linealmente a las concepciones de equidad de corrientes libertarias (o liberales de derecha), quienes impulsarían seguros privados de salud y seguros mínimos (atención mínima estatal o beneficencia de organizaciones sin fines de lucro). Esta visión filosófica, defensora a ultranza del mercado -aun cuando no la compartamos- es coherente en su justificación de acuerdo a su punto de partida. Partiendo de una definición absoluta de propiedad, considera que -si bien existen obligaciones de beneficencia-, no existen obligaciones del Estado de financiar seguros públicos, ya que estos supondrían que el Estado puede disponer de las ganancias y/o propiedades de los conciudadanos para finan-ciar, con impuestos, los costosos seguros de salud de aquellos que no puedan pagarlo (Nozick, 1974; Engelhardt, 1996). Por lo tanto, tampoco permitiría que el Estado disponga de fondos públicos provenientes de impuestos para invertir en modernización informática, o en Bonos en una situación de emergencia sanitaria. Por esta razón, el discurso universalista encubre una nueva forma de hacer política: el uso instrumental del Estado para inversiones que favorecen intereses sectoriales y no para fines públicos. La citada política no responde al igualitarismo liberal (derecho a la salud), pero tampoco es justificada desde la filosofía libertaria o liberal de derecha.

Asimismo, la manera de instalar la CUS a través del Decreto de Necesidad de Urgencia es autoritaria debido a que este programa no responde a las necesidades propias de la emergencia sanitaria. El modelo de e-gobernanza y la modernización informática del sistema sanitario podría haber sido debatido en instancias democráticas legislativas tendientes a responder a las necesidades de salud la población. Por las razones formuladas anteriormente, lejos de paliar las urgencias de un sistema de salud en crisis, la estrategia analizada ha sido creada para garantizar, a través del Estado, un sistema de recaudación de fondos para obras sociales y empresas privadas. Sus fines contradictorios; el uso instrumental del mismo Estado al cual se critica; y las nuevas formas encubiertas de legitimar su accionar a través del uso de términos “progresistas” (cobertura universal de la salud, servicios integrados, derecho a la salud); todos ellos constituyen elementos que hacen a la filosofía neoconservadora implícita en las políticas de salud de la CUS.

En tiempos neoconservadores se apela paradójicamente a conceptos universales como el Derecho a la Salud y la Atención Primaria de la Salud Integral; al igual que lo hiciera antes el Banco Mundial -BM-. Cito:

Que es un objetivo del poder ejecutivo nacional la cobertura universal de salud, con la finalidad de asegurar el acceso de la población a servicios de calidad integrados y basados en la atención primaria de la salud.

Que el Sistema tiene como objetivo fundamental proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud humana, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a criterios de justicia distributiva.

Que las medidas dispuestas tienen como objetivos fortalecer el financiamiento del Sistema Nacional del Seguro de Salud, promoviendo la atención sanitaria integral a fin de garantizar el acceso a la salud de toda la población, afianzando los principios de equidad y solidaridad que inspiraron su creación. (Decreto 908/2016, la negrita es mía)

Ahora bien, si queremos comprender el significado real de estas categorías -las cuáles no son definidas en el documento-, será necesario realizar un análisis histórico-crítico sobre los modelos de atención sanitaria integral y sus fines. Se trata de mostrar cómo, desde el reconocimiento universal del derecho a la salud, los programas que defienden una posición privatista utilizan un lenguaje que encubre la negación del mismo derecho. Esto es, las políticas sanitarias neoconservadoras suelen apropiarse de conceptos populares para legitimar su modelo de salud bajo términos universalistas, contrarios a la restricción de acceso que promueven a nivel práctico. Un ejemplo de ello lo constituye el Banco Mundial -BM-. Dicha institución se apropió en la década del ‘90 de conceptos como participación, empoderamiento, Atención Primaria de la Salud. De acuerdo a De Vos, el propósito de utilizar dichos conceptos populares es el fin neutralizador que se alcanza. Deliberadamente el concepto de “participación comunitaria” se utilizó para neutralizar la resistencia a las reformas impuestas, a compartir los gastos (por ejemplo, la imposición de cuotas para usuarios), y a la co-responsabilidad de la organización de la entrega de servicios de salud (De Vos et al., 2009:127)

La APS integral fue una de las metas principales para la promoción de políticas de salud preventiva basada en los determinantes sociales en la década del 70 (Alma Ata, 1978). Sin embargo, fue re-significada de un modelo integral a un modelo de APS selectiva; lo cual equivalía a restringir el acceso a la salud de los pobres un nivel básico (Ortúzar, 2017). De esta manera se estigmatizó y excluyó a grupos vulnerables restringiendo la atención de la salud a salud básica (no acceso a tratamientos costosos).

Lejos de erradicar la desigualdad en salud, los seguros focalizados generaron mayores desigualdades sociales y humillaciones a los que acudían a los servicios de salud para recibir sus “vales”, minimizando el papel del Estado en salud pública y responsabilizando al individuo (Véase De Vos et. al; 2009; Ortúzar, 2017). Lo mismo ocurre con la estrategia de la CUS, la cual financia un sistema de salud moderno, informatizado, eficiente, y de calidad propio de sociedades desarrolladas. Por ello, para justificar políticas de salud acorde con nuestras necesidades sociales debemos explicitar la definición de salud de la cual partimos, debido a que ésta determinará los criterios de acceso a la salud pública.

Resulta curioso, pero no inofensivo, que en el mismo Decreto de la CUS se enlace el derecho a la salud y la concepción integradora del sector con la e-gobernanza, un sistema en donde convive el Estado y las sociedades privadas y/o sociedades intermedias, participando directamente en la toma de decisiones en el marco de la modernización. Cito:

Que es misión del Sistema Nacional del Seguro de Salud procurar el pleno goce del derecho a la salud de todos los habitantes de la República Argentina, sin discriminación social, económica, cultural o geográfica, organizándose dentro de una concepción integradora del sector y del concepto de salud, donde la autoridad pública afirme su papel de conducción general del Sistema y las sociedades intermedias consoliden su participación en la gestión directa de las acciones. (Decreto 908/2016, el subrayado es nuestro)

El término concepción integradora del sector es de por sí confuso, ya que no se refiere directamente a una concepción integral de Salud. Esta vaguedad deja “flotando” la salud integral, sin explicitar directamente la misma, pero induciéndonos a pensar en éstas concepciones populares de salud.

La definición de salud constituye un concepto filosófico y político clave para determinar el sistema de salud y su grado de acceso igualitario. A pesar de la imposición de la definición biomédica, no existe una única definición de salud como tampoco existe un único modelo de salud. Dependiendo de los lineamientos teóricos que tracemos para definir la salud, se desprenderán de los mismos los criterios de acceso a la atención de la salud, determinando la obligatoriedad o no de satisfacer las necesidades y las prioridades sanitarias. En este sentido, las direcciones en políticas públicas de salud, derivadas de estos criterios y relaciones, determinarán diferentes modelos posibles de acceso a la salud.

En términos generales, si partimos de una consideración amplia de salud, que tenga en cuenta el entorno social y las relaciones sociales, entonces se reconocerá la responsabilidad social del Estado de actuar preventivamente para proteger la salud de la población más allá de la atención hospitalaria de urgencia o la complejidad tecnológica de los servicios. Pero, si el modelo se basa en una visión estrecha de salud como la tradicional definición biomédica, o, por el contrario, se reproducen múltiples definiciones funcionales al mercado (disease mongering), entonces se tenderá a responsabilizar únicamente al individuo por su salud, por sus malos hábitos; o simplemente se aducirá cuestiones de mala suerte o azar natural, apelando a la excelencia tecnológica como remedio.

La CUS no define explícitamente la salud, utilizando conceptos ambiguos con fines claramente legitimadores (ej: concepción integradora del sector). Sin embargo, resulta claro que se inclina por la visión estrecha de salud, estableciendo la Evaluación de la Tecnología Sanitaria -ETS- para justificar prioridades de inversiones en salud en base a la efi-ciencia de las mismas, y no de la equidad en salud.