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Resumen: El artículo tiene como objetivo describir la asociación entre algunas variables de determinantes distales relacionadas con embarazo adolescente: (a) decisión de quedar embarazada, (b) uso del condón en el debut sexual y (c) conocimiento del periodo fértil, con respecto a los factores edad, nivel educativo y situación de pareja de la adolescente. (d) Lugar de residencia y con quién vive, (e) situación bajo la cual se dio el embarazo no deseado, (f) embarazo no deseado,(g) acto sexual sin usar anticonceptivos pensando que nada sucedería (h) acto sexual usando anticonceptivos modernos que fallaron, con respecto a los factores nivel educativo y situación de pareja de la adolescente. El método utilizado tiene enfoque cuantitativo. La población estudiada fueron 6.435 mujeres entre 10 y 19 años, adolescentes embarazadas en el cuarto mes o posterior o madres con hijos no mayores de 18 meses. Los resultados relevantes apuntan a una asociación moderada del nivel educativo con la situación de pareja; una significativa y fuerte relación entre la situación de pareja y el lugar de residencia de la adolescente según comparte o no la convivencia con su pareja y entre las condiciones que generaron el embarazo no deseado y el escenario conyugal.
Palabras clave: Embarazo adolescente, determinantes distales, factores psicosociales.
Abstract: The article aims to describe the association between some variables of distal determinants related to adolescent pregnancy: (a) decision to become pregnant, (b) use of the condom in sexual debut and (c) knowledge of the fertile period, with respect to age factors, educational level and situation of the adolescent's partner. (d) Place of residence and with whom you live, (e) situation under which the unwanted pregnancy occurred, (f) unwanted pregnancy, (g) sexual act without using contraceptives thinking that nothing would happen (h) sexual act using modern contraceptives that failed, with respect to the educational level factors and the couple's situation of the adolescent. The method used has a quantitative approach. The population studied was 6,435 women between 10 and 19 years old, pregnant teenagers in the fourth or subsequent month or mothers with children no older than 18 months. The relevant results point to a moderate association of the educational level with the couple situation; a significant and strong relationship between the situation of the couple and the place of residence of the adolescent according to whether or not she shares her relationship with her partner and between the conditions that generated the unwanted pregnancy and the conjugal scenario.
Keywords: Adolescent pregnancy, distal determinants, psychosocial factors.
Introducción
Las consideraciones del embarazo adolescente como un problema de salud pública, se abordan desde la presencia de los riesgos por complicaciones médicas, mortalidad perinata1. y condiciones socioculturales que sostienen su alta prevalencia de ocurrencia, tanto en Colombia como en América Latina, lo cual lo corrobora el Fondo de Naciones Unidas para la Población (UNFPA) al afirmar que en países en vías de desarrollo, diariamente 20.000 mujeres menores de 18 años pueden estar en proceso de parto2.
En lo que respecta a Colombia, los indicadores determinan una de las mayores tasas a nivel de la región con el 27.28% de adolescentes entre 15 y 19 años en embarazo, situación que se agrava cuando las adolescentes embarazadas de su primer hijo, corresponden a población víctimas del desplazamiento interno por el conflicto armado, con una prevalencia del 63%.. La recurrencia de este fenómeno debe dimensionarse desde la multicausalidad, sin embargo, algunos factores pueden ser analizados con mayor claridad: inicios tempranos de la menarquia y la actividad sexual; al igual que la falta de constancia en el uso de métodos anticonceptivos3,4.
Este estudio tiene en cuenta la fecundidad en la adolescencia desde una aproximación ecológica, determinada por algunos factores distales presentes a nivel individual (variables socioeconómicas, demográficas y psicológicas), nivel interpersonal (variables de los grupos primarios de referencia como la familia, los pares y la red de apoyo social) y contextual (variables comunitarias, institucionales y políticas)5; factores asociados con el embarazo adolescente en mujeres del Departamento de Norte de Santander. En cuanto a la variable demográfica se puede determinar que la edad de inicio de las relaciones sexuales en la actualidad, sucede a más temprana edad6, en Latinoamérica y el Caribe (ALC), el porcentaje de adolescentes menores de 17 años sexualmente activos oscila alrededor del 50% y del 53% al 71% de las mujeres menores a los 20 años, ya tuvieron relaciones sexuales7. En Colombia la exposición al riesgo de embarazo se asocia con el inicio de las relaciones sexuales, identificándose en el 2015 que la edad mediana de la primera relación sexual es de 17,7 años evidenciándose en comparación a períodos anteriores, un descenso de la edad de inicio8.
Otra de las variables demográficas analizada en este estudio se relaciona con el lugar de residencia. En este sentido, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud, explica que el nivel de fecundidad según los datos obtenidos del 2012 al 2015 tuvo un ligero descenso en todo país con relación al período 2007-2010, ubicándose un descenso de una manera más manifiesta en las zonas urbanas que en las rurales, generándose el 40% más de la fecundidad en la zona rural en comparación a la zona urbana.. La mayor incidencia en las zonas rurales implica la presencia de contextos de mayor pobreza y de menores niveles educativos, lo que agrava el problema en el acceso a una adecuada información de Salud Sexual Reproductiva y atención de los entes de salud, en un ámbito que dificulta su movilidad social y perpetúa la repetición intergeneracional9,10.
Dentro de los determinantes interpersonales que inciden de manera significativa en la condiciones presentes en el embarazo adolescente, hace referencia a con quien vive y su situación de pareja; dimensionando sus necesidades fundamentales como ser humano, la seguridad es entonces una de las más importantes, porque desarrolla el sentido de conservación, protección y perpetuación11 , diada que enfrenta la crisis de la adolescencia como etapa y las repercusiones que este tipo de embarazos conlleva, por lo cual se hace necesario que el entorno social les brinde las mejores condiciones posibles12. La familia debe ser el primer ambiente adecuado para el desarrollo personal, debe facilitar un proceso integral que afiance los niveles de autonomía y le permita a los hijos hacerse cargo de su propia vida, como resultado de las relaciones que se dan entre padres, madres e hijos convirtiéndose este, en un elemento decisivo que actúa como función protectora13.
Como sistema, la familia provee apoyo emocional y relaciones complementarias y satisfactorias14, es por esto que cuando existe una buena relación entre padres e hijos, basada en la confianza, es factible que ellos proporcionen información sobre educación a sus hijos15,16, siendo en este sentido, indispensable la comunicación y la adecuada orientación por parte de los padres17, incluso la estabilidad en los hogares favorece el retraso del inicio de las relaciones sexuales18. Pero cuando estas condiciones no están dadas, hay un mayor riesgo de la presencia del embarazo adolescente ya que este se relaciona con la incapacidad de adaptación y resolución de conflictos de la familia del adolescente, afectando su crecimiento personal19y enfrentando experiencias para las que no están preparados en un mundo exigente y competitivo en el que es una amenaza, carecer de orientaciones veraces y oportunas, como asumir un rol de adulto en cuanto a la crianza de los hijos y las responsabilidades que esto demanda.
Es importe destacar la influencia que la familia manifiesta en su estructura, la supervisión de los padres hacia el comportamiento y el poder que estos ejercen en las decisiones de las adolescentes sobre las relaciones románticas, el matrimonio, las relaciones sexuales y el embarazo20,21. Con respecto a la complejidad familiar debe analizarse la decisión de embarazarse o asumir la maternidad, porque son las familias y/o cuidadores quienes por medio de sus pautas de crianza o estilos de vida, han representado para las adolescentes un referente en el manejo de sus vidas y su sexualidad22.
En Colombia, se evidencia que las hijas adolescentes de madres separadas, divorciadas o en vínculo de unión libre, tienden en mayor proporción a dar inicio a las relaciones sexuales y ser proclives a embarazos23, por lo que puede afirmarse como lo refieren estos autores, que las características de la madre se consideran de vital importancia especialmente para las niñas, dentro de los indicadores de contexto familiar. Así mismo, se hace referencia a que los determinantes de vulnerabilidad potencial en el embarazo, parto y puerperio, al parecer no son la edad o periodo de desarrollo, sino están más relacionadas con todas las condiciones de vida, incluyendo la condición socioeconómica y la existencia de una red de apoyo24,25.
En relación con lo anterior, el embarazo adolescente se asocia con uniones dadas a temprana edad o vivir fuera del hogar de los padres, como respuesta a los altos porcentajes de embarazos entre quienes tienen autonomía sobre el cuidado de su salud y autonomía sexual. Por otra parte, el mayor índice de embarazo adolescente se da por el inicio del uso de algún método anticonceptivo después del primer hijo, siendo una práctica más común en la zona rural12. El estudio de los determinantes del embarazo en adolescentes en Colombia26 refiere que teniendo en cuenta la situación de pareja, el 54% de los embarazos adolescentes se presentan en mayor porcentaje entre quienes viven solas o en unión libre; el 32% no viven con su madre, la proporción las que viven en familias compuestas o extensas es de 20% y el 21% representa los casos en los que la progenitora tiene más de 4 hijos; cabe destacar que de la cantidad de adolescentes que viven con sus padres, el embarazo se da en mayor medida entre quienes tienen bajo nivel de supervisión, representado en 19%. Finalmente, otra cifra significativa demuestra que el 28% de quienes ya iniciaron su vida sexual se da entre quienes tienen amigas con una vida sexual activa.
Un problema relevante en la adolescencia lo constituye la no planificación del embarazo, el cual involucra no solo a la adolescente, sino que trasciende a la familia y la sociedad. La situación en América Latina y El Caribe en proporción, son cinco embarazos en adolescentes de 15 a 19 años de edad, de los cuales cuatro no son planeados y solo uno ha sido buscado de manera voluntaria y consciente, estimándose que en la región son 54.694.000 embarazos entre los 10 y 19 años27.
Desde los factores descritos, justamente el inicio temprano de la sexualidad encamina a la adolescente al riesgo de un embarazo precoz, condición incrementada por la deficiente orientación, comunicación y acompañamiento en su desarrollo biológico y psicológico en este momento crucial de su ciclo vital28,29,30.
Diferentes estudios arrojan aspectos relacionados con el embarazo no deseado, la investigación realizada en Norte de Santander, Colombia31refiere como principal razón el no uso de métodos anticonceptivos por considerar que este no sucedería (59,9%); el confiar en métodos como el retiro u otros métodos no modernos (33,1%) y en un (30,5%), el embarazo no deseado se dio por el uso de anticonceptivos modernos que fallaron. Finalmente, estas razones derivan del escaso o erróneo conocimiento y uso de los métodos anticonceptivos teniendo que asumir la adolescente, las nefastas consecuencias. Específicamente en relación a la percepción del uso del condón, el cual es el método más popular en mujeres y hombres jóvenes, los autores del estudio, reiteran que el rechazo de su uso, así como la baja percepción del riesgo en una práctica sexual desprotegida, se relaciona con el uso del preservativo en las relaciones sexuales32,33. Al respecto, de los métodos, la Encuesta Nacional de Demografía y Salud. reporta resultados consistentes tanto para mujeres como para hombres que el conocimiento en los métodos específicos, es menor en los grupos de edad de los adolescentes comparados con los mayores de 20 años. Se observa de igual manera, que respecto a los métodos específicos modernos es menor en los grupos de edad adolescentes entre 13 y 14 años que lo reportado por el grupo de 15 a 19 años, independiente del estatus marital y actividad sexual reciente.
El presente estudio tiene como objetivo describir la asociación entre las variables relacionadas con el embarazo adolescente:
1. (a) decisión de quedar embarazada, (b) uso del condón en el debut sexual y (c) conocimiento del periodo fértil, con respecto a los factores edad, nivel educativo y situación de pareja de la adolescente.
2. (d) lugar de residencia y con quién vive, (e) situación bajo la cual se dio el embarazo no deseado,(f) embarazo no deseado, (g) acto sexual sin usar anticonceptivos pensando que nada sucedería(h) acto sexual usando anticonceptivos modernos que fallaron, con respecto a los factores nivel educativo y situación de pareja de la adolescente.
Métodos
Población, muestra y diseño del estudio
El presente estudio tiene enfoque cuantitativo. La población estudiada son mujeres adolescentes embarazadas en el cuarto mes o posterior o madres con hijos no mayores de 18 meses. La población estuvo conformada por 6.435 mujeres con edades entre 10 y 19 años (criterio utilizado por el Fondo de Población de las Naciones Unidas34); con residencia en el Departamento Norte de Santander, Colombia. Para determinar la población se consultó la distribución proyectada de la población de los municipios del Departamento, según sexo y edad del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE35), seleccionando las mujeres el referido rango etario. La muestra estuvo conformada por 406 mujeres. En el diseño muestral se consideraron dos unidades muestrales: 1) centros de salud de los municipios incluyendo el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) porque obligatoriamente asisten al control prenatal, estando afiliadas al plan de salud (contributivo o subsidiado), y 2) los centros educativos en el caso de las madres que estudian.
Posteriormente, fueron seleccionadas las adolescentes embarazadas y tanto en el centro de salud como educativo, el encuestador solicitó autorización para aplicar el instrumento, cumplimentando el consentimiento informado las adolescentes para proceder a levantar la información, para lo cual se empleó una encuesta estructurada aplicada a la muestra independiente, no probabilística, intencional y el cuestionario se tituló: Maternidad adolescente en el Departamento Norte de Santander. El levantamiento de información se realizó durante el período 15 de septiembre al 15 de noviembre de 2015.
Análisis estadístico
Se han considerado como variables objetivo las siguientes: (a) decisión de quedar embarazada, (b) uso del condón en el debut sexual, (c) conocimiento del periodo fértil, (d) lugar de residencia y con quién vive, (e) situación bajo la cual se dio el embarazo no deseado,(f) embarazo no deseado, (g) acto sexual sin usar anticonceptivos pensando que nada sucedería (h) acto sexual usando anticonceptivos modernos que fallaron. Por su parte, los factores con los cuales se conjetura que haya asociación o que se observen diferencias significativas son: edad, nivel educativo, situación de pareja.
La mayoría de las características investigadas han sido definidas como variables cualitativas medidas en escala nominal u ordinal, de modo que el análisis de asociación se ha realizado a través de la prueba Chi-Cuadrado de independencia. En los casos en los que se violaron los supuestos de tal procedimiento se recurrió al test exacto de Fisher. Las comparaciones post hoc para tablas de contingencia de más de 2×2 se llevaron a cabo seleccionando aquellas columnas que reportaron diferencias significativas al contraste z de proporciones, teniendo la precaución de corregir el nivel de significación mediante el método de Bonferroni. El coeficiente V de Cramér fue empleado para medir la magnitud de la asociación entre variables nominales. Por último, los datos se analizaron con el programa Statistical Package for the Social Sciences y con el lenguaje de programación R, asumiendo un nivel de 
para establecer la significación de los resultados.
Hipótesis de investigación
La Tabla 1 muestra el resumen de las variables objetivo, los factores y las hipótesis vinculadas con la investigación.
Variables objetivo factores e hipótesis de investigación
elaboración propia.
Resultados
Objetivo 1:
Los resultados de este objetivo se muestran en las tablas 2, 3 y 4. La decisión de la adolescente de quedar embarazada exhibió una asociación moderada con el nivel educativo 
y con la situación de pareja 
. Los contrastes post hoc revelaron que una vez clasificadas las adolescentes según nivel educativo, aquellas que desarrollaron carreras técnicas fueron más propensas a embarazarse por decisión propia que quienes solo lograron el grado de bachillerato 
. Por su parte, las únicas categorías para la situación de pareja en las que se registraron relaciones significativas fueron entre las unidas o casadas y las solteras 
. No hubo evidencias de asociación entre la decisión de quedar embarazada y la edad Importar imagen, entre el uso del condón y la edad
Importar imagen ni entre el conocimiento del periodo fértil y el nivel educativo
Objetivo 2:
Los hallazgos del presente objetivo se señalan en las tablas 5, 6, 7, 8 y 9. Se encontró una asociación estadísticamente significativa y fuerte entre la situación de pareja y el lugar de residencia de la adolescente según comparte o no la convivencia con su pareja 
y entre las condiciones que generaron el embarazo no deseado y el escenario conyugal 
. Las pruebas a posteriori evidencian que estas relaciones se originan producto de las diferencias entre las proporciones de las unidas o casadas con las divorciadas o separadas 
y con las solteras 
. Así mismo, hechos como relaciones forzadas o abuso sexual se registraron con mayor frecuencia entre las solteras que entre las unidas o casadas
. El nivel educativo no se asoció significativamente con los motivos para quedar embarazada
, con el acto sexual sin usar anticonceptivos esperando que nada sucediera 
y con el acto sexual empleando métodos anticonceptivos modernos que fallaron 
.
Asociación entre la decisión de quedar embarazada y la edad, el nivel educativo y la situación de pareja
Asociación entre el uso del condón en el debut sexual y la edad
Asociación entre el conocimiento del periodo fértil y el nivel educativo
Asociación entre el lugar de residencia y la situación de pareja
Asociación entre la situación bajo la cual se dio el embarazo no deseado y la situación de pareja
Asociación entre los motivos para el embarazo deseado y el nivel educativo
Asociación entre el acto sexual sin usar anticonceptivos esperando que nada sucediera y el nivel educativo
Asociación entre el acto sexual usando anticonceptivos modernos que fallaron y el nivel educativo
Discusión
Este artículo, desde una aproximación ecológica tiene como objetivo, determinar los factores distales asociados con el embarazo adolescente en Norte de Santander; los factores individuales responden a variables demográficas, sociodemográficas y psicológicas; factores interpersonales que evalúan grupos de referencia como la familia y finalmente factores contextuales que incluyen, variables institucionales y políticas.
Los resultados demuestran que la decisión de la adolescente de quedar embarazada, presenta una asociación moderada con el nivel educativo y con la situación de pareja. En este sentido, el Programa Juntos36 refiere que las adolescentes de menores posibilidades socioeconómicas tienen el imaginario de la maternidad como mandato natural y en su gran mayoría como única forma de realización ya que tener hijos las ubica en un estatus social y familiar, otorgándoles nuevos roles de poder y respeto, argumentando que la paternidad o maternidad en la adolescencia es un constructo cultural arraigado que reafirma su proyecto de vida, y como opción consolida una pareja.
En contraste con este estudio, se revela que una vez clasificadas las adolescentes según nivel educativo, aquellas que desarrollaron carreras técnicas fueron más propensas a embarazarse por decisión propia que quienes solo lograron el grado de bachillerato por su parte, las únicas categorías para la situación de pareja en las que se registraron relaciones significativas fueron entre las unidas o casadas y las solteras.
Otro de los hallazgos relevantes, señalan una asociación estadísticamente significativa y fuerte entre la situación de pareja y el lugar de residencia de la adolescente según comparte o no la convivencia con su pareja y entre las condiciones que generaron el embarazo no deseado y el escenario conyugal. En relación con lo anterior, el embarazo adolescente se asocia con uniones dadas a temprana edad o vivir fuera del hogar de los padres, como respuesta a los altos porcentajes de embarazos entre quienes tienen autonomía sobre el cuidado de su salud y autonomía sexual12.
Las pruebas a posteriori evidencian que estas relaciones se originan producto de las diferencias entre las proporciones de las unidas o casadas con las divorciadas o separadas y con las solteras. Así mismo, hechos como relaciones forzadas o abuso sexual se registraron con mayor frecuencia entre las solteras que entre las unidas o casadas. En este sentido, el presente estudio, enmarca el papel que asume la familia en su función de protección, orientación y acompañamiento y la decisión de acogida hacia la nueva condición de la hija adolescente y la vinculación al hogar de su pareja en una condición de unidos o casados22.
Conclusiones y recomendaciones
El factor individual como determinante de riesgo en la presencia del embarazo en adolescentes se orientan en una mayor medida hacia condiciones socioeconómicas precarias con énfasis en las zonas rurales que configura la presencia de bajos niveles educativos, deficiente capacidad en la toma de decisiones especialmente en lo que concierne a su sexualidad.
Un factor protector presente en la fecundidad adolescente, es la tendencia de acogida por parte de la familia, no solo a la adolecente y a su bebe sino a conservar la relación, acogiendo también a su pareja.
Uno de los motivos determinantes en el debut sexual es la influencia de la pareja y los pares quienes constituyen una fuente de información primaria a la hora de indagar acerca de las prácticas y riesgos en cuanto a su salud sexual.
Se recomienda que los Programas de Educación Sexual aborden temáticas que favorezcan la construcción y/o fortalecimiento del proyecto de vida de los adolescentes, contribuyendo con sus necesidades y el desarrollo sano y responsable de su sexualidad, no reduciendo estas acciones a suministrar información sobre enfermedades de transmisión sexual, métodos anticonceptivos, entre otros.
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