Enfermedad cardiovascular y consumo de alcohol: evidencia actual

Cardiovascular disease and alcohol consumption: Current evidence

Cristóbal Espinoza Diaz cristocristocristobal@hotmail.com

1Centro Latinoamericano de Estudios Epidemiológicos y Salud Social. Departamento de Investigaciones “Dr. Carlos J. Finlay y de Barré”. 2Maestrante en Epidemiología. Universidad de Cuenca. República del Ecuador., Ecuador

Álvaro Villarruel Andrade

1Centro Latinoamericano de Estudios Epidemiológicos y Salud Social. Departamento de Investigaciones “Dr. Carlos J. Finlay y de Barré”. 3Médico General. Escuela Superior Politécnica de Chimborazo. República del Ecuador., Ecuador

Iván Gálvez Intriago

1Centro Latinoamericano de Estudios Epidemiológicos y Salud Social. Departamento de Investigaciones “Dr. Carlos J. Finlay y de Barré”. 4Maestrante en prevención de Riesgos Laborales. Universidad de la Rioja. España. 5Médico General. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. República del Ecuador, Ecuador

Vanessa Navarro Armas

6Médico General. Universidad Tecnológica Equinoccial. República del Ecuador., Ecuador

Klever Cando Guanoluisa

7Médico General. Universidad Regional Autónoma de Los Andes. República del Ecuador., Ecuador

Raquel Espinoza Ludeña

8Médico General. Universidad Técnica de Machala. República del Ecuador., Ecuador

María Vélez García

5Médico General. Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. República del Ecuador, Ecuador

Adrián Carbo Tapia

1Centro Latinoamericano de Estudios Epidemiológicos y Salud Social. Departamento de Investigaciones “Dr. Carlos J. Finlay y de Barré”. 9Médico General. Universidad Católica de Cuenca. República del Ecuador., Ecuador

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El consumo de alcohol es un aspecto ubicuo en todas las sociedades humanas, íntimamente imbricado en numerosas culturas. El alcohol juega un papel importante en numerosas prácticas de socialización, con una influencia relevante en la vida cotidiana. Esta trascendencia a menudo oscurece su impacto verdadero en la salud, en pequeña y gran escala¹. Cada año se atribuye aproximadamente un total de 3 millones de muertes a nivel mundial al consumo de alcohol. Asimismo, se estima que, en la actualidad, el uso dañino del alcohol es responsable del 5,1% de la carga global de enfermedad; además de ser el primer factor de riesgo para mortalidad prematura y discapacidad en las personas con edades entre 15 y 49 años, correspondiendo a 10% de todas las muertes en este grupo, una proporción importante de la mortalidad total².

El alcohol ejerce efectos deletéreos en numerosos sistemas orgánicos, siendo una noxa bien conocida para el funcionamiento mental-cerebral, gastrointestinal, endocrino-metabólico, inmunológico, reproductivo y cardiovascular, entre varios otros³. En particular, el efecto del alcohol en el espectro de salud-enfermedad cardiovascular ha sido de particular interés científico y general. Clásicamente, se ha asociado una curva con forma de J a la correlación entre el consumo de alcohol y la mortalidad cardiovascular. Esto refleja la asociación con niveles menores de mortalidad a dosis bajas y moderadas, y la tendencia del riesgo cardiovascular (RCV) a incrementar progresivamente con formas más severas de consumo de alcohol⁴.

Esta relación fue descubierta a partir de observaciones en la denominada “dieta Mediterránea” y la “manera Mediterránea de beber”, que involucran la ingesta diaria y regular de cantidades moderadas de alcohol, principalmente con las comidas⁵. No obstante, en años recientes, evidencia emergente ha colocado en duda la robustez y ubicuidad de este tipo de vínculo entre el alcohol y el RCV. En esta revisión se resumen y discuten los hallazgos noveles circundantes a la relación del consumo de alcohol con el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV).

Evolución histórica de la epidemiología del consumo de alcohol y el riesgo cardiovascular

Los primeros estudios de los efectos cardiovasculares del alcohol se centraron en la prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) y su relación con el consumo de alcohol en tropas francesas durante la Primera Guerra Mundial. La primera descripción de la popular curva con forma de J para el consumo de alcohol y el RCV fue publicada en 1974 por Klatsky, Friedman y Siegelaub en una población estadounidense⁶. Subsecuentemente, investigaciones entre el final de la década de los 1970s y el inicio del nuevo milenio reportaron hallazgos similares, conduciendo a la Organización Mundial de la Salud a concluir que la relación entre el alcohol y las ECV es compleja, con el consumo ligero a moderado ofreciendo beneficios para la morbilidad y mortalidad por ECI e ictus isquémico; y estos beneficios desapareciendo con la ingesta severa⁷. En líneas generales, las investigaciones tienden a encontrar menor riesgo para el consumo moderado en comparación con la abstinencia, aunque el RCV comienza a elevarse de nuevo con mayor consumo⁸.

Sin embargo, se ha señalado que la influencia de algunos factores intervinientes podría subyacer a un sesgo significativo en el manejo de los datos y la interpretación de los hallazgos; como por ejemplo, la categorización de los ex-bebedores como abstemios. Por lo tanto, varios estudios apuntaron a investigar este aspecto, separando estas dos poblaciones de individuos. Los resultados tendieron a mostrar la preservación de la curva clásica, si bien con variaciones importantes de la magnitud de los efectos, y de las dosis de alcohol consideradas. Por ejemplo, en un meta-análisis de 44 estudios tipo caso-cohorte realizados en Estados Unidos entre 1980 y 2010, se calculó una reducción promedio en el riesgo de enfermedad coronaria isquémica (ECI) de 25% en los hombres y de 46% en las mujeres, con niveles de consumo de 63 y 14 g de alcohol por día para cada sexo, respectivamente¹⁰. En contraste, en un meta-análisis similar con muestras japonesas, la reducción en el RCV general se estimó en 0,6% para las mujeres y 1,8% para los hombres, asociada con niveles de consumo de 46 y 69 g de alcohol por día, respectivamente¹¹. Estas diferencias resaltan la importancia de la contextualización de los hallazgos y del ajuste del análisis en relación al trasfondo étnico y genético de población, al igual que sus patrones dietarios autóctonos, y los niveles promedio de actividad física, entre otras variables cardiometabólicas¹².

Publicaciones recientes han puesto en duda la universalidad del consumo moderado de alcohol como medida preventiva contra las ECV. En estudios de aleatorización Mendeliana, el consumo de alcohol se ha asociado de manera independiente con efectos adversos sobre varios factores de RCV, como la presión arterial, la relación cintura-cadera, los niveles de glicemia en ayuno y la trigliceridemia¹³. Se ha argumentado que el aparente efecto cardioprotector previamente atribuido al alcohol se deba a las limitaciones de los estudios observacionales, incluyendo el efecto de ”causación reversa”, donde los individuos en estadios tempranos de la ECV reducen drásticamente su consumo de alcohol; y la influencia de factores confusores como el estatus socioeconómicos, la dieta, medicación, hábitos psicobiológicos y otras conductas relacionadas con la salud¹⁴.

En este contexto se publica el análisis del Estudio Global de la Carga de Enfermedades, Lesiones y Factores de Riesgo del 2016, que incluyó datos 195 territorios recabados a lo largo del período 1990-2016, atendiendo a numerosas fallas metodológicas y estadísticas de investigaciones similares anteriores¹⁵. Los resultados son llamativos, donde sólo el consumo de 0 gramos de etanol por semana se asocia con reducción del RCV, de la mano con la reducción del riesgo de cáncer¹⁶. Este hallazgo ha motivado cambios inmediatos en las políticas de salud pública a nivel mundial. En el Reino Unido, las autoridades centrales de salud han recomendado formalmente que no existe ningún nivel seguro para el consumo de alcohol¹⁷; y se ha propuesto la entrada en vigencia de regulaciones económicas y políticas más estrictas para el acceso al alcohol y su mercadeo, de manera similar a los cambios establecidos y propuestos para el control del tabaco y la obesidad. Asimismo, se presupone que estos cambios podrían devenir en beneficios añadidos atribuibles a la reducción en el consumo de alcohol, como la disminución en la incidencia de otras entidades de morbilidad y mortalidad, al igual que de la actividad delictiva y otros problemas sociales relacionados¹⁸.

Tipos de resultados cardiovasculares y tipos de bebidas alcohólicas: apreciando la envergadura del problema

Más allá de las controversias sobre el impacto neto del alcohol en el RCV, se ha observado que este efecto no es homogéneo para todas las formas de ECV, sino que varía para las distintas formas nosológicas que puede adoptar. En la prevención primaria de la ECI, el consumo moderado de alcohol sólo parece ofrecer una relación riesgo-beneficio positiva en los sujetos con edades mayores a los 50 años; posiblemente debido a la mayor frecuencia de uso severo o por atracones en los individuos más jóvenes¹⁹. El comportamiento epidemiológico del efecto cardioprotector del alcohol parece ser similar la prevención secundaria de ECV, preservándose en los pacientes con antecedentes de infarto al miocardio²⁰. Esto sugiere que la utilidad de la recomendación del consumo moderado de alcohol podría estar limitada a las poblaciones de mayor edad, y que podría ser inadecuado aplicar esta medida a las contrapartes más jóvenes, al igual que a los individuos no bebedores²¹.

La relación del alcohol con la etiopatogenia de las cardiomiopatías es menos ambigua. La cardiomiopatía alcohólica es una complicación bien reconocida del consumo pesado de alcohol—equivalente a aproximadamente 90 g de alcohol o 7 bebidas por día— que muestra una elevada mortalidad a menos que se alcance la abstinencia completa (22). En contraste, el consumo leve a largo plazo podría reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca no relacionada con cardiomiopatías o ECI en aproximadamente 10-20%¹⁰. Por otro lado, tanto el consumo agudo como crónico de altos volúmenes de alcohol se ha relacionado con mayor riesgo de arritmias cardíacas, especialmente fibrilación auricular, con cada bebida por encima de un “limite seguro” de 1 bebida estándar correlacionándose con un incremento en 10% del riesgo relativo, según los hallazgos en el Estudio del Corazón de la ciudad de Copenhague²³. La ingesta de alcohol también podría asociarse con mayor riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita, especialmente en concomitancia con trastornos hidroelectrolíticos como la hipokalemia o la hipomagnesemia, frecuentes en los bebedores²⁴.

El ictus isquémico muestra una relación con el alcohol similar a la de la ECI, con aspectos dudosos similares en cuanto a su valor preventivo a dosis bajas-moderadas; aunque el consumo pesado de alcohol se ha asociado de manera independiente con mayor incidencia de estos eventos, al igual que de ataques isquémicos transitorios²⁵. En relación al riesgo de diabetes mellitus tipo 2, se piensa que la protección conferida por el alcohol haya sido sobreestimada en el pasado, y que sólo sea relevante en las mujeres y en las poblaciones no asiáticas²⁶. Finalmente, el alcohol parece mostrar una relación dosis-dependiente con la presión arterial, donde los incrementos en la ingesta se asocian con aumentos predecibles de alrededor de 1,5 mmHg en la presión arterial de forma reversible paulatinamente con la abstinencia²⁷. Es interesante que algunos tipos de bebidas alcohólicas parecen tener mayor impacto en este sentido, con el vino mostrando un vínculo más robusto²⁸.

Aunque todas las bebidas alcohólicas comparten el etanol en su composición en común, cada una de las categorías—cerveza, bebidas espirituosas y vino—muestra propiedades diferenciales en relación a su constitución y su impacto sobre el RCV. En este sentido, el vino parece ser especialmente importante.. Los beneficios del alcohol podrían estar particularmente circunscritos al vino, mayormente el vino tinto, y segundo lugar, a la cerveza²⁹. Estas diferencias se han atribuido al alto contenido de polifenoles en estas bebidas y su actividad antioxidante, que implicaría beneficios en la progresión y desarrollo de la fisiopatología de las ECV³⁰. No obstante, esto ha sido cuestionado, y en este escenario podrían intervenir otras características distintivas de los bebedores de vino, especialmente en relación a la dieta y otras conductas relacionadas con la salud³¹. Por lo tanto, el estudio de los efectos de los distintos tipos de bebidas alcohólicas sobre cada una de las variables y resultados cardiovasculares merece mayor atención a futuro.

El estudio del RCV es un campo de investigación de muy pronunciada relevancia clínica, constituyendo la evaluación de la predisposición a la enfermedad cardiovascular constituyendo un componente invariable de la práctica clínica diaria. Considerando el carácter siempre presente del alcohol en todas las demografías, es comprensible el grado sin precedentes de interés y controversia que ha despertado la relación entre el consumo de alcohol y el RCV; especialmente ante los reportes describiendo algún tipo de beneficio para la ingesta moderada de alcohol. Sin embargo, a la luz de evidencia más reciente, este precepto se torna mucho menos consolidado³².

En este contexto, luce prudente que los clínicos asuman posturas más cautelosas en lo concerniente a las recomendaciones prácticas referentes al consumo de alcohol y la reducción del RCV. Esta podría ser la disposición más segura en la medida en que se esclarecen las incógnitas circundantes a este tema. En el entretiempo, otras aristas de las modificaciones del estilo de vida, como el incremento seguro en los niveles de actividad física y la implementación de regímenes dietéticos más saludables, continuaran siendo pilares esenciales en el abordaje integral del paciente con alto RCV.