Carátula del artículo
Comprendiendo la evaluación de la actividad física: revisión de los conceptos y métodos actuales
Understanding physical activity assessment: Review of current concepts and methods
Iván Marcelo Gusqui Gusqui imagus007@gmail.com
Médico General. Ministerio de Salud Pública. Hospital Básico Huaquillas. República del Ecuador., Ecuador
Keyla María Vera Ramírez
Médico General. Ministerio de Salud Pública. Hospital Básico Huaquillas. República del Ecuador., Ecuador
Maryuri Jessenia Dávila Morocho
Médico General. Ministerio de Salud Pública. Hospital Básico Huaquillas. República del Ecuador., Ecuador
Kimberly Ivanova Anguisaca Castillo
Médico General. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Centro de Salud B Huaquillas. República del Ecuador., Ecuador
Rocío Elizabeth Salazar Armijos
Médico General. Ministerio de Salud Pública. Hospital Básico Huaquillas. República del Ecuador., Ecuador
Hortencia Magaly Correa Jiménez
Médico General. Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. IESS Piñas. República del Ecuador., Ecuador
Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica, vol. 38, núm. 2, pp. 49-52, 2019
Sociedad Venezolana de Farmacología Clínica y Terapéutica
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, la enfermedad cardiovascular (ECV) ocupa el primer lugar en términos de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, con 422,7 millones de casos y 17,92 millones de muertes globalmente; correspondiendo a un tercio de la mortalidad mundial1. Durante la última década, la mortalidad por ECV ha incrementado en 12,5%, impulsada fundamentalmente por el envejecimiento de la población2. Además, la ECV implica un deterioro significativo en la calidad de vida de los pacientes3, al igual que cientos de billones de dólares vinculados con gastos económicos médicos4 y pérdida de productividad5.
Este preocupante escenario epidemiológico ha impulsado la prevención de la ECV como uno de los principales objetivos para los sistemas de salud pública. En este sentido, el Plan de Acción Global “25 x 25” de la Organización Mundial de la Salud que contempla una reducción de 25% en la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles para el año 2025, lo cual demandaría una disminución superior al 25% en la mortalidad mundial por ECV6. La actividad física (AF) es considerada una herramienta invaluable para alcanzar este objetivo, en virtud de su versatilidad, relativa sencilla implementación, costo-efectividad, y gran variedad de beneficios7,8. En efecto, la promoción de un estilo de vida físicamente activo es una de las 7 metas de impacto principales de la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association; AHA) para el año 20209.
A pesar de estas expectativas apremiantes, persiste la problemática de la consecución de las metas mínimas de AF en la práctica clínica. Esto se ha atribuido a barreras percibidas tanto por los pacientes10 como por el personal médico. Se ha observado que aunque los clínicos en general tienden a recomendar la AF, muy pocos se sienten cómodos con esta intervención11. Esto se ha vinculado con niveles insuficientes de conocimientos en lo concerniente a la dosificación, evaluación y beneficios de la AF12. Esta revisión describe aspectos clave de la fisiología y evaluación de la AF, con la meta de promover su implementación clínica.
Rol de la actividad física en la prevención de la enfermedad cardiovascular
La inactividad física fue reconocida como factor de riesgo cardiovascular por primera vez por la AHA en 1992, como resultado de numerosa evidencia de su impacto en el desarrollo y mortalidad asociada a ECV13. En el plano fisiológico, la AF se ha asociado con mejoramiento de la sensibilidad a la insulina y disminución de la inflamación crónica a través de modificaciones en la señalización intracelular en tejido adiposo, muscular y hepático14,15. Asimismo, la AF puede atenuar la disfunción endotelial y aterogénesis directamente, promoviendo la expresión de la sintasa de óxido nítrico (ON) y la maquinaria molecular de oxidación lipídica en el microambiente endotelial16. El aumento en la producción de ON, el incremento en la liberación de prostaciclina, y cambios adaptativos en la sensibilidad a la señalización adrenérgica, en conjunto promueven la disminución de la presión arterial17. Finalmente, la AF induce cambios estructurales y funcionales en el corazón, con engrosamiento de las paredes ventriculares, y mayor eficiencia de la oxidación de la glucosa y ácidos grasos18, además de mayor gasto cardíaco y menor susceptibilidad a disritmias14.
Adicional a esto, la AF confiere protección contra otras enfermedades crónicas, en particular se ha asociado con menor prevalencia de cáncer, al igual que mejor pronóstico19. Estos efectos se han atribuido al mejoramiento de la vigilancia inmunológica, especialmente a través de cambios en el funcionamiento de los linfocitos NK20. Por otro lado, la AF también se ha perfilado como un componente clave en la prevención y el tratamiento de numerosos trastornos neuropsiquiátricos, como la depresión, esquizofrenia, y varias enfermedades neurodegenerativas21. Este papel parece depender de acciones neuroprotectoras, con modulación de numerosos circuitos de neurotransmisión y potenciación de la expresión de factores neurotróficos22.
Los efectos pleiotrópicos de la AF han motivado la búsqueda de estrategias para su implementación a gran escala como herramienta preventiva y terapéutica. Desde el año 1995, la AHA ha publicado recomendaciones generales para la realización de AHA como estrategia preventiva para enfermedades crónicas, con el objetivo de promover y simplificar su uso, tanto para clínicos como para pacientes23. Las guías actuales de la AHA para la prevención de ECV en adultos sugieren la realización de 150-300 minutos de AF aeróbica de intensidad moderada por semana, o 75-150 minutos de AF aeróbica vigorosa por semana; además de actividades de fortalecimiento muscular 2 veces por semana24. Se ha observado que la relación de la AF con los distintos resultados de salud suele mostrar una tendencia curvilínea acentuada, de manera que se obtienen beneficios marcados con cambios relativamente ligeros en los niveles de AF8.
No obstante, para la adopción de la AF como hábito saludable, los individuos se enfrentan a una serie de obstáculos de distinta índole, incluyendo la falta de motivación, ansiedad respecto a las interacciones con pares y en relación a las capacidades y mejorías personales, la relación con el personal de salud, y la evitación de la rutina25,26. Adicionalmente, cada subpoblación demográfica—distintos grupos etarios, étnicos, socioeconómicos y subculturales, entre otros—reporta otras barreras específicas27,28, al igual que ocurre en numerosos subgrupos con distintas comorbilidades29,30. Este panorama se complica al considerar la falta de preparación en el tema de la AF auto-reportada por el personal de atención en salud31. Es esencial entonces que el médico disponga de los conocimientos teóricos y destrezas prácticas necesarias para ofrecer directrices efectivas y personalizadas para el uso de la AF como herramienta preventiva y terapéutica, atendiendo a las necesidades específicas de cada paciente.
Conceptos clave para la evaluación de la actividad física
La AF se define como cualquier movimiento corporal generado por la musculatura esquelética que resulta en el gasto de energía. Este puede ser incidental cuando no es planificada, como ocurre en el trabajo, en el hogar, o durante el transporte; o estructurada y planificada con el propósito deliberado de promover la salud y el fitness, en cuyo caso se le denomina ejercicio13. Finalmente, el fitness engloba las características fisiológicas y destrezas físicas requeridas para alcanzar un objetivo específico32.
La evaluación de la AF involucra cuatro dimensiones: a) Modo, que se refiere a la actividad específica realizada (por ejemplo, correr o nadar), o el tipo de demanda fisiológica o biomecánica (por ejemplo, actividad aeróbica vs anaeróbica, entrenamiento de resistencia vs fuerza, entre otros); b) Frecuencia, el número de sesiones por día o semana, con una duración de al menos 10 minutos para cada sesión; c) Duración, el tiempo en minutos u horas para un período específico; y d) Intensidad, el grado de demanda metabólica, que puede ser cuantificado a través de medidas fisiológicas objetivas o percepciones subjetivas13. Asimismo, la AF puede evaluarse en cuatro dominios contextuales diferentes: ocupacional, doméstico, transporte, y tiempo libre33. Aunque históricamente los métodos de evaluación de la AF se han centrado en el último dominio, la tendencia actual es observar todos los contextos por igual, ofreciendo una impresión más completa de la AF realizada en cada caso34.
La realización de AF acarrea un gasto energético (GE) por encima del gasto metabólico basal, cuya magnitud es proporcional a la intensidad de la actividad. El GE relacionado con AF puede calcularse en kilocalorías (kcal) o equivalentes metabólicos (MET)35. En humanos, el consumo de 1 litro de oxígeno equivale a un GE de aproximadamente 5 kcal. Debido a que el GE se correlaciona de forma directa con la masa del cuerpo movilizado, el GE en relación a la masa corporal suele expresarse como kilocalorías por kilogramo de masa corporal por minuto (kcal·kg−1·min−1.13. Por otro lado, 1 MET representa el GE durante la sedestación tranquila, y se define como 3,5 mL O.·kg−1·min−1 o ≈250 mL O./min, el valor estándar para una persona promedio de 70 kg de peso corporal. Todos estos valores son aproximados, y son susceptibles a variaciones por sexo, edad, y composición corporal36. El consumo de oxígeno incrementa con la intensidad de la AF; por lo tanto, ésta puede estimarse como múltiplos del GE en reposo en METs. A la vez, el nivel total de AF puede calcularse multiplicando esta intensidad por la duración de cada sesión por la frecuencia de las sesiones, en el transcurso de un período de tiempo determinado37.
Finalmente, el nivel de AF puede categorizarse —actividad ligera, moderada o vigorosa— según parámetros estándar para distintas variables, que pueden corresponder a trabajo absoluto estimado en METs, o trabajo relativo cuantificado en porcentaje de reserva de frecuencia cardíaca (FC), gasto máximo de oxígeno, o apreciación de la percepción de trabajo38. Hasta la actualidad, los criterios más ampliamente aceptados y utilizados para esta clasificación son las recomendaciones de AF para Estados Unidos, publicados en el 200839.
Conceptos clave para la evaluación de la actividad física
Las alternativas para la cuantificación de la AF incluyen métodos subjetivos, que dependen en el registro de las actividades a medida que se realizan, o de manera retrospectiva; y métodos objetivos, que involucran el monitoreo de indicadores biológicos de GE en tiempo real durante la realización de AF15. Las distintas opciones se discuten a continuación y se resumen en la Figura 1:
Figura 1
Métodos para la evaluación de la actividad física
Métodos Subjetivos
·Cuestionarios de Actividad Física: Estos permiten explorar las dimensiones y dominios de AF a través de la entrevista clínica o el auto-reporte, variando en relación al grado de detalle y la extensión del periodo de tiempo estudiado. Numerosos estudios para la validación de estos cuestionarios han demostrado que son confiables para la identificación de AF vigorosa, si bien exhiben menor poder discriminatorio para la AF moderada y ligera40.
Los cuestionarios de AF pueden ser de tipo global, de recordatorio corto, o de historia cuantitativa. Las alternativas globales tienden a ser cortas, auto-administradas, y buscan clasificar a los individuos según la intensidad general de la AF, o determinar si el sujeto cumple con una meta estándar de AF. La rapidez y sencillez de su aplicación favorece su uso dentro de la consulta clínica, un ejemplo de estos test es el Exercise Vital Sign41. Los cuestionarios tipo recordatorio corto son más detallados, y ofrecen una evaluación del nivel total de AF, a menudo por dominio, y son frecuentemente utilizados en estudios epidemiológicos a gran escala para evaluar el cumplimiento de las recomendaciones de AF en grandes grupos poblacionales, un ejemplo ampliamente usado es el Cuestionario Internacional de Actividad Física42. Por último, los cuestionarios tipo historia cuantitativa demandan la completación de encuestas minuciosas sobre la AF realizada durante períodos de tiempo más extensos, desde un mes, a un año, al total de la vida. Debido a su complejidad, suelen ser administrados por un entrevistador, y con frecuencia se usan con fines de investigación epidemiológica, este grupo incluye al Bone Loading History Questionnaire43.
·Diarios de Actividad Física: Estos permiten obtener un recuento auto-registrado por hora o por actividad realizada, en formato físico o digital. El tipo de información incluida es variable y puede adaptarse a las necesidades de los usuarios y los clínicos. Son especialmente útiles para comprender los aspectos sociales y contextuales que rodean a la ejecución de AF, y revisten gran valor clínico para la modificación de conductas44
Métodos Objetivos
·Calorimetría Indirecta: Involucra la medición del volumen ventilatorio, y de las cantidades de oxígeno consumido y dióxido de carbono producido en habitaciones diseñadas especialmente para este propósito, con sistemas abiertos de ventilación. Este el método de referencia para la cuantificación de GE bajo condiciones controladas de laboratorio45.
·Método del Agua Doblemente Marcada: Permite la determinación de las cantidades de dióxido de carbono producidas durante un período de 1-3 semanas. Su utilización y precisión fueron esenciales para la comprensión actual de la fisiología del GE46. Consiste en la ingesta en agua de dos isótopos estables, no radiactivos y seguros, oxígeno-18 y deuterio, que se distribuyen en el agua corporal total. Mientras que el deuterio se elimina a través de agua, el oxígeno-18 se elimina tanto en agua como en forma de dióxido de carbono. La diferencia en las curvas de eliminación de los isótopos representa la producción de dióxido de carbono durante el período de tiempo de estudio, del cual se deduce el GE47.
·Observación Directa: La supervisión directa de la realización de la AF por un monitor entrenado permite el registro minucioso de las dimensiones y dominios de la AF. Además permite la consideración de factores contextuales como dónde, cuándo, y en qué circunstancias sociales ocurre la AF48.
·Monitoreo de la Frecuencia Cardíaca: Los cambios en la FC pueden utilizarse como indicadores de la demanda cardiorrespiratoria vinculada con la AF. En efecto, la FC incrementa de manera lineal y proporcional con la AF moderada y vigorosa49. No obstante, esta variable es muy susceptible a sesgo en relación a la AF ligera, ya que factores moduladores de la reactividad simpática—como la temperatura, estado mental y drogas—pueden modificar el impacto de la AF sobre la FC en este escenario50.
· Sensores de Movimiento: Este grupo incluye los acelerómetros y podómetros. Los primeros miden la aceleración del cuerpo durante el movimiento, registrando frecuencia, duración e intensidad de manera longitudinal; incluyendo la aceleración en distintos planos. Dependiendo de las características propias de cada dispositivo y su configuración, los datos recogidos pueden convertirse en kcal o METs51. Los acelerómetros se destacan por su alta confiabilidad y precisión52. Por otro lado, los podómetros se limitan al registro de los movimientos durante el ciclo de la marcha, igualmente ofreciendo estimaciones aproximadas del GE. Sin embargo, se ha observado que los podómetros tienden a subestimar el GE, especialmente a velocidades más bajas53. En años recientes, han ganado auge métodos mixtos que combinan el uso de múltiples acelerómetros con el monitoreo de la FC, además de otras variables el flujo de calor y la conductancia cutánea54.
Conclusiones: ¿cómo evaluar la actividad física en la práctica clínica?
Ante la abundancia de opciones para la evaluación de la AF, la selección del método idóneo debe ser guiado por diversos aspectos, como las dimensiones y dominios que se desea examinar, la cantidad de individuos a evaluar, el nivel de cooperación requerida, la logística y manejo de datos, así como el costo55. En este contexto, el mejor método para la evaluación de la AF en adultos en la práctica clínica cotidiana parece ser el uso de cuestionarios, especialmente los de tipo global, debido a su facilidad y rapidez de aplicación13. Sin embargo, deben considerarse las desventajas de los cuestionarios, su tendencia al sesgo por errores o manipulación de los datos registrados, y la necesidad de ser validado en cada población56.
No obstante, debe recalcarse que la multiplicidad de métodos disponibles actualmente ofrece flexibilidad suficiente para medir la AF de manera satisfactoria en cualquier escenario clínico o investigativo. La comprensión de la fisiología de la AF y el conocimiento de las ventajas y desventajas de cada uno de sus métodos de evaluación permite el aprovechamiento máximo de los mismos, obteniendo resultados más certeros y beneficiosos para el cuidado de los pacientes. Esto permitiría la optimización del uso de la AF en la prevención y tratamiento de las ECV.
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