Análise dos casos de citomegalovírus, toxoplasmose e rubéola em gestantes em um hospital de referência em João Pessoa, Paraíba, no período de agosto a novembro de 2015

As doenças infecciosas são frequentes durante o período gestacional e podem ser transmitidas da mãe para o feto, caso não sejam diagnosticadas e tratadas em tempo hábil, podendo elevar a morbimortalidade materna e perinatal¹. Nesse período a mulher passa por variadas mudanças no seu corpo, com alterações endócrinas e imunológicas. As modificações do sistema imunológico aumentam a probabilidade de complicações².

Habitualmente, o acompanhamento pré-natal é realizado com procedimentos simples no nível primário de assistência. Gestantes que apresentam algum tipo de problema necessitam de procedimentos mais complexos que podem ser sanados nos níveis secundário e terciário. A definição do tipo de assistência vai depender do problema apresentado e do tipo de intervenção que será realizado³.

Assim, a saúde pública acaba tendo que enfrentar alguns desafios no planejamento de estratégias de triagem das doenças infeciosas que afetam as gestantes, buscando uma forma prática e abrangente que facilite o manejo clínico com diagnóstico adequado⁴.

O diagnóstico da infecção congênita pelo citomegalovírus (CMV) só é possível quando o vírus é detectado na urina, saliva, líquido cefalorraquidiano, durante as três primeiras semanas de vida. Também pode ser realizado por meio da reação em cadeia da polimerase (PCR) para detecção do DNA viral. A determinação da presença viral além de 3 semanas de idade não permite diferenciar se a infecção foi congênita ou perinatal³. O diagnóstico da toxoplasmose é normalmente realizado por testes sorológicos, fundamentados na detecção de distintas classes de imunoglobulinas, em especial, anticorpos séricos IgG e IgM específicos contra o Toxoplasma gondii^3,4. Por fim, o diagnóstico laboratorial para rubéola, em gestantes, é realizado por meio do isolamento do vírus ou por métodos sorológicos para detecção de anticorpos específicos. O método sorológico mais utilizado é o ensaio imunoenzimático (Elisa) para detecção de anticorpos específicos IgM e IgG e/ou pela identificação do vírus a partir de secreção da nasofaringe e urina, até o quinto dia após o nascimento, preferencialmente, no terceiro dia⁵.

A triagem sorológica para CMV, toxoplasmose e rubéola é de grande relevância durante a gestação, uma vez que pode prevenir malformações congênitas e/ou problemas tardios⁶. No Brasil, as políticas públicas de saúde recomendam a triagem sorológica para toxoplasmose e rubéola, quando houver sintomas sugestivos, em contraponto, não está indicada para CMV³.

Diante da ausência de dados epidemiológicos recentes relacionados às infecções maternas supracitadas para o município de João Pessoa, capital do estado da Paraíba (PB), o presente estudo visou não só o levantamento destas informações para conhecimento do panorama das infecções de transmissão vertical e sua associação com fatores socioeconômicos e demográficos, como também disponibilizá-los para adoção de políticas públicas visando à redução da transmissão dessas infecções.

Realizou-se um estudo observacional descritivo, com delineamento transversal, a partir da aplicação de questionários estruturados para avaliar variáveis socioeconômicas, demográficas, comportamentais e sorológicas, além da consulta ao cartão da gestante de pacientes atendidas no ambulatório do Instituto Cândida Vargas, situado no município de João Pessoa-PB.

O Instituto Cândida Vargas possui mais de 70 anos de assistência à saúde e é considerado o hospital de referência em pré-natal de alto risco. O local dispõe de uma estrutura adequada para o cuidado integral à mulher, incluindo três alojamentos para gestantes, Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs) maternas e Neonatais, Unidade de Cuidados Intermediários (UCI), enfermarias, salas de partos e bloco cirúrgico. Além de serviços ambulatoriais, com assistência social, psicológica, odontológica e médica. Atualmente realiza cerca de 700 partos por mês⁷.

O recrutamento das gestantes foi aleatório e realizado no período de agosto a novembro de 2015. Inicialmente, as mulheres com gestação confirmada clinicamente ou por meio de exame laboratorial foram convidadas em ambiente reservado, sala de triagem. Neste momento foram apresentados os objetivos da pesquisa e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). As pacientes que obedeceram a este critério de inclusão e que concordaram em participar da pesquisa foram encaminhadas para responder o questionário. Foram excluídas as gestantes que não apresentaram o cartão de acompanhamento pré-natal.

Para análise estatística dos dados, foram utilizadas como variáveis dependentes IgM⁺ e/ou IgG⁺ para CMV, rubéola e toxoplasmose. Neste estudo, foram abordadas as seguintes variáveis: idade; estado civil; escolaridade; cidade; procedência; ocupação/atividade profissional; renda familiar; grau de instrução; número de pessoas no domicílio; hábitos de vida; criação de animais domésticos; origem da água; destino do esgoto; destino do lixo; consumo de carne crua; procedimento de lavagem de frutas, verduras e legumes; contato com cães ou gatos; métodos contraceptivos; compartilhamento de escova de dente; idade gestacional; paridade; número de aborto; condições mórbidas.

Quantos aos aspectos éticos, este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Paraíba (UFPB), com número de parecer 159/09 e pela Secretária de Saúde do município de João Pessoa-PB, com número de processo 08.898/2015.

No recrutamento, apenas uma das gestantes abordadas se recusou a participar do estudo. As 242 gestantes incluídas no estudo tinham entre 13 e 45 anos, com média de 28,3 ± 7,4 anos. Conforme Tabela 1, a faixa etária mais frequente foi de 20 a 29 anos (39,50%), seguida da faixa entre 30 e 39 anos (38,20%). Aproximadamente, duas em cada três mulheres declararam não exercer nenhuma atividade profissional e conservavam relacionamento estável ou eram casadas, 70,00% possuíam renda familiar inferior a um salário mínimo, 90,00% residiam na zona urbana. A maioria das entrevistadas estava na primeira ou segunda gestação, 34,70% e 32,60% das mulheres, respectivamente. Por outro lado, 27,70% das gestantes afirmaram ter enfrentado ao menos um aborto. Além disto, cerca de 50,00% encontravam-se no 3º trimestre de gestação. O perfil das gestantes atendidas no hospital de referência em gestação de alto risco corrobora com os dados levantados recentemente no mesmo serviço⁸.

Tabela 1
Frequência de fatores descritivos das gestantes atendidas no Instituto Cândido da Vargas, João Pessoa-PB, 2015.

Das gestantes com registros de dados sorológicos no cartão da gestante (Tabela 2), 41 apresentaram sororeatividade para CMV, onde 40 (88,90%) são IgG reagente e apenas um caso (2,20%) IgM reagente. No presente estudo, o número de gestantes suscetível é baixo, quatro casos (8,90%), em relação a estudos realizados em países desenvolvidos como o Canadá, onde quase a metade das mulheres grávidas estava em risco de infecção primária⁹. No Brasil, em um estudo realizado com 32.512 gestantes no estado do Mato Grosso do Sul, observou-se 0,05% de casos IgM reagentes para CMV, sendo 17,90% das gestantes suscetíveis e 82,00% previamente expostas¹⁰.

Tabela 2
Frequência de sororeatividade das gestantes atendidas no Instituto Cândido da Vargas, João Pessoa-PB, 2015.

Legenda: NI = não informado, gestantes que não realizaram exame ou cartão da gestante sem registro. + reagente - não reagente * gestantes com registro de exame no cartão da gestante

A toxoplasmose foi apontada em 46 gestantes, das quais 44 IgG reagente, as demais IgM reagente e IgG/IgM reagente, com ocorrência de 1,50%, respectivamente. É importante destacar que, dentre as 64 mulheres com registro de exame, 18 (27,70%) são suscetíveis à infecção, frequência superior aos 13,80% registrado entre maio de 2004 a abril de 2006 no município de João Pessoa¹¹.

A rubéola ocorreu em 32 casos, tendo 31 (70,80%) sorologia reagente para IgG e um (2,40%) IgG/IgM reagente. A soronegatividade foi de 23,80%, mesmo após a campanha nacional de imunização ocorrida em 2008. Em contrapartida, na capital do estado de Alagoas, esta campanha promoveu redução do índice de suscetibilidade para valores abaixo de 5,00%¹².

Um fato importante observado no estudo é o alto número de mulheres que não apresentavam registro de exames pré-natais no cartão da gestante. Conforme Tabela 2, por exemplo, o teste sorológico para rubéola não foi realizado ou registrado em 82,60% das gestantes entrevistadas, apesar do diagnóstico sorológico na gestação ser importante na preservação da saúde do feto. Zanchi et al.¹³ relataram previamente, em estudo realizado na região Sul do país, que o serviço de referência em gestação de alto risco pode não estar realizando estes exames com a devida frequência ou mesmo ocorra uma baixa qualidade no preenchimento de dados pelos profissionais de saúde. Em contraponto, o Ministério da Saúde sugere seu correto preenchimento para auxiliar os profissionais de saúde que atenderão às possíveis intercorrências ao longo da gestação³.

Do total de gestantes, 23 mulheres (9,50%) não tinham conhecimento mínimo da infecção provocada por nenhuma das três doenças investigadas. Apesar do baixo índice, o levantamento destes dados é imprescindível para o direcionamento de políticas públicas de conscientização adequada, direcionada ao público-alvo. Adicionalmente, como afirmado por Oliveira e Madeira¹⁴, a assistência humanizada por uma equipe multiprofissional é apontada como a grande aliada na qualidade da assistência prestada.

Apesar da baixa taxa de incidência no mundo de toxoplasmose congênita, cerca de 1,5 por 1.000 crianças nascidas vivas, durante o período de gestação é importante o aconselhamento e prevenção da doença, pois os recém-nascidos podem apresentar sequelas como coriorretinite, calcificação intracraniana, hidrocefalia e anomalias no sistema nervoso central. Em casos severos, perda fetal após 24ª semana ou morte neonatal¹⁵.

A maioria das gestantes que apresentou anticorpos reagentes para rubéola reside na zona urbana e consumem água tratada da rede pública (Tabelas 3, 4 e 5). Em um país subdesenvolvido do continente africano a maior prevalência de anticorpos IgG específicos foi observada no grupo etário de 25 a 34 anos, assim como agricultoras e empresárias apresentaram taxas de soropositividade significativamente superiores às mulheres assalariadas¹⁵.

Tabela 3
Frequência dos fatores socioeconômicos e demográficos segundo o citomegalovírus. Instituto Cândida Vargas, João Pessoa-PB, 2015.

Legenda: IgG = imunoglobulina G reagente; IgM = imunoglobulina M. + reagente - não reagente * gestantes com registro de exame no cartão da gestante de exame sorológico

Tabela 4
Frequência dos fatores socioeconômicos e demográficos segundo a toxoplasmose. Instituto Cândida Vargas, João Pessoa-PB, 2016.

Legenda: IgG = imunoglobulina G reagente; IgM = imunoglobulina M. + reagente - não reagente * gestantes com registro de exame no cartão da gestante

Tabela 5
Frequência dos fatores socioeconômicos e demográficos segundo a Rubéola. Instituto Cândida Vargas, João Pessoa-PB, 2016.

Legenda: IgG = imunoglobulina G reagente; IgM = imunoglobulina M. + reagente - não reagente * gestantes com registro de exame no cartão da gestante

As principais limitações deste estudo foram o curto período da coleta, tamanho da amostra e a ausência de informações ou preenchimento incompleto do cartão da gestante.

Apesar das limitações metodológicas do presente estudo, casos de gestantes suscetíveis e com doenças agudas encontrados demonstraram a necessidade de instituir medidas de orientação para a prevenção, controle e tratamento, de modo a evitar a transmissão vertical e os efeitos deletérios destas doenças nos recém-nascidos. Adicionalmente, medidas de educação em saúde devem ser intensificadas, enfocando os grupos prioritários.

Assim, tem-se como perspectiva estimular o poder público a realizar, conjuntamente com a comunidade científica, políticas de educação em saúde, voltadas às comunidades com precárias condições socioeconômicas, através da implantação ou mesmo da melhoria dos programas já existentes, voltados à saúde da mulher e da criança.