A amostragem foi descrita em trabalho anterior ¹⁴ que pode aqui ser resumida: sendo as VISA-M as responsáveis pela coleta das amostras, pelas medidas de temperatura, teor de cloro residual livre e pH, e pelo envio das amostras a esse laboratório para as análises complementares, procurou-se não interferir nos planos de amostragem dos municípios, baseados na “Diretriz Nacional do Plano de Amostragem da Vigilância em Saúde Ambiental relacionada à qualidade da água para consumo humano” ⁷ e em estratégias estabelecidas no Proagua ^{9 , 10} . Assim, esse laboratório recebeu das VISA-M 7.587 amostras para análise no período (de maio/2015 a abril/2016); desse total, as VISA-M solicitaram a análise de fluoreto em 2.346 amostras. Como não seria possível analisar todas as 7.587 amostras recebidas devido ao tempo requerido para a análise cromatográfica (aproximadamente 38 minutos por amostra), resolveu-se aumentar o número de amostras a serem analisadas para fluoreto (e para os outros 14 íons) observando-se algumas condições: (i) considerou-se como dois o número mínimo de amostras por município por coleta; (ii) procurou-se manter a relação mínima 1/10.000 entre o número de amostras por mês (n _m) e o número de habitantes (n _h) do município (n _m/n _h ≥ 1/10.000, ou n _m/n _h ≥ 1.10 ^-4); (iii) quando possível, amostras foram selecionadas de locais no município com a maior distância entre si. Dessa forma, foi possível analisar 2.001 amostras em adição às 2.346 solicitadas, perfazendo o total de 4.347 amostras analisadas. Cabe aqui salientar que, do total de 90 municípios da região, apenas os municípios de Franca e Motuca não foram incluídos no estudo. Franca não envia amostras de águas a esse laboratório uma vez que realiza as análises de potabilidade em laboratório próprio, e a VISA-M de Motuca não enviou amostras de águas para análise no período investigado. Dessa forma, os 88 municípios restantes correspondem a uma população de aproximadamente 3 milhões de habitantes.

Os reagentes utilizados nas análises eram de grau analítico (Sigma-Aldrich e Merck) e todas as soluções aquosas foram preparadas com água tipo I obtida em um sistema de purificação marca Millipore, modelo Milli-Q Direct 8.

As 4.347 amostras analisadas no período, oriundas do Proagua, foram coletadas em frascos plásticos limpos (com capacidade variável entre 250 e 1.000 mL) por agentes das Vigilâncias Sanitárias municipais e enviadas a esse laboratório, onde foram analisadas na mesma data de coleta. Antes da análise cromatográfica, as amostras foram filtradas em filtros de seringa de porosidade 0,45 μm, marca Millipore, modelo Millex HV: 33 mm, PVDF (fluoreto de polivinilideno), não estéril.

Fluoreto foi determinado por cromatografia de íons (equipamento marca Metrohm, modelo 930 Compact IC Flex Oven/SeS/PP/Deg) utilizando método validado descrito em publicação anterior ¹⁴ .

No tratamento e análise dos dados foram utilizados os software Microsoft Excel^® 2013 e Origin^® 9.1Pro.

Tendo como base a legislação estadual para a quantidade de fluoreto em água de abastecimento público (Resolução SS-250/1995) ⁵ , observou-se que, do total de 4.347 amostras analisadas, 2.617 amostras (60,2%) apresentavam teor de fluoreto dentro do intervalo 0,6 a 0,8 mg L ^-1 (ou seja, dentro do padrão de potabilidade), enquanto 1.313 amostras (30,2%) apresentavam teor de fluoreto menor que 0,6 mg L ^-1 e 417 amostras (9,6%) apresentavam teor de fluoreto maior que 0,8 mg L ^-1. Assim, de acordo com a legislação estadual, 60,2% das amostras foram classificadas como adequadas ao consumo humano e 39,8% foram classificadas como inadequadas. A aplicação da classificação do CECOL ⁶ resulta na Tabela 2 , na qual pode ser observado que 2.760 amostras (63,5% do total) apresentaram o máximo de benefício (prevenção à cárie) com um baixo risco (ocorrência de fluorose dentária). Esses resultados são inferiores aos divulgados em 2015, em um estudo realizado pelo Conselho Regional de Odontologia de São Paulo (Crosp) para todo o estado, em parceria com o CECOL e com a Universidade Estadual de Campinas ¹⁵ . Quando das 11.715 amostras analisadas em 642 municípios, reportou-se que 71,5% das amostras estavam adequadas, segundo a Resolução SS-250/1995 (71,1% com benefício máximo/baixo risco, segundo o CECOL).

Tabela 2
Classificação das águas de abastecimento da Rede Regional de Atenção à Saúde 13 (RRAS 13) segundo a classificação do Centro Colaborador do Ministério da Saúde em Vigilância da Saúde Bucal (CECOL).

Nesse estudo, o aumento da frequência da análise de amostras de águas em relação ao normalmente solicitado pelas VISA-M, através do Proagua para a determinação da concentração de fluoreto, obedeceu a condições citadas anteriormente (subitem “Amostragem” do item “Método”). Por exemplo, se em uma determinada coleta um dado município enviasse dez amostras das quais em três seria solicitada a análise de fluoreto, as amostras adicionais seriam escolhidas entre as sete restantes observando aquelas condições. Com esse procedimento, procurou-se não interferir nas amostragens das VISA-M, exceto no que diz respeito ao valor de n. Essas amostragens são orientadas pela Diretriz Nacional ⁷ não somente quanto à grandeza de n, mas também no que diz respeito a quando (com qual frequência), onde e como realizar as coletas, no intuito de contemplar diferentes características que porventura possam existir em um mesmo município, como diferentes mananciais utilizados, diferentes sistemas de tratamento e distribuição, áreas prioritárias quanto à vigilância etc. Assim, no período abrangido pela parte experimental do projeto (maio de 2015 a abril de 2016), além das 2.346 amostras para as quais as VISA-M solicitaram a análise de fluoreto, foi possível analisar 2.001 amostras adicionais (resultando no total de 4.347 amostras), o que significa um aumento de 85,3% no número de amostras analisadas para fluoreto. Na realidade, esse aumento expressivo no total de amostras é resultado de contribuições muito diferentes de cada município. Na Tabela 3 , é possível observar que, enquanto os municípios de Cássia dos Coqueiros, Jeriquara, Santa Cruz da Esperança e Cristais Paulista (linhas 3, 5, 23 e 53 da Tabela 3 , respectivamente) tiveram um aumento de apenas 8,3% em n conforme indica a coluna G (“Aumento em n”), para os municípios de Jaboticabal (linha 21), São Joaquim da Barra (linha 59), Monte Azul Paulista (linha 66) e São Carlos (linha 27) os aumentos em n foram 188,9%; 195,5%; 204,0%; e 223,5%, respectivamente. Essa heterogeneidade em n para cada município é função não somente do respectivo número de habitantes, mas também do número de coletas mensais e do interesse particular em determinado município (as águas de Monte Azul Paulista, por exemplo, enfrentam dificuldades devido à contaminação por nitrato ¹⁶ – portanto, nesse caso foi importante elevar n com consequente aumento do poder de uma provável inferência a ser obtida a partir dos dados, não necessariamente relacionada à qualidade da fluoretação).

Tabela 3
Cálculo dos indicadores IFLU a partir da amostragem do Proagua e da amostragem realizada nesse estudo.

(a) Informações obtidas no Atlas de Abastecimento Urbano de Água, da Agência Nacional de Águas ¹⁷; (b) O número de habitantes de cada município foi obtido no censo 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ( www.ibge.gov.br ); (c) SAM = Serviço de Abastecimento Municipal (significa que o município é o responsável pelo abastecimento público de água); (d) SUB = uso de manancial subterrâneo para o abastecimento; SUP = uso de manancial superficial para o abastecimento; SUB + SUP indica que o município utiliza ambos os mananciais.

Ao se alterar n, a questão imediata a ser respondida diz respeito ao IFLU: qual o impacto sobre esse indicador quando se aumentou n? Tendo isso em mente, valores de IFLU foram calculados em ambas amostragens: a partir das solicitadas pelas VISA-M através do Proagua (coluna H da Tabela 3 ) e a partir da amostragem desse estudo (coluna I – a Tabela 3 foi construída de modo que os IFLU dessa coluna estivessem em ordem decrescente). Em uma primeira análise, o teste de postos com sinais de Wilcoxon entre as duas séries de indicadores (amostragem Proagua X amostragem desse estudo), com nível de significância α = 0,05, mostrou que não havia diferenças estatisticamente significativas entre as duas populações (p = 0,51), ou seja, não ocorreram diferenças sistemáticas entre os pares de dados (ou, ainda, em outras palavras: aumentar n não alterou de forma sistemática os valores de IFLU).

De fato, ao observarmos as 28 primeiras linhas da Tabela 3 , nota-se que a diferença entre os valores calculados é pequena (coluna J), acima e abaixo do valor zero, coincidindo com os municípios onde a fluoretação aparentemente é bem estabelecida (valores altos de IFLU, em qualquer uma das duas amostragens). Nas linhas seguintes, permanecem valores baixos para as diferenças, com algumas exceções envolvendo municípios com menos de 40 mil habitantes. Pelo menos parte dessas maiores diferenças pode ser justificada tomando exemplos, como no caso do município de Morro Agudo (linha 64), que apresentou a maior diferença entre os 88 investigados (-25,5 pontos percentuais): no período, esse município enviou (através de duas coletas mensais) 108 amostras de águas a esse laboratório, das quais em 24 a VISA-M solicitou análises de fluoreto e nenhuma dessas 24 amostras foi coletada em endereços localizados na região denominada “Centro”; por outro lado, esse estudo permitiu a análise adicional de 30 amostras, das quais 15 apresentavam endereços localizados nessa região – dessas 15 amostras com endereços localizados no “Centro”, apenas uma apresentou a concentração adequada de fluoreto (portanto, um IFLU para essa microrregião, o “Centro”, apresentaria o valor extremamente baixo de 6,7%). Esse fato sugere que, no caso de Morro Agudo, a amostragem realizada pela VISA-M deveria incluir amostras que representassem adequadamente a totalidade do município de modo que o IFLU municipal refletisse a qualidade da fluoretação com mais precisão. Do ponto de vista técnico, aparentemente a parte do sistema de distribuição que abastece a microrregião “Centro” necessita de uma adequação extensiva, uma vez que a mediana das concentrações de fluoreto das 15 amostras, ali localizadas, é de apenas 0,08 mg L ^-1.

Outro exemplo notório é Pitangueiras (linha 29), que enviou (através de uma coleta mensal) 108 amostras de águas, das quais em 24 a VISA-M solicitou análises de fluoreto, tendo sido possível analisar outras 28 amostras adicionais. Nesse caso, em que a diferença foi positiva (+11,9 pontos percentuais), observaram-se repetições de pontos de coleta na amostragem realizada no que diz respeito a microrregiões (área central urbana e bairros). Por exemplo, em 13 de julho de 2015, todas as nove amostras coletadas em Pitangueiras eram oriundas da microrregião “Centro”; na coleta de 23 de novembro de 2015, oito amostras foram coletadas no “Centro” e apenas uma em bairro (Jardim Santa Rita); essa amostragem foi repetida em 06 de novembro de 2016 (oito amostras no “Centro” e uma no Jardim Santa Rita). Essas repetições, em sua maioria em microrregiões de fluoretação adequada, conduziram a um viés no cálculo do IFLU a partir dos dados desse estudo, provocando o aumento do respectivo valor quando comparado com o valor calculado apenas com as amostras do Proagua. Interessante registrar que os níveis de fluoreto nas águas de abastecimento de Pitangueiras experimentaram uma melhor adequação à faixa estabelecida pela Resolução SS-250/1995 ⁵ , em período anterior a esse estudo, notadamente a partir de julho de 2013; de fato, os valores de IFLU calculados para os dois períodos imediatamente anteriores (maio de 2013 a abril de 2014, e maio de 2014 a abril de 2015) demonstraram uma tendência crescente (55,6 e 76%, respectivamente).

A princípio, as diferenças entre os indicadores IFLU calculados para os demais municípios salientados na Tabela 3 (Dumont, linha 41; Guaraci, linha 56; Trabiju, linha 58; e Severínia, linha 72) poderiam ser interpretadas de maneira similar à realizada para Morro Agudo e Pitangueiras (amostragem do Proagua não representativa para diferenças negativas ou viés causado por repetições em áreas de fluoretação adequada na amostragem desse estudo). Se a diferença positiva observada para Trabiju pode ser justificada pela simplicidade do sistema de distribuição do município com menor número de habitantes do estado (um poço e um reservatório), o que provocou repetições na amostragem desse estudo, as causas das diferenças negativas dos outros três municípios são menos evidentes, principalmente nos casos de Dumont e Guaraci, nos quais apenas cinco e sete amostras foram adicionadas nesse estudo, respectivamente. Não obstante, é interessante registrar que a variabilidade das concentrações de fluoreto, representada pela faixa incluindo desde a menor até a maior concentração determinada no período de maio/2015 a abril/2016, foram relativamente grandes para esses municípios (Guaraci, de 0,009 a 1,972 mg L ^-1; Severínia, de 0,05 a 1,782 mg L ^-1; Dumont, de 0,303 a 1,053 mg L ^-1) e maiores que as observadas na amostragem do Proagua, contrastando, por exemplo, com a faixa de concentrações determinadas em Pitangueiras (de 0,443 a 0,873 mg L ^-1). Tal fato sugere que um aumento no valor de n pode avaliar mais adequadamente a variabilidade das concentrações de fluoreto em municípios cujo processo de fluoretação necessita de melhorias mais expressivas. Em termos práticos, isso significaria diagnosticar com mais precisão as dificuldades de cada município em manter os níveis de fluoreto dentro da faixa estabelecida pela legislação.

Para visualizar distribuições de municípios com qualidades similares de fluoretação, visando possíveis ações futuras, seja no âmbito da RRAS 13, seja no âmbito de cada uma das quatro DRS da região, os municípios foram classificados em quatro grupos, em função dos valores de IFLU calculados nesse estudo (coluna I da Tabela 3 ):

• Grupo 1: o valor do IFLU de 30 municípios (26,7% da população total dos municípios estudados) foi superior a 80,0%; nesse grupo, o abastecimento de 20 municípios é responsabilidade da Sabesp. Destaque para os municípios de Barretos (quarta maior população entre os 88 municípios investigados), Santa Rosa de Viterbo, Cajuru, Miguelópolis, Dourado, Terra Roxa, Santa Ernestina, Ribeirão Corrente, Jeriquara e Cássia dos Coqueiros, todos com IFLU = 100,0%. São Carlos (IFLU = 83,6%), o segundo município em população entre os 88 estudados, também pertence a esse grupo, assim como Pitangueiras (esse último com a ressalva de que a amostragem produziu viés, como discutido no item anterior). O know-how da Sabesp é evidente, seja na fluoretação de águas oriundas de mananciais superficiais (envolvendo as estações de tratamento de água – ETAs) seja na fluoretação de mananciais subterrâneos (ou quando se utilizam ambos, como no caso de Pedregulho), mas ressalte-se que os municípios responsáveis pelo próprio abastecimento classificados nesse grupo também são capazes de fluoretar satisfatoriamente a água nessas três situações de captação (subterrânea, superficial ou ambas), incluindo aqueles de sistemas de distribuição mais complexos em virtude da maior população (como Barretos e São Carlos), e os que necessitam de sistemas menos complexos (como Taquaral e Ipuã).

• Grupo 2: em um segundo grupo de 12 municípios (32,9% da população), o valor de IFLU situou-se na faixa entre 70 e 80%. A princípio, os municípios desse grupo necessitam de ajustes técnicos menores nos processos de fluoretação com o objetivo de atingir a meta mínima de 80%. Em particular, três municípios desse grupo têm a Sabesp como responsável pelo abastecimento, mas a sua presente classificação no Grupo 2 aparentemente é resultado de eventos pontuais (e não de deficiências metodológicas no processo de fluoretação), uma vez que os IFLUs calculados para os dois períodos imediatamente anteriores (maio de 2013 a abril de 2014, e maio de 2014 a abril de 2015) apresentaram valores iguais ou superiores a 90,0%. Ribeirão Preto (município com a maior população na região) aumentou em mais de 20% o seu IFLU nesse estudo em comparação a períodos anteriores (IFLU = 55,6% de maio de 2013 a abril de 2014, e IFLU = 52,4% de maio de 2014 a abril de 2015).

• Grupo 3: os valores de IFLU situam-se entre 40,0% e 70,0%. Esse grupo é formado por 19 municípios (24,6% da população), incluindo Araraquara (3º em população) e Sertãozinho (5º em população); no caso desse grupo, sugere-se que alterações significativas devam ser efetuadas no processo de fluoretação de modo a elevar seus índices. Araraquara experimenta uma tendência crescente no valor de IFLU nos três períodos citados: partindo de 51,6% (maio de 2013 a abril de 2014), o índice aumenta para 60,0% no período seguinte, atingindo finalmente 68,2% (esse estudo). Tendência inversa é observada no caso de Sertãozinho: 78,3%, 68,1% e 67,3%, respectivamente. Se no primeiro caso as ações devem ser de aperfeiçoamento, no segundo as ações devem ser de natureza corretiva no intuito de reverter a tendência decrescente no valor do IFLU.

• Grupo 4: 27 municípios de até 40 mil habitantes (correspondendo a 15,7% da população total abrangida por esse estudo) apresentaram IFLU abaixo de 40,0%. Sugere-se para esse grupo que o processo de fluoretação seja totalmente revisto, uma vez que os índices estão com valores muito abaixo da meta de 80%. Destaque para Boa Esperança do Sul e Orlândia, ambos com 0% de IFLU (esses indicadores foram também os obtidos nos dois períodos imediatamente anteriores). É importante registrar que, em 2013, o Conselho Regional de Química IV Região (SP) – CRQ-IV convocou cerca de 70 Responsáveis Técnicos em ETAs do Estado de São Paulo para que fossem dados esclarecimentos a respeito da inadequação da fluoretação nos respectivos municípios. Essa ação interventiva foi motivada pelos resultados de um estudo do Crosp, em parceria com a Faculdade de Odontologia de Piracicaba (Unicamp) ¹⁸ . Ressalte-se, também, que Rincão, Serrana, Santo Antônio da Alegria e Santa Lúcia apresentaram valores de IFLU abaixo de 10%. No caso de Santa Lúcia, cite-se que em 2003, o CRQ-IV teve que recorrer à Justiça para que esse município contratasse um profissional da química para responder pelo tratamento da água de abastecimento público (o tratamento de água para fins potáveis é atividade privativa do químico, como estabelece o inciso terceiro do artigo 2º do Decreto nº 85.877, de 7 de abril de 1981 ¹⁹ ). A demanda foi finalizada em 2009, com decisão favorável ao CRQ-IV ²⁰ . Sintomaticamente, atualmente esse município ainda encontra dificuldades não somente em fluoretar adequadamente a sua água de abastecimento, mas também em conduzir processos eficientes de desinfecção conforme descrito em comunicação recentemente publicada ²¹ .

O mapa ilustrado na Figura 2 indica a classificação dos municípios em cada um dos quatro grupos. Comparando a Figura 2 com a Figura 1 , observa-se que, enquanto existe um maior número de municípios do Grupo 1 nas DRS de Barretos e Franca, as DRS de Araraquara e Ribeirão Preto apresentam um número maior de municípios do Grupo 4. Este fato não pode ser interpretado somente pelo número maior de municípios atendidos pela Sabesp nas duas primeiras DRS (13 municípios) quando comparadas as outras duas (10 municípios) – por exemplo, a DRS de Barretos apresentou oito municípios classificados no Grupo 1, mas em apenas três a Sabesp é a responsável pelo abastecimento (um quarto município dessa DRS, atendido pela Sabesp, foi classificado no Grupo 2).

Figura 2
Localização dos municípios na Rede Regional de Atenção à Saúde 13 (RRAS 13) com respectivas classificações quanto à qualidade da fluoretação.

Não é objetivo desse trabalho delinear estratégias para a melhoria da qualidade da fluoretação, mas uma possível condução para o problema na RRAS 13 seria focalizar inicialmente a atenção nos municípios do Grupo 4 e poderia envolver: (i) intensiva conscientização dos munícipes (através de palestras e folders , por exemplo) quanto à importância da adição de fluoreto às águas de abastecimento – se conscientizada, a população municipal adquiriria capacidade de argumentação junto aos gestores municipais no sentido de solicitar o seu direito ao acesso à água adequadamente fluoretada; (ii) incentivar a troca de experiências (como workshops e reuniões técnicas, por exemplo) entre responsáveis pelo abastecimento de municípios que possuam semelhanças entre suas realidades quanto ao fornecimento de água potável. Nessa segunda ação, um exemplo é a DRS de Barretos, onde quatro municípios (Monte Azul Paulista, Severínia, Taiaçu e Taiuva) pertencem ao Grupo 4 e são próximos a Taquaral e Colina (classificados no Grupo 1); os seis municípios são os responsáveis pelo abastecimento, utilizam manancial subterrâneo e, em termos de número de habitantes a serem abastecidos (o que influencia diretamente na complexidade do sistema de distribuição), Taiaçu e Taiuva se aproximam da realidade enfrentada por Taquaral, enquanto Monte Azul Paulista e Severínia possuem similaridades com Colina – um workshop (ou uma série de reuniões técnicas) incluindo esses seis municípios poderia redirecionar ações no sentido de melhorar a qualidade da fluoretação nos municípios classificados no Grupo 4.

* E-mail: sergio2794@terra.com.br