Estudo sobre a ocorrência de surtos alimentares em uma região do Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais

As Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar (DTHA) são aquelas enfermidades que ocorrem após a ingestão de alimento ou água contaminados. Suas principais manifestações são náuseas, vômitos, dores abdominais e diarreia. O quadro clínico pode variar de leve a crítico, dependendo do agente etiológico responsável pela contaminação¹ .

A ocorrência de DTHA vem aumentando de modo significativo em nível mundial. As graves consequências acarretadas aos grupos populacionais vulneráveis ou mais expostos e as grandes repercussões econômicas devido a despesas médicas, ausência no trabalho e quebras na produtividade tornam esse intenso aumento, um problema de saúde pública^{2 , 3 , 4} .

Segundo a United Nations Children’s Fund (Unicef) e a World Health Organization (WHO), todos os anos, aproximadamente 2 milhões de crianças no mundo morrem por diarreia⁵ . No Brasil, de acordo com dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, ocorreram mais de 24.000 óbitos por diarreia e gastroenterite, de 2007 a 2012⁶ . As doenças diarreicas, na maioria dos casos, têm como principal causa a ingestão de água ou alimentos contaminados⁷ .

As DTHA podem dar origem a surtos, definidos como um episódio onde duas ou mais pessoas apresentem sintomas similares após ingerir alimentos ou água contaminados no mesmo local e período^{3 , 8} . Os surtos de DTHA são considerados Eventos de Saúde Pública (ESP), ou seja, situação que pode constituir potencial ameaça à saúde da população fazendo com que esse tipo de acontecimento seja de notificação compulsória. A notificação é obrigatória para médicos e outros profissionais de saúde no exercício da profissão, assim como para responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde³ .

Segundo o Ministério da Saúde as DTHA são subnotificadas, sendo necessária a notificação e correta investigação dos casos, para a busca dos agentes etiológicos e alimentos específicos envolvidos, entre outras informações. É a partir da notificação do surto que ocorrerá a investigação, que deve ser realizada pelas Vigilâncias Sanitária e Epidemiológica dos municípios. É de extrema importância a notificação das DTHA em tempo hábil, viabilizando a investigação³ .

A investigação correta poderá auxiliar na identificação da fonte do surto alimentar, interrompendo a fonte de transmissão e eliminando o risco da doença se disseminar. Sugere-se que esta identificação auxilie na redução da gravidade do problema e, consequentemente, reduza o número de hospitalizações, óbitos e aparecimento de novos casos⁹ .

As informações oriundas da correta investigação dos surtos devem subsidiar o planejamento de ações junto aos profissionais de saúde e à população, visando ao controle e redução dessas doenças^{3 , 9} .

O monitoramento e desenvolvimento de estudos sobre DTHA irão auxiliar no conhecimento do problema e de sua magnitude, e dessa forma, poderão oferecer conhecimento e informações importantes para a tomada de medidas de prevenção e controle em saúde pública.

Neste sentido, o presente trabalho tem como objetivo caracterizar os surtos de DTHA ocorridos e investigados em uma região assistida por uma Superintendência Regional de Saúde (SRS) localizada no Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais, antes e após a intervenção do PET Saúde/Vigilância em Saúde (PET-Saúde/VS).

Realizou-se um estudo descritivo, retrospectivo, a partir de dados epidemiológicos de surtos de Doenças Transmitidas por Água ou Alimentos ocorridos nos municípios da abrangência de uma SRS do Vale do Jequitinhonha, região nordeste de Minas Gerais, no período de janeiro de 2008 a dezembro de 2014.

A SRS utilizada neste estudo assiste tecnicamente 33 municípios em sua área de abrangência, sendo vinte e três municípios da região ampliada de saúde Jequitinhonha, seis da região ampliada nordeste e quatro da região ampliada centro do Estado. De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) - 2010, a população sob jurisdição desta SRS é de cerca de 428.593 habitantes¹⁰ .

As informações coletadas foram obtidas através de banco de dados secundário, ou seja, informações disponíveis no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e dados já existentes e coletados durante as investigações de surtos de DTHA através de formulários específicos, relatórios e laudos laboratoriais fornecidos pela Superintendência Regional de Saúde na qual se deu o estudo.

Para coleta de dados do presente estudo, foram utilizados o Relatório Final de Surto de Doença Transmitida por Alimento (Sistema VE-DTHA/formulário cinco, um dos instrumentos criados pelo Ministério da Saúde para coleta de informações durante uma investigação de surto) e a ficha de notificação de surtos do Sinan. O Relatório Final foi escolhido para ser utilizado nesse estudo por conter um consolidado de todos os dados referentes aos surtos. Informações adicionais para complementar o levantamento foram retiradas do Laudo de Análise Laboratorial e do relatório descritivo redigido pelo responsável pela investigação do surto, quando disponíveis.

As variáveis utilizadas para caracterizar a ocorrência de surtos de DTHA na região do Vale do Jequitinhonha foram: gênero e faixa etária das pessoas acometidas pelos surtos; número de surtos e de casos; notificação e encerramento do surto no Sinan; número de hospitalizações; intervalo entre o início dos sintomas e a notificação dos surtos; principais sinais e sintomas; local de ocorrência do surto; fatores causais; coleta de amostras clínicas e bromatológicas e agente etiológico.

Os dados foram tabulados e processados no programa Excel for Windows versão 2010 (Microsoft®).

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri pelo Parecer nº ETIC 220/2010 e desenvolvido de modo a garantir o cumprimento dos preceitos da Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa.

No período analisado foram investigados 76 surtos de DTHA, totalizando 1.794 pessoas envolvidas. Em relação ao gênero, o sexo feminino compreendeu 20,1% dos casos e o sexo masculino 18,6%, sendo que, 61,3% das notificações não tinham o campo gênero preenchido. Quanto à faixa etária, a maior incidência foi de 20 a 49 anos (30,4%), seguida de 1 a 4 anos (13,3%). Em 3,8% das fichas a faixa etária foi classificada como ignorada.

Semelhantemente aos resultados encontrados nessa pesquisa, um estudo realizado em Manaus, Amazonas, nos anos de 2005 a 2009, identificou que o maior percentual de indivíduos afetados por DTHA encontrava-se na faixa etária de 20 a 49 anos e correspondia ao sexo feminino¹¹ . No México, entre os anos de 2000 a 2008, os grupo de idade mais afetados foram as crianças menores de 5 anos e os adultos entre 25 e 44 anos¹² . Ressalta-se que o sexo feminino foi também o mais acometido por intoxicações alimentares (56,2%) em Campina Grande, Paraíba, em 2005 ¹³ .

A maior incidência das DTHA na faixa de 20 a 49 anos demonstra que os adultos estiveram mais expostos a contaminação. É importante lembrar que as crianças, idosos e imunodeficientes são os que sofrem com maior intensidade os efeitos devastadores dessas doenças. Isso se dá devido à baixa resistência desses indivíduos. O sistema imunológico, muitas vezes não é capaz de combater eficientemente a doença. Tem-se então uma perda excessiva de eletrólitos através da diarreia e vômito podendo levar a uma desidratação grave, e muitas vezes até a morte¹² .

Em 2011 e 2012 ocorreram os maiores números de investigações de surtos (ambos com n=21), seguido do ano de 2013 (n=15), 2014 (n=14), 2010 (n=4) e 2008 (n=1). Não houve notificações de surtos no ano de 2009.

Nota-se considerável oscilação no número de surtos ocorridos no período deste estudo. Os dados obtidos, não significam que a ocorrência de surtos foi maior em alguns anos, mas sim que, provavelmente, nesses anos com maior número de surtos o fluxo de notificações mostrou-se mais eficiente¹⁴ .

Essa afirmativa comprova-se devido ao fato de terem sido realizadas oficinas de capacitação aos representantes dos municípios de abrangência da SRS no final do ano de 2010, tendo como principal tema a investigação de surtos alimentares. A iniciativa partiu de um Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde/Vigilância em Saúde (PET-Saúde/VS), financiado pelo Ministério da Saúde e construído por meio da parceria entre uma SRS, uma Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e uma Instituição Federal de Ensino entre os anos de 2010 e 2012. Após a incrementação das capacitações para as equipes, observou-se, gradualmente, uma melhora na quantidade de surtos notificados e investigados, indicando assim, que a subnotificação era alta.

Após os anos de 2011 e 2012, notou-se uma queda no número de surtos investigados. Esse declínio pode ser justificado pela alta rotatividade de profissionais no campo de saúde, mudanças na gestão e até mesmo pelo fato das capacitações e oficinas não serem realizadas continuamente. Pode-se ter atingido uma pequena parcela dos profissionais, e os mesmos nos anos posteriores já não se encontrarem no serviço.

A educação continuada é um processo destinado a atualizar e melhorar a capacitação de profissionais. Ela prepara o indivíduo para melhor executar aquelas funções que já realiza. Deve se dar de forma a satisfazer as necessidades de transformação da prática e de acordo com a evolução científica, mantendo o profissional atualizado para que exerça seu cargo com excelência¹⁵ .

De acordo com a Tabela , dos 76 surtos investigados, 86,7% (n=66) foram notificados no Sinan sendo que, 62 surtos (81,6%) tiveram a data de encerramento preenchida e 18,3% não apresentaram esta informação. Até o ano de 2010, os registros referiam a ocorrência de somente 1 surto (no ano de 2008), contudo, ele não foi notificado no Sinan.

Tabela
Características epidemiológicas dos surtos de DTHA investigados em municípios de abrangência de uma Superintendência Regional de Saúde de Minas Gerais, no período de 2008 a 2014.

Um surto de DTHA constitui um ESP por representar uma situação que pode constituir potencial ameaça à saúde coletiva, o que o enquadra como acontecimento de notificação compulsória a ser monitorado em todo o Brasil, conforme preconizam as Portarias do Ministéro da Saúde nº 204 e nº 205, de 17 de fevereiro de 2016¹⁶ . Assim, esperava-se encontrar 100% dos surtos de DTHA notificados no Sinan no período estudado ( Tabela ).

A Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais estabelece através da Resolução SES nº 3.244, de 25 de abril de 2012, a notificação compulsória imediata de surtos (24 horas), ou agregação de casos ou de óbito especificamente por DTHA¹⁷ . Esta notificação deverá ser realizada pelas unidades de saúde para o serviço de vigilância epidemiológica das Secretarias Municipais de Saúde, que devem comunicar à Secretaria Estadual de Saúde, que por sua vez, deverá notificar à Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde¹⁶ .

Apesar do elevado número de hospitalizações e do impacto das DTHA no sistema de saúde, em alguns estados e municípios brasileiros, pouco se conhece da real magnitude do problema, pois os casos e surtos muitas vezes não são notificados, mesmo que tal exercício seja obrigatório por lei^{3 , 18} .

Quando analisado o intervalo entre a data de início dos sintomas e a data de notificação do surto no Sinan apresentado na Tabela , percebeu-se que, apenas 34,1% dos surtos foram notificados de acordo com o prazo estabelecido pela Resolução SES nº 3.244 de 25 de abril de 2012¹⁷ . Esse resultado demonstra a grande dificuldade do serviço de vigilância na identificação imediata dos casos.

O fato das notificações ocorrerem tardiamente pode prolongar e dificultar a correta investigação dos surtos, devido à dificuldade de se encontrar as pessoas envolvidas e realizar a coleta de amostras, quando necessárias. É comum, nesses casos, que o indivíduo envolvido no surto já não apresente sinais e sintomas, ou tenha iniciado antibioticoterapia, prejudicando a coleta de amostras clínicas. A coleta de amostras bromatológicas é também dificultada, pois, com o passar do tempo, não há sobras suficientes ou existentes e muitas vezes são enviadas aos laboratórios amostras sem que seja realizado um inquérito eficiente com os envolvidos no surto, definindo inadequadamente o alimento suspeito³ .

A investigação realizada em tempo inoportuno dificulta a realização e tomada de ações imediatas que poderiam diminuir a magnitude do surto. São essas ações e medidas que restringiriam o surto a um menor número de pessoas acometidas, gerando melhores intervenções voltadas para esses indivíduos, diminuindo assim, a gravidade da doença.

Neste estudo diarreia, vômito e dores abdominais foram as manifestações clínicas mais comuns na maioria dos episódios pesquisados ( Figura 1 ). De acordo com dados encontrados no Chile, a sintomatologia mais frequentemente reportada corresponde à diarreia e dor abdominal (73%), seguidas por náuseas e vômitos (68%)¹⁹ .

Figura 1
Sinais e sintomas mais comuns referidos nos surtos de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, em municípios de abrangência de uma Superintendência Regional de Saúde de Minas Gerais, no período de 2008 a 2014.

Muitas vezes, o quadro clínico das DTHA apresenta manifestação branda. Nesses casos, a vítima comumente não procura os serviços de saúde o que pode explicar o baixo número de notificações¹⁸ e, consequentemente, retardar o início da investigação epidemiológica.

Pelos achados apresentados na Figura 2 , as residências constituíram o principal local de ingestão de alimentos causadores de surtos (47,4%).

Figura 2
Distribuição das ocorrências dos surtos de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, de acordo com o local de ingestão dos alimentos, em municípios de abrangência de uma Superintendência Regional de Saúde de Minas Gerais, no período de 2008 a 2014.

Resultados semelhantes foram obtidos na análise dos surtos ocorridos no estado do Rio Grande do Sul, de 2006 a 2007¹⁸ , bem como no estado do Paraná, de 2005 a 2008⁷ . Pode-se justificar o alto índice de surtos ocorridos nos domicílios pelo fato de que grande parte da população, principalmente nos municípios de pequeno e médio porte, ainda realizam suas refeições em casa¹⁴ .

Esses resultados podem indicar que a ocorrência de DTHA se dá por práticas de manipulação inadequadas nas residências, assim, como na possibilidade do consumidor estar utilizando produtos ou matérias-primas obtidos já contaminados no comércio²⁰ .

São várias as falhas no processamento dos alimentos, seja na refrigeração, na conservação inadequada da matéria-prima ou do alimento pronto, nas práticas inadequadas pelos manipuladores, na higienização inapropriada de equipamentos e utensílios ou até mesmo na rotulagem dos produtos que podem propiciar a proliferação de agentes patológicos e a ocorrência das DTHA ^{21 , 22} .

Os comércios, muitas vezes não possuem condições adequadas para o armazenamento dos produtos e a rotulagem nem sempre está de acordo com as características do alimento e com as Normas de Defesa do Consumidor^{23 , 24} . Dessa forma, são necessárias a fiscalização, a vigilância e a inspeção por parte dos órgãos competentes no que diz respeito à procedência, ao transporte, ao armazenamento e à higiene da produção de alimentos, evitando assim danos à saúde²⁴ .

Na distribuição dos fatores causais de DTHA apresentada na Figura 3 , observou-se que 81,6% dos surtos tiveram a opção ignorado como fator predominante e 34,1% dos surtos não informaram o fator causal. Além disso, a manipulação/preparação inadequada dos alimentos atingiu 28,8%, seguido de outros fatores com 26,2% e conservação inadequada com 22,4%.

Figura 3
Principais fatores contribuintes para a ocorrência de surtos de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, em municípios de abrangência de uma Superintendência Regional de Saúde de Minas Gerais, no período de 2008 a 2014.

A porcentagem dos fatores causais excede 100% devido ao fato de que dois ou mais fatores podem ter sido contribuintes para a ocorrência de um único surto. Percebe-se a deficiência na investigação epidemiológica, visto que, grande porcentagem dos documentos não tiveram o preenchimento adequado das informações necessárias ou utilizaram a opção ignorado em grande parte dessas. Esses problemas decorrem, principalmente, da notificação tardia dos surtos às SMS, levando assim, também, a uma investigação tardia e ineficaz^{3 , 7} .

Como pode ser visualizado na Figura 4 , 43,3% dos surtos de DTHA não tiveram nenhum tipo de coleta. No entanto, em 21,1% dos surtos foram coletadas amostras bromatológicas e em 17,0% coletadas amostras clínicas. Apenas em 17,0% dos surtos ambas as coletas foram realizadas.

Figura 4
Tipo de coleta realizada durante investigação de surtos de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos em municípios de abrangência de uma Superintendência Regional de Saúde de Minas Gerais, no período de 2008 a 2014.

A coleta de amostras clínicas de pacientes ou de sobras de alimentos ou água deve ser realizada adequadamente e o mais precocemente possível. A realização dessas coletas é de fundamental importância para a identificação do agente etiológico responsável pela contaminação³ .

É através da combinação dos dados obtidos através de investigações epidemiológicas, laboratoriais e ambientais que será possível complementar o quadro de um surto, associando as características do agente, do hospedeiro e do ambiente. Com isso, poderão ser tomadas medidas de controle e prevenção de forma rápida e efetiva²⁵ .

No total, foram realizadas 42 coletas. Dessas, apenas 13 (31,0%) apresentaram algum agente etiológico e 29 (69,1%) não apresentaram contaminação. O agente etiológico mais presente nas amostras foi Escherichia coli (30,8%), seguido de Staphylococus aureus (15,4%). Resultado semelhante foi encontrado no estudo realizado em Havana, Cuba, nos anos de 2006 a 2010, onde 25% dos 130 surtos investigados tiveram Escherichia coli como principal patógeno causador⁴ .

Escherichia coli é considerada um microrganismo inofensivo pertencente à microbiota normal do intestino de alguns animais de sangue quente, incluindo o homem. Quando presente em alimentos ou na água de consumo indica contaminação direta ou indireta de origem fecal^{20 , 26 , 27} . A alta frequência de E. coli como agente causador dos surtos de DTHA denota a violação de vários princípios de boas práticas de higiene na manipulação de alimentos⁴ . Essa espécie de bactéria pode produzir uma toxina mortal que é encontrada geralmente em carnes mal cozidas, leite cru e produtos agrícolas. A contaminação por esse microrganismo tem como principal sintoma a diarreia sanguinolenta. Crianças, idosos e indivíduos com baixa imunidade apresentam quadros mais intensos com alta letalidade²⁸ .

Staphylococcus aureus é um microrganismo patogênico com alta capacidade de se adaptar a diversas condições ambientais. Seu habitat natural é a pele e as membranas mucosas de mamíferos e aves. No homem, é encontrado com frequência em narinas e garganta. O portador, muitas vezes assintomático, constitui uma fonte potencial de infecção, já que, pode estar disseminando o patógeno sem conhecimento disso. A presença do S. aureus nos alimentos pode indicar contaminação por manipuladores devido a condições higiênicas insuficientes durante o processamento das refeições. Sendo assim, são necessárias técnicas rigorosas envolvendo cuidados higiênicos durante o processo de produção dos alimentos^{29 , 30 , 31 , 32} .

As amostras que não apresentaram contaminação podem estar relacionadas à demora na coleta, o que ocorre em consequência da notificação tardia; ao fato do agente etiológico ser inativado, já que muitas vezes a conservação e transporte das amostras se dão de forma inadequada; à distribuição não uniforme dos microrganismos nas amostras analisadas, gerando assim resultados falso-negativos; além da ausência de coleta de amostras clínicas e/ou de alimentos em tempo oportuno^{14 , 18} .

Os surtos de DTHA ocorridos na região do Vale do Jequitinhonha estudada podem ser caracterizados como eventos que possuem maior ocorrência de casos em residências, atingem predominantemente adultos e apresentam como principais manifestações clínicas diarreia, vômitos e dores abdominais. Além disso, os resultados do presente estudo demonstram que grande parte das notificações desses surtos ocorre tardiamente, o que dificulta a investigação dos casos.

A pesquisa demonstrou também que a intervenção do PET-Saúde/VS na Vigilância das DTHA se apresentou como um fator importante na melhoria da vigilância epidemiológica de surtos alimentares. Contudo, ainda persistem inúmeras dificuldades na investigação observadas mediante a presença de falhas e lacunas no registro dos dados, assim como no baixo número de coletas clínicas e bromatológicas realizadas. Este fato evidencia que as equipes de vigilância em saúde precisam ser continuamente capacitadas em investigação epidemiológica de surtos de DTHA, de formar a favorecer a qualidade da informação e o estabelecimento do nexo causal.