ARTIGO
Recepção: 21 Maio 2019
Aprovação: 23 Setembro 2019
DOI: https://doi.org/10.22239/2317-269X.01324
RESUMO
Introdução: A segurança do paciente busca reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. Em relação à assistência materna e neonatal, a qualidade e segurança também têm ocupado a agenda das políticas públicas brasileiras de forma intensa como estratégia para redução da morbimortalidade perinatal.
Objetivo: Analisar os incidentes relacionados ao cuidado obstétrico notificados em um hospital público segundo o perfil das mulheres envolvidas e fatores associados aos eventos adversos graves.
Método: Estudo transversal e retrospectivo, com incidentes registrados no sistema de notificação de incidentes de um hospital público do Distrito Federal especializado em atenção materna e infantil, entre 2015 e 2017. Para avaliar os fatores associados aos eventos adversos graves, foi utilizada a regressão logística em um modelo simples, com subsequente ajuste das variáveis em um modelo múltiplo.
Resultados: Foram notificados 114 incidentes, sendo que 104 ocorreram com pacientes e resultaram em danos leves (16,7%), moderados (32,5%) e graves (24,5%), com 4,8% de óbitos relacionados ao incidente. A maioria dos incidentes ocorreu durante o dia (75,3%), no centro obstétrico (51,7%), por notificação de enfermeiros (57,0%) e foram relacionados aos procedimentos de assistência à saúde (48,3%). Os eventos adversos graves apresentaram maior chance de ocorrer no centro obstétrico (OR = 3,86; IC95% 1,26–11,84) e no período noturno (OR = 3,37; IC95% 1,16–9,75).
Conclusões: A maioria dos incidentes causou dano moderado ou grave às pacientes. Os eventos graves apresentaram maior chance de ocorrer no centro obstétrico e no período noturno.
Palavras chave: Segurança do Paciente, Gestão de Risco, Erros Médicos, Saúde da Mulher, Qualidade da Assistência à Saúde.
ABSTRACT
Introduction: Patient safety seeks to reduce, to an acceptable minimum, the risk of unnecessary harm associated with health care. Regarding maternal and neonatal care, quality and safety have also occupied the agenda of Brazilian public policies intensively as a strategy for reducing perinatal morbidity and mortality.
Objective: To analyze the incidents related to obstetric care reported in a public hospital according to the profile of the women involved and factors associated with serious adverse events.
Method: A cross-sectional, retrospective study with incidents recorded in the Incident Reporting System of a public hospital in Federal District specialized in maternal and child care between 2015 and 2017. A logistic regression in one model, with subsequent adjustment of variables in a multiple model, was used to evaluate the factors associated with severe adverse events.
Results: A total of 114 incidents were reported, of which 104 occurred in patients and resulted in mild (16.7%), moderate (32.5%) and severe (24.5%) injuries, with 4.8% of deaths related to the incident. The majority of the incidents occurred during the day (75.3%), in the Obstetric Center (51.7%), were notified by nurses (57.0%) and were related to health care procedures (48.3%). Serious adverse events were more likely to occur at the Obstetric Center (OR = 3.86, 95%CI 1.26–11.84) and at night (OR = 3.37, 95%CI 1.16–9.75).
Conclusions: Most incidents caused moderate or severe damage to patients. Serious events were more likely to occur at the Obstetric Center and at night.
Keywords: Patient Safety, Risk Management, Medical Errors, Women’s Health, Quality of Health Care.
INTRODUÇÃO
A segurança do paciente é um tema discutido mundialmente desde a publicação do relatório do Institute of Medicine (IOM) denominado To Err is Human: Building a Safer Health System em 1999. Entre as várias repercussões, o documento evidenciou o impacto das taxas de mortalidade e do prolongamento do tempo de internação hospitalar 1. Constitui-se como um importante componente da qualidade da assistência à saúde e é definida como a prevenção, a melhoria e a correção dos resultados adversos ou das lesões provenientes do processo assistencial, com apoio aos pacientes e aos profissionais envolvidos 2, 3.
No Brasil, O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) foi instituído, mediante a publicação pelo Ministério da Saúde da Portaria n° 529, de 1° de abril de 2013 e da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) n° 36, de 25 de julho de 2013, com o objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em todos os estabelecimentos de saúde. Por meio desses documentos normativos, foi determinada a obrigatoriedade de criação dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) em todas as instituições de cuidados hospitalares 4, 5.
Uma relevante competência do NSP é a vigilância de incidentes relacionados à assistência à saúde e notificação ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS). Esse registro deve ser realizado no módulo específico do Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária (Notivisa).
Para este propósito, os formulários ou sistemas de notificações de incidentes (SNI) são importantes ferramentas dos NSP, os quais devem ser criados nos serviços de saúde, baseados na construção de uma cultura em que pacientes, profissionais e gestores possam compreender os fatores de risco envolvidos na assistência, bem como elaborar estratégias para evitar a repetição do incidente 6, 7.
As notificações analisadas colaboram para a identificação de oportunidades de melhorias no desenvolvimento de uma cultura de segurança 8, 9. Os dados gerados por estes sistemas se constituem em elemento para a produção de informações que subsidiam ações corretivas e preventivas para uma assistência mais segura 6.
A segurança do paciente busca reduzir, a um mínimo aceitável, o risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. Incidente de segurança do paciente é o evento ou circunstância que possa ter ou não resultado em dano desnecessário ao paciente. Aqueles incidentes que causaram danos decorrentes do cuidado são denominados de eventos adversos (EA) e podem aumentar o tempo de permanência do paciente ou resultar em uma incapacidade presente no momento da alta hospitalar 4, 7.
O EA é classificado segundo a presença de dano evitável podendo ser considerado: EA leve, quando o paciente apresenta sintomas leves, danos mínimos ou intermediários de curta duração sem intervenção ou com intervenção mínima; EA moderado, quando é necessária alguma intervenção suplementar ou adicional, com prolongamento da internação, perda de função, danos permanentes ou em longo prazo; e EA grave, quando é necessária uma grande intervenção médico/cirúrgica para salvar a vida ou porque houve grandes danos permanentes ou em longo prazo, perturbação/risco fetal ou anomalia congênita; óbito causado ou antecipado pelo EA 10.
Em relação à assistência materna e neonatal, a qualidade e segurança também têm ocupado a agenda das políticas públicas brasileiras de forma intensa como estratégia para redução da morbimortalidade perinatal 3, 5.
O EA no cuidado à maternidade é frequentemente evitável e os custos do cuidado são crescentes no mundo, assim como os litígios decorrentes dos danos assistenciais 11, 12.
É fundamental compreender o problema em abordagens diferentes, o que possibilitaria intervenções adequadas para a redução de mortes e danos desnecessários 13.
Para aumentar o conhecimento sobre a ocorrência de incidentes, com ou sem danos em obstetrícia, é necessário o uso de outras tecnologias da informação e ferramentas analíticas, como os indicadores de segurança obstétrica, sessões clínicas ou sistemas de notificação. A detecção das características do EA possibilita desenvolver estratégias destinadas a preveni-los ou mitigar o impacto de eventos imprevisíveis, bem como construir um modelo sustentável para melhorar o atendimento e a segurança do paciente 14, 15.
No Distrito Federal, os estudos sobre as complicações do ciclo gravídico-puerperal são escassos 16. Assim, conhecer incidentes relacionados ao cuidado obstétrico é uma importante ferramenta que pode contribuir para intervenção na assistência relacionada, a fim de tornar o cuidado mais seguro, o que justifica a execução do presente estudo.
Diante disso este artigo teve como objetivo analisar os incidentes relacionados ao cuidado obstétrico notificados em um hospital público segundo o perfil das mulheres envolvidas e fatores associados aos EA graves.
MÉTODO
O estudo é do tipo transversal e retrospectivo. Foi realizado em um hospital público do Distrito Federal, referência para atendimento de alto risco gestacional, especializado na atenção materna e infantil.
A população foi composta pela totalidade de notificações de incidentes relacionados ao cuidado obstétrico referente aos casos relacionados ao período de gestação, parto e até 42 dias após o término da gestação registrados no período de 1º de janeiro de 2015 a 30 de junho de 2017.
As notificações foram coletadas no Núcleo de Qualidade e Segurança do Paciente (NQSP), através do SNI, e as informações complementares foram colhidas nos prontuários eletrônicos das pacientes envolvidas. O NQSP foi instituído em novembro de 2013 e o SNI consiste em um formulário eletrônico disponível para profissionais, usuários e familiares, implantado desde outubro de 2014. O formulário eletrônico de notificação após ser preenchido pelo notificador com as informações básicas sobre o incidente observado é enviado ao NQSP para análise e, quando as informações apresentam a descrição de danos graves, elas são objeto de plano de ação.
As variáveis que constam no formulário de notificação e que foram extraídas e analisadas neste estudo foram: data do incidente, data da notificação, local e turno de ocorrência do incidente, identificação da paciente envolvida (nome, data de nascimento e número de prontuário), descrição do incidente e categoria profissional do notificador. Incluíram-se também o tipo, o subtipo e a classificação do incidente, bem como a ocorrência ou não de danos à paciente, os quais foram confirmados nos prontuários.
Foram calculados os percentuais de mulheres envolvidas em EA notificados, segundo o número de mulheres atendidas por ano. Os incidentes analisados foram categorizados em tipos, conforme a classificação realizada no Notivisa.
A organização do banco de dados foi realizada no sistema Excel ® versão 15.26. Para análise dos dados, foi utilizado o software Statistical Package for the Social Science (SPSS®), versão 25.0. Na análise descritiva, foi realizada a distribuição percentual das variáveis qualitativas e medidas de tendência central e dispersão das variáveis quantitativas. Para avaliar os fatores associados aos EA graves, essa variável foi considerada como dependente e foi categorizada como “sim”, quando EA com dano grave, e “não”, quando incidente EA com dano leve e moderado.
Como variáveis independentes foram analisadas a idade (< ou ≥ 35 anos) diante de associação da morbidade materna grave entre as mulheres com idade ≥ 35 anos 17, dias de internação (≤ ou > 4 dias) devido ao tempo médio de internação de 4 dias por partos cesárea de alto risco 3 e os EA terem ocasionado mais dias de internação em estudo prévio 18, local de ocorrência do incidente (sim: centro obstétrico – CO; não: enfermaria e Unidade de Terapia Intensiva) e turno da ocorrência (diurno e noturno), por se considerar as variações nos processos de trabalho, conforme setor e horário, e a possível relação disso com os EA.
Para se estimar a associação entre as variáveis dependentes e independentes em um estudo transversal, optou-se por buscar a razão de chances ou odds ratio (OR) em vez da razão de prevalência tendo em vista que um estudo prévio não observou grandes diferenças numéricas entre ambos e também pela variável dependente não apresentar alta prevalência 19.
Inicialmente foi realizado um modelo simples de regressão logística para analisar as variáveis independentes associadas à variável dependente com o teste qui-quadrado. Em seguida foram ajustadas em um modelo múltiplo de regressão logística ( stepwise forward) as variáveis independentes que apresentaram p < 0,25 no modelo simples 14. Permaneceram no modelo múltiplo as variáveis com p < 0,05. Todas as medidas de associação foram estimadas com seus respectivos intervalos de confiança 95%.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS), sob o número 1.907.907.
RESULTADOS
No período estudado, houve 9.323 partos, 48,6% partos cesáreas e 51,3% partos normais, com média de 310 partos/mês e 3.729 partos/ano. Foram notificados 114 incidentes no período, dos quais 104 envolveram pacientes, equivalendo a 1,1% do total de mulheres atendidas no período. Os outros dez incidentes foram circunstâncias notificadas com potencial risco de EA, porém não atingiram nenhuma paciente, por isso a discrepância entre o número de pacientes e o de incidentes no estudo.
Observou-se que as mulheres envolvidas nas 20 notificações de EA do ano de 2015 representaram 0,4% do total de mulheres atendidas; as 52 notificações realizadas em 2016 foram equivalentes a 1,3% do total de mulheres atendidas; e as 42 notificações realizadas no primeiro semestre de 2017 corresponderam a 2,8% do número de mulheres atendidas no mesmo período.
Elas apresentaram a média de idade de 28,2 anos (± 7,6 anos), variando entre 16 e 44 anos. A faixa etária mais frequente foi de 20 a 34 anos (54,8%). O tempo médio de internação foi de 14 dias (± 16,4 dias), com mínimo de um e máximo de 79 dias de internação. A maioria era nulípara (53,5%), estava com gestação pré-termo (< 37 semanas) e estava internada para realizar ou por ter realizado parto cesárea (49,0%) ( Tabela 1).
Características das 104 pacientes envolvidas nos incidentes notificados relacionados ao cuidado obstétrico. Brasília-DF, 2017.
Dos incidentes notificados e analisados neste estudo, a maioria apresentou danos (73,7%), dentre eles 57,0% com danos classificados como moderados e graves. O local de maior ocorrência foi o CO (51,7%). O enfermeiro foi o profissional responsável pela maioria das notificações (57,0%). A maior parte dos EA ocorreu no período diurno (75,3%) ( Tabela 2).
Características dos 114 incidentes notificados relacionados ao cuidado obstétrico. Brasília-DF, 2017.
A maioria deles foi relacionada a procedimentos de assistência à saúde (48,3%) e infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) (20,1%). Entre os desfechos, 61,0% das pacientes tiveram alta, 21,1% foram transferidas e 8,8% foram a óbito. Dos dez óbitos identificados, cinco foram relacionados com os incidentes notificados.
No modelo simples da regressão logística, observou-se associação estatisticamente significativa entre a ocorrência do EA com dano grave e o CO como local do evento (p = 0,002) e o turno noturno (p = 0,013) ( Tabela 3). Essas variáveis permaneceram associadas ao EA com dano grave no modelo de regressão logística múltiplo, apontando três vezes mais chance desse evento ocorrer durante o período noturno e no CO ( Tabela 4).
Distribuição das ocorrências de evento adverso grave e associação com características das pacientes e incidentes notificados. Brasília-DF, 2017.
OR - odds ratio; IC - intervalo de confiança; p - p valor.
Variáveis associadas à ocorrência de evento adverso com dano grave no modelo múltiplo de regressão logística. Brasília-DF, 2017.
OR - odds ratio; IC - intervalo de confiança; p - p valor.
DISCUSSÃO
A maioria dos incidentes notificados no cuidado obstétrico causou dano às pacientes e mais da metade foram classificados como moderado ou grave, inclusive com evolução para óbito em alguns casos. Os eventos com danos graves apresentaram mais chance de ocorrer no CO e no período noturno.
Apesar de ter sido verificado um aumento no número de notificações ao longo do período estudado, as notificações analisadas neste estudo seguramente não representam a totalidade dos incidentes ocorridos no período. Isso porque se estima que, no mundo, ocorram anualmente 421 milhões de internações, com cerca de 42,7 milhões de incidentes com dano 20.
Em estudo retrospectivo realizado na Espanha, encontrou-se uma incidência de 3,6% de ocorrência de EA relacionados à assistência obstétrica 12. No Brasil, estudo realizado em um hospital geral encontrou 3,3% de incidentes notificados entre os internados 21. Em uma coorte retrospectiva de 2017, foi encontrada, por busca ativa, a incidência de 7,2% de condições adquiridas 22. Esses dois estudos ocorreram em serviços acreditados com sistemas de gestão da qualidade. A variação das estimativas de EA pode ser explicada pelos diferentes métodos de identificação de incidentes, a forma de extração de dados, a racionalidade para detecção, definição e confirmação do incidente 23. Ainda assim acredita-se em subnotificação dos incidentes no presente estudo, o que demonstra a necessidade de intensificar esforços para fortalecer a cultura de segurança na instituição pesquisada.
As pacientes envolvidas nas notificações permaneceram internadas por um período mais longo do que o tempo médio de permanência para partos de gestantes de alto risco por via vaginal (3,2 dias) ou por cesárea (4,2 dias) no Sistema Único de Saúde (SUS) 3. Em estudo retrospectivo realizado no Rio de Janeiro, o EA evitável foi responsável por 373 dias adicionais de internação na população estudada, que consistia em pacientes adultos internados em hospitais gerais, hospitais públicos e hospitais de ensino durante o ano de 2003 18. Em análise retrospectiva, com busca ativa de incidentes, realizada na Espanha, foi demonstrado que 36,7% das ocorrências de EA prolongaram a internação da mulher 11.
Entretanto, não foi verificada associação entre maior tempo de internação e a ocorrência de EA grave, o que pode ser explicado pela limitação do estudo, que incluiu somente dados de pacientes que foram envolvidas em incidentes.
A maioria dos incidentes notificados foi relacionada a procedimentos de assistência à saúde. Quanto ao subtipo de incidente, as infecções relacionadas à assistência à saúde foram as mais prevalentes. Resultados semelhantes foram observados na Espanha, onde os EA relacionados ao cuidado obstétrico mais frequentes foram os que envolviam intervenções cirúrgicas ou procedimentos de saúde 14.
Os procedimentos realizados no cuidado obstétrico, em especial os mais complexos e consequentemente os de maior risco, são executados no CO e esse pode ser o motivo para que se tenha verificado associação entre esse local e a ocorrência de EA com dano grave. Entretanto, não é possível descartar a possibilidade de fragilidades no processo de trabalho desse setor terem favorecido EA com dano grave. São indicados novos estudos envolvendo essas variáveis para avaliação dessa hipótese.
Em relação ao turno de ocorrência dos incidentes neste estudo, observou-se a predominância do período diurno assim como em outros estudos, provavelmente pela maior frequência de procedimentos 8, 21, 24. Todavia, observou-se que os danos graves tiveram três vezes mais chances de acontecerem no turno noturno, sugerindo aos gestores maior atenção aos trabalhadores desse turno para avaliar se a carência de treinamentos ou a existência de peculiaridades da organização possa ter relação com a ocorrência de EA nesse turno.
Sobre os incidentes notificados com desfecho óbito, o presente estudo apresentou percentual maior do que o encontrado em estudo nacional com dados do Notivisa (0,6%) 25. Sendo que no Notivisa os dados são referentes à população geral notificada, diferente da população estudada nesse estudo, que se limita a mulheres em cuidado obstétrico. Os registros das investigações dos casos que resultaram em óbito no Notivisa são escassos, o que pode dificultar a associação do óbito ao EA 25.
O profissional que mais notificou foi o enfermeiro, resultado semelhante a outros estudos sobre notificações de incidentes 9, 24, 26. Apesar de apenas duas notificações terem sido realizadas pelos pacientes neste estudo, é válido ressaltar a importância do relato dos incidentes pelos pacientes, auxiliando no desenvolvimento da cultura de segurança 27, realidade já verificada em estudo norueguês 28. O envolvimento do paciente e da família oferece um caminho promissor para os cuidados de saúde de melhor qualidade, cuidados mais eficientes e melhorias na saúde da população 29.
Por ser um estudo retrospectivo e somente com dados de incidentes notificados, há limitações na generalização dos resultados bem como na associação entre as variáveis devido ao desenho do tipo transversal limitar a compreensão da relação de causa e efeito. Todavia, a análise dos dados oriundos de notificações voluntárias de incidentes possibilita o aperfeiçoamento dos instrumentos, bem como contribui para a tomada de decisões institucionais em prol da melhoria da qualidade e da segurança do cuidado materno e infantil.
CONCLUSÕES
Na análise dos incidentes notificados no período, observou-se que a maioria se caracterizou como EA por terem causado danos às mulheres e, destes, mais da metade foram classificados como moderado ou grave com evolução para óbito em alguns casos. Observou-se também que os EA graves têm mais chance de ocorrer no CO e no período noturno, evidenciando a importância da instituição em implementar estratégias de melhoria nesse setor, como protocolos assistenciais, definição de fluxos de atendimento e educação continuada, analisando o motivo de ocorrerem danos mais graves nesse turno e como prevenir essas ocorrências. Ademais os resultados indicaram relevância da notificação que, associada à compreensão, análise e investigação desses casos, gera conhecimento dos fatores contribuintes dos incidentes e possibilitam planos de ação e intervenções efetivas para a melhoria do cuidado.
Sugerem-se outros estudos que possibilitem a estimação dos incidentes obstétricos por meio de busca ativa e uso de metodologias sistemáticas para promover uma compreensão real da ocorrência de EA e dos fatores relacionados, possibilitando melhoria contínua na assistência obstétrica.
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Autor notes
Os autores informam não haver qualquer potencial conflito de interesse com pares e instituições, políticos ou financeiros deste estudo..
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