Plan de cuidados sobre un caso relacionado con el proceso asistencial integrado “atención a pacientes pluripatológicos”

Care plan about a case related to the integrated care process “care for multipathological patients”

Las enfermedades crónicas son enfermedades de larga duración y de progresión lenta. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS): las enfermedades cardíacas, los infartos, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes, fueron la causa del 63% de las muertes en el mundo durante 2008, siendo la mitad del sexo femenino y el 29% menores de 60 años de edad.⁽¹⁾ Aunque se espera que supongan el 75% en 2020.⁽²⁾ Y casi el 80% de estas muertes ocurrirán en países en desarrollo y estarán relacionados con estilos de vida o factores biológicos potencialmente modificables (por ejemplo, la hipertensión arterial o los niveles de colesterol y la obesidad).⁽³⁾

Según la OMS, en España las enfermedades crónicas (no transmisibles) son la causa del 92% del total de las muertes. Y la probabilidad de morir entre los 30 y los 70 años debido a las cuatro enfermedades crónicas principales (cáncer, diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias crónicas) es del 11%.⁽⁴⁾

Por otra parte, en la Encuesta Andaluza de Salud (2011-2012), las tres enfermedades crónicas más frecuentes fueron la artrosis o reumatismo (8.7%), el colesterol elevado (12.3%) y la hipertensión (18.7%). Y la menos frecuente fue los problemas cardíacos (4%).⁽⁵⁾

Por tanto, las enfermedades crónicas constituyen un reto para nuestra sociedad; ya que son un problema creciente, son conocidas, son complejas y tenemos un sistema en crisis puesto que no estaba pensado para esto.⁽⁶⁾

En esta línea surge el paciente pluripatológico: “Pacientes con dos o más enfermedades crónicas sintomáticas en las que resulta dificultoso establecer los protagonismos, pues en general presentan un grado de complejidad equivalente, con similar potencial de desestabilización, dificultades de manejo e interrelaciones”.⁽⁷⁾

Hay que considerar que estas patologías son casi siempre incurables, por lo que no pueden ser simplemente tratadas sino que deben ser manejadas globalmente.⁽³⁾ Es por ello que surgen los modelos de gestión por “Procesos Asistenciales Integrados” (PAI). En cada proceso quedan definidos los diferentes elementos, recursos y tecnologías que intervienen en la atención de un paciente, desde quién le atiende hasta cómo se realiza esa asistencia, pasando por el momento y lugar en que se presta.⁽⁸⁾ Son una herramienta facilitadora de la práctica clínica y la continuidad de atención al paciente, que asegura de forma rápida, ágil y sencilla el abordaje de los problemas de salud desde una visión centrada en el paciente, en las personas que prestan los servicios y en el proceso asistencial en sí mismo.^(9,10)

Así, el PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos pretende lograr un manejo integral del paciente pluripatológico. Y establece como límite de entrada cumplir los criterios de paciente pluripatológico, definido por la presencia de enfermedades crónicas incluidas en dos o más de las siguientes categorías clínicas:⁽¹¹⁾

Categoría A

1. Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la Clasificación Funcional de la New York Heart Association (NYHA), síntomas con actividad física habitual.

2. Cardiopatía isquémica.

Categoría B

1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas.

2. Enfermedad renal crónica definida por filtrado glomerular < 60ml/min o índice albúmina creatinina >30mg/g.

Categoría C

Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la Escala de Disnea Medical Research Council (MRC) (Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso), o Volumen Espirado Máximo en el Primer Segundo de la Espiración Forzada (FEV1) < 70%, o SaO2 ≤ 90%.

Categoría D

1. Enfermedad inflamatoria intestinal.

2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensión portal.

Categoría E

1. Ataque cerebrovascular.

2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria.

3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado.

Categoría F

1. Arteriopatía periférica sintomática.

2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.

Categoría G

1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hemoglobina (Hb) < 10 mg/L en dos determinaciones separadas más de tres meses.

2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.

Categoría H

1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para que el paciente pueda trasladarse, por sí mismo, con seguridad de la cama al sillón o silla de rueda.

2. Haber presentado una fractura de cadera osteoporótica.

Por tanto, el objetivo que se planteó fue caracterizar un plan de cuidados relacionado con el proceso asistencial integrado de atención a pacientes pluripatológicos, de un paciente incluido en las categorías A y F atendido en un Centro de Salud de Granada.

Se presenta el caso de un paciente pluripatológico, varón de 69 años, que acudió a su centro de salud para una visita rutinaria.

Patologías: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y apnea del sueño.

Medicación habitual: bisoprolol hmifumarato 10mg/hidroclorotiazida 25mg, olmesartán medoxomilo 40 mg/Hidroclorotiazida 25 mg, amlodipino 5 mg, metformina 850 mg, acenocumarol 4 mg, inhalador salmeterol 25/ propionato de fluticasona 250 mcg y Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) 8 cms H₂O.

Registros enfermeros:

Talla: 168 cm

Perímetro abdominal: 110 cm

Peso: 78 Kg

Presión Arterial (PA): 140/80 mmHg

Glucemia: 131 mg/dL

Valoración integral siguiendo el modelo de enfermería de las 14 necesidades de Virginia Henderson:⁽¹²⁾

Necesidad de respirar normalmente alterada

Ex-fumador desde el año 1982 (fumó 2 cajetillas diarias durante 20 años).

Espirometría: Capacidad Vital Forzada (FVC): 2890 mL; FVC (%): 81 %; FEV1: 2060 mL; FEV1 (%):74 %; FEV1/FVC: 71; Velocidad Máxima del Flujo Mesoespiratorio (FEF) 25-75 5 %: 1250 mL; FEF 25-75 %: 49 %. Vacunado de la gripe.

Según el Cuestionario NYHA,⁽¹³⁾ presentaba una ligera limitación de la actividad física (Clase Funcional II) ya que la actividad física habitual le producía disnea, angina, cansancio o palpitaciones. Y la Escala de Disnea MRC Modificada,⁽¹³⁾ indicó que presentaba disnea al andar deprisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada (Grado 1).

Necesidad de alimentación alterada

Paciente jubilado que vive con su esposa. Ella se encarga de preparar las comidas, consciente de la importancia de llevar una vida sana; por lo que intenta que las comidas sean bajas en grasa y sal, y ricas en frutas y verduras. Con una dieta variada. A pesar de esto nuestro paciente presenta sobrepeso, puesto que come a escondidas pan, embutidos, patatas fritas, aperitivos tipo snacks, etc. Saltándose la toma de media mañana y la merienda.

Índice de masa corporal (IMC) de 27.63 kg/m², calificado como sobrepeso de grado II.⁽¹⁴⁾ Perímetro abdominal mayor a 102 cm, es decir, riesgo muy elevado de complicaciones metabólicas.⁽¹⁴⁾ Según el Cuestionario de Cage Camuflado⁽¹³⁾ presentaba consumo de alcohol con tres respuestas afirmativas.

Necesidad de moverse alterada

Debido a la disnea provocada por la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) suele realizar poca actividad física aeróbica, ya que refiere cansarse y ahogarse. A pesar de que su médico le prescribió que caminara 1 hora todos los días presenta un estilo de vida sedentario. La única actividad que realiza es plantar y recolectar en una huerta y el resto del tiempo lo invierte en ver la televisión, leer y jugar al dominó.

Tras conocer las necesidades alteradas se identificaron los diagnósticos de enfermería utilizando la taxonomía NANDA (North American Nursing Diagnosis Asociation).⁽¹⁵⁾ Según su importancia clínica y por estar registrados en el Proceso Asistencial Integrado “Atención a Pacientes Pluripatológicos” se emplearon: “Gestión Ineficaz de la Salud”, “Intolerancia a la Actividad” e “Incumplimiento”. A continuación, se procedió al desarrollo del plan de cuidados individualizado mediante una serie de objetivos e intervenciones según las taxonomías Nursing Outcomes Classification (NOC)⁽¹⁶⁾ y Nursing Interventions Classification (NIC),⁽¹⁷⁾ respectivamente. Los resultados específicos que esperábamos obtener después de aplicar las intervenciones se midieron mediante un indicador estrella y una escala de números de tipo Likert (1 peor a 5 mejor). La evaluación del plan de cuidados a las tres semanas reflejó una mejoría en los indicadores estrella de los tres diagnósticos; en consecuencia, se propuso un plan de cuidados integral (Anexos, tablas 1, 2 y 3).

Los PAI son una herramienta de calidad propuesta por la Consejería de Salud. Están enfocados al paciente, a los profesionales y a la comunidad.⁽¹⁸⁾ Estos PAI, en concreto el Proceso Asistencial Integrado Atención a Pacientes Pluripatológicos,⁽¹¹⁾ son procesos estandarizados, es decir, dan unas pautas generales que tendremos que adecuarlas e individualizarlas para cada paciente pluripatológico, homogeneizando la variabilidad de la práctica clínica enfermera y asegurando la consecución de cuidados de calidad.

Nuestro caso es un paciente pluripatológico cuyas enfermedades concuerdan con las más frecuentes según varios estudios. El Instituto Nacional de Estadística (INE),⁽¹⁹⁾ reportó que los problemas o enfermedades crónicas diagnosticados por un médico según sexo y grupo de edad más prevalentes en hombres de 65-74 años eran: hipertensión arterial, dolor espalda crónico lumbar, diabetes, dolor espalda crónico cervical, bronquitis crónica, enfisema. Y según una encuesta llevada a cabo en Andalucía la hipertensión fue una de las tres enfermedades crónicas más frecuentes.⁽⁵⁾

Si tenemos en cuenta los factores de riesgo que explican la gran mayoría de las muertes por enfermedades crónicas se encuentra que los más destacables (consumo de tabaco, inactividad física, obesidad, alimentación poco sana y consumo de alcohol)^(20,21,22) se presentaban en nuestro paciente.

Por otra parte, en nuestro caso práctico surgen unas cuantas incongruencias. Una de ellas es que nuestro paciente tenía una buena adherencia al tratamiento farmacológico, pero no a las medidas higiénico-dietéticas propuestas por su médico. En las enfermedades crónicas, debido a su duración y progresión, la adherencia al tratamiento es donde estos pacientes suelen sucumbir. Hay una relación directa entre adherencia al tratamiento y calidad de vida donde a mayor adherencia al tratamiento mayor calidad de vida, lo que supone un aumento de la esperanza de vida tanto en cantidad como en calidad.⁽²³⁾ También, se ha demostrado que el apoyo familiar es muy importante ya que impide que estos pacientes incumplan su tratamiento.⁽²⁴⁾ Por lo que, la implicación de la familia es fundamental en el proceso de enfermedad de estos pacientes, ya que les ayuda y motiva para seguir adelante con su proceso.

Hay que tener en cuenta que la adhesión terapéutica es una limitación de este Plan de Cuidados ya que conlleva mucho tiempo en pacientes crónicos. Por eso difícilmente hemos podido evaluar las intervenciones planificadas durante el tiempo de estudio.

Otro dato observado fue que nuestro paciente tenía una buena adherencia a la dieta mediterránea, pero en contraposición era un paciente con sobrepeso de grado II lo que conlleva tener riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. El paciente presentaba una buena adherencia porque su esposa era quien cocinaba y estaba muy concienciada con tener unos buenos hábitos de vida saludables, pero nuestro paciente comía a escondidas alimentos que no debía. También podemos observar que mantenía un nivel moderado de actividad física, pero esto no le llevaba a perder peso, ya que no eran ejercicios aeróbicos sino de fuerza. Así en algunos autores han reportado que llevar una alimentación equilibrada y realizar ejercicio físico son pilares fundamentales en el tratamiento de las enfermedades crónicas, ya que favorece que estos enfermos lleven una vida más saludable aumentando su calidad de vida.⁽²⁵⁾

Otra mejora sería dotar las consultas de enfermería con más tiempo para poder dedicárselo a sus pacientes; así se podrían llevar a cabo con más asiduidad y dedicación la educación sanitaria y la promoción de la salud, pilares fundamentales para retrasar la progresión de las enfermedades crónicas.

Por otro lado, el papel de la enfermera de Atención Primaria es primordial en las enfermedades crónicas ya que son los responsables, en mayor medida, del control y seguimiento de los pacientes pluripatológicos. Puesto que, las enfermeras contribuyen al desarrollo de los cuidados y de la calidad de los servicios⁽²⁶⁾ y responden eficazmente a las demandas de los pacientes pluripatológicos, dependientes y frágiles. Por todo ello se debería dar más visibilidad al trabajo de las enfermeras y los enfermeros.

Los principales diagnósticos en nuestro paciente pluripatológico estaban relacionados con el régimen terapéutico y su conducta. Por lo que, la labor de la enfermera comunitaria como educadora para la salud es primordial ya que previene la aparición de nuevas patologías y el empeoramiento de las ya existentes. A su vez, brinda apoyo a los pacientes en los diversos estadios de sus patologías y les proporciona herramientas necesarias para el cuidado de su salud. De esta manera consigue que los pacientes se empoderen, es decir, se comprometan con su salud y sean buenos conocedores de sus patologías.

Conflicto de intereses: los autores declaran que no existen

Declaración de contribución: Herminia Castillo Lorenzo trabajó durante todo el proceso investigativo y redactó el informe final. María Jesús Samaniego participó en la redacción de este artículo y el análisis de los resultados. Jacobo Cambil asesoró la investigación y la redacción del artículo científico