La información visual resulta imprescindible, esta debe colocarse en los puntos clave de los centros de atención, proporcionando a la población las instrucciones sobre higiene de manos y respiratoria, además de los posibles signos de alarma de contagio en el individuo.⁽¹⁰⁾

Para reducir o inhibir el crecimiento de microorganismos en las manos, los establecimientos colocarán dispensadores de gel con base jabonosa y/o alcohólica con una concentración mayor o igual al 70%, los que estarán al alcance de los usuarios externos e internos.⁽¹⁰⁾ Además, del uso obligatorio de mascarillas naso bucales de algún tipo, aunque es recomendable el empleo de aquellas con un nivel de protección adecuado.^(11,12)

El triage posibilitará clasificar al paciente acorde con la gravedad y urgencia de necesidad de atención, su implementación es obligatoria. Todo paciente identificado como sintomático respiratorio sospechoso de Covid-19 tendrá que utilizar mascarilla quirúrgica otorgada por la institución y se le indicará un lavado de manos hasta el nivel del codo, empleando una solución de base alcohólica y/o jabonosa. Resulta altamente recomendable que la atención a pacientes con la sintomatología respiratoria se establezca en un espacio físico lo más aislado posible, amplio y de acceso exclusivo (de ser posible, fuera de la institución).⁽¹³⁾ El paciente no acudirá a farmacia, los medicamentos deberán estar en un stock suficiente y los pedidos se realizarán mediante una receta única firmada por el facultativo, evitando la manipulación innecesaria y excesiva del papel y bolígrafo empleado.

El personal de salud y el auxiliar será capacitado sobre el correcto lavado de manos y la secuencia de colocación y retiro del equipo de protección personal (EPP); los que incluyen: guantes, gorro quirúrgico, gafas o pantalla facial, bata quirúrgica, mascarilla N 95. En relación con esta última, la talla tiene que ser la adecuada para lograr un ajuste hermético y su origen debe ser verificado mediante la información impresa para evitar el uso de material no certificado).^(14,15,16)

Con vistas a disminuir los contagios entre el personal de salud y aumentar la capacidad resolutiva del servicio, se establecerán las rotaciones pertinentes para disminuir la exposición al virus. Los profesionales de salud a cargo de tareas administrativas pasarán la atención directa de los pacientes, reforzando las prestaciones y equipos de trabajo.⁽¹³⁾

El área de espera se acondicionará de manera que garantice el distanciamiento social requerido (1.5 a 2 metros), para reducir posibilidades de contagio. Esto, también se tendrá en cuenta entre médico y paciente siempre que sea posible.⁽¹⁷⁾

El material y equipamiento destinado al paciente se utilizará de manera exclusiva y únicamente en cada paciente. La inspección y auscultación para la detección oportuna de signos de gravedad es vital, por lo que, deberá cumplir con esta medida, además de lavar y desinfectar aquellos que son de uso individual del médico (estetoscopio, entre otros).⁽¹⁷⁾

El EPP de una sola pieza cubre desde la cabeza hasta los tobillos y brinda la mejor protección. Sin embargo, representa mayor dificultad para retirarlo, conllevando a un incremento en el riesgo de contaminación. Al respecto, se recomienda estar preparado, usar la supervisión de un compañero o espejo en su defecto, además de utilizarlo únicamente durante la asistencia a pacientes sintomáticos respiratorios y la toma de muestra mediante hisopado nasofaríngeo.⁽¹⁸⁾

El personal involucrado en la atención dispondrá de un lugar de descanso y aseo, que empleará antes de acudir a sus respectivos hogares. Si lo desean, podrá permanecer en este y evitará contagiar a otras personas.⁽¹⁸⁾

Los túneles o cámaras de desinfección no garantizan una seguridad absoluta y las sustancias empleadas pueden provocar daño a la salud personal, se recomienda su uso racional y evitar que se genere una falsa sensación de seguridad, con esta medida.⁽¹⁹⁾

Al paciente sospechoso para COVID-19 sin síntomas de gravedad, se le tomará una muestra mediante hisopado nasofaríngeo por un personal calificado con EPP en un espacio físico exclusivo y se prescribirá aislamiento domiciliario con todas las indicaciones necesarias.^(20,21)

Resulta recomendable considerar el test de diagnóstico rápido para la detección de anticuerpos en pacientes con alta sospecha clínica y a partir de los 7 días de evolución sintomática.^(22,23) Este debe estar validado y se usará con un fin epidemiológico.^(24,25)

En lugares donde la transmisión es comunitaria sostenida generalizada y ante una imposibilidad de realizar las pruebas mencionadas, los pacientes con sintomatología respiratoria aguda serán catalogados como probables casos de la enfermedad, considerando los criterios clínicos y epidemiológicos.

Las personas con pruebas positivas para COVID-19 deben mantenerse en aislamiento domiciliario o, ante una causa de fuerza mayor, en una institución de cuidados a pacientes contagiados, pudiendo estar motivado por: hacinamiento, soledad, estar sin hogar, convivencia con personas de riesgo, entre otras. Para tal efecto, los gobiernos autónomos descentralizados (GADs) serán los encargados de generar esos espacios en coordinación con el Ministerio de Inclusión, el Ministerio de Salud Pública, la Policía Nacional y otros organismos gubernamentales o no.⁽¹³⁾

El aislamiento se mantendrá por 21 días desde la aparición de los síntomas. El alta médica no se dará hasta que, el cuadro clínico se haya resuelto y el test para COVID-19 sea negativo.⁽¹³⁾

Teniendo en cuenta los criterios de gravedad, se podrá referir al paciente a unidades de mayor complejidad mediante la coordinación con las autoridades facultadas. El profesional de la salud asignado deberá brindar seguimiento mediante la vía telefónica a los enfermos en aislamiento domiciliario o en centros de cuidado creados para tratamiento por COVID-19.⁽²⁶⁾ También, es recomendable que estudiantes de medicina o enfermería de los últimos años sean vinculados a esta actividad a través de la telemedicina, prestando especial importancia a los que cursa el séptimo y octavo día de evolución clínica de la patología.

Los pacientes sospechosos o confirmados serán registrados en una base de datos y recibirán un control psicológico adecuado utilizando la vía telefónica. En caso de fallecimiento, se prestará una atención de contención a los familiares durante la etapa de duelo.

Atendiendo al cuadro clínico, los pacientes diagnosticados con Covid-19 podrán ser catalogados según los siguientes criterios:^{(27,28,29,30,31)}

No grave (manejo ambulatorio)

· Enfermedad no complicada. Manejo ambulatorio, aislamiento, seguimiento de su estado por vía telefónica, indicaciones de cuidado general y tratamiento sintomático.

· Cursa sin neumonía, pero presenta factores de riesgo. Indicación de pruebas básicas de urgencia en laboratorio clínico, aislamiento domiciliario, tratamiento sintomático, seguimiento mediante telemedicina (pasar a seguimiento presencial si tiene signos y síntomas de agravamiento de la condición).

· Presenta neumonía leve. Realización de pruebas básicas de urgencia en laboratorio clínico, aislamiento domiciliario, tratamiento consecuente con el diagnóstico, seguimiento mediante telemedicina (pasar a seguimiento presencial si presentar signos y síntomas de agravamiento de la condición). El séptimo día recibirá atención presencial.

Grave (manejo hospitalario)

Ante la existencia de infección respiratoria moderada-grave, se referirá el paciente a una unidad de segundo o tercer nivel para tratamiento hospitalario.

Se indicarán exámenes de laboratorio básico de urgencias: biometría hemática completa, linfocitos, PCR, GOT, GPT, GGT, bilirrubina total, directa e indirecta, urea, creatinina, LDH, fosfatasa alcalina, dímero D, ferritina, VIH;^(32,33,34) además de NS1 o IgM e IgG para descartar posible dengue en zona endémica. Es recomendable estar pendiente de la posibilidad de falsos positivos,⁽³³⁾ la indicación de otros exámenes serán decisión del médico a cargo y serán realizados posterior a la toma de muestra por hisopado nasofaríngeo, con un reporte no mayor de 24 horas.

Al momento, no existe evidencia sobre medicamentos con 100% de efectividad en relación con el COVID-19. Algunos señalan los antiparasitarios ivermectina^(36,37,38) y Nitazoxanida,^{(39,40,41,42,43,44)} pero no se recomienda su utilización mientras no exista la evidencia sistematizada de estudios clínicos experimentales que permitan evaluar su real impacto. Otros refieren el uso de hidroxicloroquina y cloroquina,^(45,46) pero, es preferible no utilizarlos en el primer nivel debido a las posibles reacciones adversas graves.^{(47,48,49,50)}

El tratamiento sintomático sugerido incluye Paracetamol⁽⁵¹⁾ en dosis bajas, con un máximo justificado de 4 gr diarios en adultos; preferiblemente, limitar su uso a 3 días por alza térmica y 5 días en caso de dolor. Además, se pueden utilizar sales de rehidratación oral en la ingesta de agua.

La antibioticoterapia es indicada ante sospecha por sobreinfección bacteriana, estableciéndola en función de la comorbilidad y situación clínica del paciente, además de la epidemiología local. Al respecto se recomienda:⁽⁴⁴⁾

· Azitromicina, 500 mg diarios por 5 días.

· Amoxicilina + ácido clavulánico, 500 mg +125 mg cada 8 horas por 7 días.

· Cefuroxima, 500 mg cada 12 horas por 7 días.

También la indicación de inmunomoduladores:

· Sulfato de zinc,^(52,53,54) 20 mg día por 14 días en adultos.

· Vitamina D,⁽⁵⁵⁾ 5000 UI cada semana para menores de 50 años; mientras que, para los mayores, 10000 UI cada día o 100000 UI cada semana.

Medicamento mucolítico, antioxidante y antiinflamatorio:

· N-acetilcisteína,⁽⁵⁶⁾ 600 mg cada 8 horas por 10 días (vía oral).

Criterios para establecer diagnóstico de gravedad.^(13,30,57)

(En estos casos se mantendrá comunicación directa con segundo o tercer nivel para la transferencia de los pacientes).

· Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm.

· Saturación basal de O2 < 92%.

· Frecuencia cardiaca ≥ 125 lpm.

· Hipotensión (PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mmHg).

· Disnea intensa (mínimos esfuerzos o reposo).

· Signos de compromiso respiratorio (cianosis, uso de musculatura accesoria)

· Hemoptisis.

· Alteración del estado de alerta: letargia, desorientación, confusión aguda.

· Incapacidad para la ingesta oral por vómitos incoercibles o número importante de deposiciones (≥ 10 al día) que hagan prever deshidratación o alteraciones hidroelectrolíticas.

· Importante afectación del estado general.

· Elevada sospecha clínica de neumonía que requiera la realización de radiografía. Considerando: empeoramiento de la disnea, persistencia de la fiebre > 7 días o reaparición de fiebre tras un período afebril, frecuencia respiratoria > 22 rpm, modificación y alteración de la auscultación.

Indicadores de mal pronóstico atendiendo a valores de laboratorio clínico.^(30,57)

· Linfopenia < 800 células.

· Ferritina > 500 ug/L.

· Elevación de LDH, Dímero D, CPK o troponina (no en fases precoces, pero su elevación confiere mal pronóstico).

· Hiperbilirrubinemia, hipertransaminasemia.

· Mal control glucémico/descompensación hiperglucémica.

Factores de riesgo.^{(30,57,58,59)}

· Diabetes mellitus.

· Enfermedad cerebrovascular.

· Enfermedad cardiovascular e hipertensión arterial.

· Enfermedades pulmonares crónicas.

· Edad mayor de 50 años.

· Cáncer.

· Obesidad.

· Hepatopatía crónica.

· Tabaquismo.

· Inmunosupresión.

· Embarazo.

Medidas generales recomendadas.⁽⁵⁷⁾

· Descanso adecuado (habitación personal, ambiente fresco y ventilado, no aire acondicionado).

· Habitación separada del resto de la familia.

· Dieta adecuada (baja en azúcares y carbohidratos, preferir vegetales y frutas).

· Hidratación adecuada (suero oral, de 2 a 3 litros de agua segura al día).

· Limitar el uso de redes sociales (información estresante).

· Fomentar la lectura de libros de crecimiento personal y motivacionales.

· Mantener comunicación con familiares y amigos.

· Fomentar redes de apoyo.

· Realizar aseo general de la habitación de manera diaria con agua y jabón.

· Para la recolección de prendas de uso del paciente el cuidador deberá tomar las medidas de bioseguridad recomendadas (uso de mascarilla, guantes, etc.) colocarlas en una funda y depositar las prendas en un recipiente con agua y detergente o producto desinfectante para posterior lavado.

· No compartir la cama ni utensilios de uso personal.

· Utilizar mascarilla el mayor tiempo posible.

· Baño diario y aseo general (baño exclusivo para paciente).

· Tomar sol en horarios de la mañana o al final del día.⁽⁶⁰⁾

· Realizar ejercicios de baja intensidad en casa.

La toma de medidas epidemiológicas oportunas continúa siendo la clave del éxito para el control del contagio. Los facultativos y la población en general deben estar conscientemente preparados en las funciones que les corresponde asumir.

Conflicto de intereses: los autores declaran que no existen.

Declaración de contribuciones: Dennis Ignacio Quimí López presentó la idea inicial y estuvo a cargo de la recolección de información. Enrique José Giraldo Barbery abordó el área referente al diagnóstico; Janeth Mabel Rojas Riera, lo referente al tratamiento y Gustavo Shurguen Pazos Galeas a las medidas generales. Juan Manuel Avilés Quinto redactó el artículo.