TRABAJO INVESTIGACIÓN
Recepción: 13 Agosto 2022
Recibido del documento revisado: 29 Agosto 2022
Aprobación: 21 Octubre 2022
DOI: https://doi.org/10.4067/S2452-55882023000300187
RESUMEN
Objetivo: Los Servicios de Salud en Chile tienen una demanda insatisfecha en ortodoncia y muchas de las interconsultas no son pertinentes. Buscando una solución, el Servicio de Salud Metropolitano Norte (SSMN) implementó la “Guía de Referencia Clínica Ortodoncia (GRCO) para Servicios Públicos de Salud”. El objetivo de este estudio fue evaluar si existe asociación entre utilizar GRCO y pertinencia en derivaciones a Ortodoncia realizadas por odontólogos de Atención Primaria.
Materiales y Métodos: Se realizó un estudio observacional analítico en 167 pacientes derivados por odontólogos que utilizaron la GRCO y 167 pacientes derivados por odontólogos que no la utilizaron. Una especialista en ortodoncia evaluó pertinencia en la derivación. Los datos se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado, y la prueba t-test.
Resultados: De los odontólogos que usaron la guía solo un 3% de sus derivaciones fueron no pertinentes, mientras que aquellos que no la usaron, tuvieron un 54% de derivaciones no pertinentes (p <0,001). Odontólogos que no usan la GRCO presentan 38 veces más probabilidad de realizar una derivación no pertinente. (OR 38,8; IC 14,9 - 125,9).
Conclusión: El uso de Guía de Referencia Clínica a Ortodoncia se asocia fuertemente con la pertinencia en la derivación de pacientes a la especialidad ortodoncia.
PALABRAS CLAVE: Ortodoncia, Referencia y consulta, maloclusión.
ABSTRACT
Objective:
Health Services in Chile have an unsatisfied demand in orthodontics and the largest waiting list for dental specialties, with many of the referrals being irrelevant. Seeking a solution, the North Metropolitan Health Service (SSMN) implemented the “Orthodontic Clinical Referral Guideline (GRCO) for Public Health Services”, to define the appropriateness of referrals.
The objective of this study was to assess whether there is an association between the GRCO and the appropriateness of orthodontic referrals made by Primary Health Care dentists of the SSMN.
Materials and methods: An analytical observational study was carried out in 167 patients referred by dentists who used the GRCO and 167 patients referred by dentists who did not use it. A calibrated orthodontic specialist assessed the relevance of the referral. The data was analyzed using the chi-square test, and the t-test.
Results: Only 3% of the referrals made by dentists who used the GRCO were inappropriate, compared to 54% of those who did not use it. Dentists who do not use the GRCO are 38 times more likely to make an inappropriate referral than those who adhere to the GRCO (OR 38.8; CI 14.9 - 125.9) Conclusion. The use of the Orthodontic Clinical Referral Guideline is strongly associated with appropriateness in referring patients to the orthodontic specialty.
KEY WORDS: Orthodontics, Referral and consultation, Malocclusion.
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) describe las maloclusiones como trastornos del complejo bucofacial, en los cuales las estructuras dentales y bucales se apartan de su forma, función o posición normal1. La OMS reconoce la alta prevalencia de maloclusiones en la población a nivel mundial, a continuación de la enfermedad de caries y de la enfermedad periodontal2. En Chile, el perfil epidemiológico reporta prevalencia de maloclusiones que van desde un 33.3% a los 4 años hasta un 53 % a los 12 años de edad3 Está bien documentado que las maloclusiones afectan la calidad de vida4,5 al impactar el bienestar personal, social y laboral del individuo6,7.
Dada su alta prevalencia, existe una gran demanda la cual no es absorbida por la especialidad de Ortodoncia en los Servicios de Salud. A esto se suma el limitado egreso de pacientes, debido a que los tratamientos de ortodoncia tienen una duración de dos a tres años en promedio.
Esta situación de alta demanda y limitada oferta genera una brecha considerable entre la cobertura de atención en la especialidad de ortodoncia y la demanda requerida desde los Servicios de Atención Primaria de Salud (APS). A octubre de 2021, habían registrado 121.401 pacientes en lista de espera, considerando los 29 Servicios de Salud del país8. El largo tiempo de permanencia en lista de espera puede afectar el pronóstico clínico del paciente9. Debido a esto, es muy relevante que las derivaciones sean pertinentes, para así, optimizar los cupos disponibles en la especialidad de Ortodoncia y dar prioridad a aquellos pacientes que tienen mayor necesidad de tratamiento10.
Los protocolos de referencia han sido propuestos como una solución a esta problemática, dado que proveen de información a los dentistas, acerca de cuál paciente debe ser o no derivado a tratamiento de ortodoncia11.
En respuesta a esto en el año 2006 se confeccionó para Chile una Guía de Referencia Clínica a Ortodoncia para Servicios Públicos de Salud (GRCO)12. Para su validación, se realizó un estudio, en donde se evaluó la pertinencia de la derivación de los pacientes a la especialidad de Ortodoncia en el Servicio de Salud Metropolitano Norte (SSMN) realizada por los odontólogos de Atención Primaria de Salud (APS). Los resultados mostraron que el 48,3 % de derivaciones realizadas por Odontólogos desde APS sin GRCO fueron no pertinentes en comparación al 1,3% de derivaciones realizadas por los odontólogos capacitados en el uso de GRCO13.
La aplicación de la “Guía de Referencia Clínica a Ortodoncia para Servicios Públicos de Salud”, con un curso de calibración previo, mejora la derivación de los pacientes a la especialidad de ortodoncia, ya que permite estandarizar el criterio de derivación de los Odontólogos Generales. El nivel de acuerdo al aplicar la GRCO en un grupo experimental(21) con un curso de capacitación previo fue de 92,19 % con un índice Kappa grupal de 0,76 (acuerdo sustancial), a diferencia del 79,22 % de nivel de acuerdo obtenido por el grupo control(25) (Kappa = 0,47) al aplicar la GRCO sin curso de capacitación previo14.
Evidencia muestra que capacitación en el uso de GRCO junto con el apoyo de un Manual de uso, logra altos niveles de acuerdo sobre la necesidad de derivación a ortodoncia, con una sensibilidad de 90% y una especificidad de 100%14.
Estos resultados permiten plantear que la GRCO es un instrumento que favorece la estandarización de los Odontólogos sobre la toma de decisión respecto a la pertinencia de la derivación del paciente a ortodoncia, junto con favorecer la buena utilización de los recursos públicos existentes en la especialidad de ortodoncia. Si bien esta evidencia es alentadora, los estudios realizados hasta ahora presentaban un número pequeño de pacientes y sin comparar con un grupo control.
El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre el uso de la “Guía de Referencia Clínica Ortodoncia para Servicios Públicos de Salud (GRCO)” y la pertinencia de la derivación de los pacientes a la especialidad de ortodoncia.
MATERIALES Y METODOS
Diseño y contexto
Se realizó un estudio observacional analítico de pacientes derivados durante el año 2019 desde APS a la Especialidad de Ortodoncia de la Unidad de Odontología del Hospital San José, único centro de referencia de pacientes desde los centros de APS, para la atención en las especialidades odontológicas del Servicio de Salud Metropolitano Norte (SSMN). El SSMN tiene una cobertura geográfica que abarca la zona norte de la Región Metropolitana, incluyendo ocho comunas: Til Til, Colina, Lampa, Quilicura, Conchalí, Huechuraba, Independencia y Recoleta, con una población total de 1.195.918 personas, de las cuales 249.407 son menores de 15 años15.
Este proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del SSMN, con resolución N° 016/2019 y este informe elaborado de acuerdo con las recomendaciones STROBE16.
Participantes
Se incluyeron pacientes derivados desde APS al servicio de ortodoncia del Hospital San José en el SSMN, cuya permanencia en la lista de espera no fuese mayor a 30 días desde emitida la interconsulta y que, los padres o tutores hayan aceptado firmar el consentimiento informado para participar en la presente investigación. Se excluyeron los pacientes que tenían más de treinta días de emitida la interconsulta y que, los padres o tutores no hubiesen firmado el consentimiento informado para participar en la investigación.
Variables
La variable de respuesta principal fue la pertinencia de la derivación. Si el paciente cumplía con los criterios de derivación de la GRCO, la derivación del paciente era considerada pertinente, si la derivación no cumplía los criterios definidos en la GRCO, la derivación era considerada no pertinente.
La variable independiente fue la derivación a ortodoncia utilizando el GRCO. La Guía de Referencia Clínica a Ortodoncia tiene como objetivo estandarizar el criterio de derivación del odontólogo a la especialidad de ortodoncia y consta de tres criterios a evaluar: un índice de necesidad de tratamiento de ortodoncia denominado “Pauta de Necesidad de Tratamiento de Ortodoncia” y una “Pauta de derivación según Edad y Dentición”. Las maloclusiones se separan en 12 grupos y ambas pautas especifican en cada uno de los grupos las características que definen si el paciente cumple o no cumple el criterio de derivación pertinente. Lo que varía es el criterio para establecer la categoría en cada uno de los ítems. Los grupos, las categorías y los criterios respectivos se observan en la figura 1.
Figura 1
Guía de Referencia Clínica a Ortodoncia.
Autor: Dra. Ana Luisa Silva et al
Antes de evaluar al paciente con los criterios definidos en la “Pauta de necesidad de tratamiento” y en la “Pauta por Edad y Dentición”, se evalúa al paciente con lo que se denomina “Criterios de inclusión”, que incluye requisitos básicos para ingresar a un tratamiento ortodoncia. Básicamente que el paciente no tenga Caries ni enfermedad Periodontal y una edad al momento de derivar menor a 13 años.
El paciente debe cumplir con los tres criterios a considerar: “Criterios de inclusión”, “Pauta de Necesidad de Tratamiento” y “Pauta por Edad y Dentición” para definir que es pertinente la derivación a ortodoncia.
Fuentes de medición y datos
Se consideró dos grupos de pacientes, un grupo en que los pacientes fueron derivados desde APS a la especialidad de ortodoncia, usando la GRCO para fundamentar su derivación y otro grupo de igual tamaño, en el cual el odontólogo derivó sin utilizar la GRCO. Luego una especialista en ortodoncia evaluó la pertinencia de la derivación con un límite máximo de 30 días desde la fecha de efectuada la derivación, con el fin de que las condiciones clínicas del paciente fueran las mismas desde el momento que el odontólogo de APS realizaba la derivación del paciente hasta el momento que era evaluado por la especialista en ortodoncia.
Los pacientes fueron evaluados por una especialista en ortodoncia calibrada en la GRCO. Para evaluar la concordancia intra examinador, la especialista examinó a 14 pacientes que acudieron a ortodoncia derivados desde APS, a los cuales evaluó la pertinencia de la derivación aplicando la GRCO al momento de asistir a la primera consulta en ortodoncia. Una semana después, volvió a evaluar la pertinencia de la derivación de los mismos pacientes aplicando nuevamente la GRCO (Kappa = 1.0)
El examen clínico de los pacientes se realizó en el Servicio de Ortodoncia del Hospital San José de Santiago en un sillón dental y bajo luz artificial.
Tamaño muestral
Para calcular el tamaño de la muestra, se consideró que durante el año 2018 hubo un promedio de 152 pacientes mensuales que ingresaron a la lista de espera en Ortodoncia en el SSMN, lo que en dos meses hace un total de 304 pacientes. Existiendo un registro de prevalencia de un 48% de error en la derivación y considerando como relevante un 15% en la reducción del error de derivación utilizando la GRCO, un 95% de confianza, una potencia del 80% y una precisión del 5%, se estimó una muestra de 167 pacientes por grupo.
El muestreo fue no probabilístico por conveniencia.
Plan de análisis
Dentro de cada grupo, se contrastó la derivación realizada por el odontólogo general con la evaluación de pertinencia realizada por la especialista en ortodoncia utilizando la GRCO.
Los datos fueron ingresados a una base de datos en archivo Excel Office para Windows y luego fueron analizados con el programa Stata (versión 14.0, Stata Corp. Texas, USA).
Se realizó un análisis descriptivo para determinar que los pacientes derivados fueran similares para ambos grupos comparados en cuanto al promedio de edad, sexo y al tiempo que tuvieron que esperar para ser evaluados por la especialista. Para descartar las diferencias entre los grupos respecto de estas características basales se usó t-test para las variables continuas y Chi2 para la variable categórica
Mediante el uso de la prueba estadística de Chi2 se evaluó si existía o no asociación entre la aplicación de la GRCO y la derivación pertinente o no pertinente del paciente a la especialidad de ortodoncia.
Para evaluar la magnitud de la asociación se realizó un análisis similar a un estudio de casos y controles, donde los casos son lo que poseen la condición negativa en este caso corresponden a las derivaciones No pertinentes, y los controles lo que no poseen esa condición, es decir, que su derivación es pertinente. Los expuestos corresponden a los que poseen el factor de riesgo para tener la condición negativa que en este caso corresponde a los que no usaron la GRCO, pudiendo calcular la proporción de expuestos al NO uso de la GRCO entre los casos (derivación No pertinente) y los controles (derivación pertinente) y el riesgo asociado a través del Odds Ratio.
RESULTADOS
Intencionalmente cada grupo comparado, quedó constituido por igual número de derivaciones, es decir, 167 derivaciones realizadas usando la GRCO y otras 167 sin dicha guía.
Ambos grupos no se diferencian en forma significativa según edad, sexo, tiempo transcurrido entre la derivación y la atención del especialista (Tabla 1).
Se observó asociación entre el uso de la GRCO y la pertinencia de la derivación evaluada por la especialista. Los odontólogos que usaron la guía presentaron un 97% de sus derivaciones pertinentes, mientras que aquellos que no la usaron, tuvieron solo un 46% de derivaciones pertinentes (p<0,001) (Tabla 2). Aquellos que no usaron la GRCO presentaron 38 veces más probabilidad de realizar una derivación no pertinente que aquellos que adhirieron a la GRCO (OR 38,8; IC 14,9 - 125,9) (Tabla 2).
DISCUSIÓN
El principal hallazgo de este estudio es que la pertinencia de las derivaciones a la especialidad de Ortodoncia en el SSMN, es significativamente mayor cuando el Odontólogo que deriva aplica la GRCO, comparado a cuando no la aplica. Esto concuerda con lo reportado en el Reino Unido17, donde analizaron las derivaciones utilizando un formulario digital de referencia a ortodoncia, mostrando que un 78% de las derivaciones fueron pertinentes versus un 22% de derivaciones que no fueron.
Distribución de las variables basales según si usaron o no la GRCO para realizar la Derivación
Odd ratio del uso o no de la GRCO y la pertinencia de derivación
Por el contrario, otro estudio realizado en Inglaterra18 donde usaron una guía cualitativa, no observó diferencia entre quienes la usaron y quienes no al momento de derivar. Sin embargo, declaran tener la limitación de una inadecuada difusión de los criterios para usar su guía.
Los estudios previos realizados en Chile que usaron la GRCO, muestran también resultados similares a los nuestros, con un porcentaje de derivaciones pertinentes de 98,7% (Yañez et al)13 y de 92% (Gómez, Aranda, Silva)14.
La principal fortaleza del estudio es que se realizó en un contexto real de atención en ortodoncia, donde se evaluaron pacientes de la lista de espera del SSMN. El tiempo de espera promedio entre la derivación y la evaluación por el ortodoncista fue de solo 17 días para ambos grupos comparados, permitiendo al especialista evaluar la situación del estado oral del paciente muy similar al estado oral del paciente al momento que fue derivado. Otras fortalezas son, que todas las evaluaciones fueron realizadas por una sola ortodoncista capacitada en el uso de la GRCO, y que los dos grupos comparados fueron evaluados de igual manera durante el estudio.
La principal limitación de este estudio fue el criterio para determinar si el odontólogo usó o no la guía de referencia a ortodoncia. Se consideró que los odontólogos que usaban los criterios de la GRCO de manera textual, fueron los que habían usado la guía, existiendo la posibilidad de que algunos dentistas pudieron haber usado la GRCO sin usar las palabras textuales. Sin embargo, creemos que esta limitación estaría a favor del grupo “sin GRCO”, por lo que las diferencias observadas podrían aun ser mayores.
CONCLUSIÓN
El uso de GRCO se asocia fuertemente con la pertinencia en la derivación de pacientes a la especialidad de ortodoncia en el SSMN, por lo que se estima que puede ser de gran utilidad para estandarizar el proceso de derivación a ortodoncia en todo el país. Sin embargo, se requieren estudios prospectivos que incluyan otros servicios de salud del país.
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Notas
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* Correspondencia Autor: Gerardo Espinoza-Espinoza | Dirección: Carrera #228 Temuco, Chile | Teléfono: +56 45 2592185 | E-mail: gerardo.espinoza@ufrontera.cl
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