RESUMEN
Objetivo: Comparar el rendimiento clínico odontológico de dos años de pandemia COVID-19 con dos años prepandemia y certificar los procesos de seguridad sanitaria en la prevención de COVID-19, en un centro docente asistencial.
Método: Se estudió retrospectiva y descriptivamente (años 2018-2021); A: El rendimiento clínico comparativo entre dos años de pandemia versus dos años prepandemia, incluyendo: pacientes que solicitaron atención, pacientes citados, tratamientos efectuados, horas de actividad clínica y edad pacientes; B:Acreditación externa del cumplimiento de las medidas preventivas COVID-19.
Resultados: A: Comparado con el promedio histórico, durante la pandemia la cantidad de pacientes que solicitó atención aumentó 64,46%; los pacientes citados disminuyeron -13,89%; el total de tratamientos se redujo -2,4%; la cantidad tratamientos el año 2020 se redujeron -41,28% y el año 2021 se incrementaron en 47,33%, la edad media no presentó diferencias significativas(p=0,0001). Los datos presentaron alta confiabilidad (Alfa=0,939) B: La Mutual de Seguridad acreditó el centro con 97% de cumplimiento.
Conclusiones: Durante la pandemia se incrementó la solicitud por atención odontológica. El primer año, la pandemia redujo severamente la atención, la que se incrementó significativamente al segundo año. El total de tratamientos efectuados se redujo levemente en el período de pandemia comparado con los dos años previos.
PALABRAS CLAVE: COVID-19, Educación odontológica, Pandemia, Estudiantes odontología.
ABSTRACT
Objective: To compare the clinical dental performance of two years of COVID-19 pandemic with two years pre-pandemic and to certify the health safety processes in the prevention of COVID-19 in a teaching health care center.
Method: We studied retrospectively and descriptively (years 2018-2021); A: The comparative clinical performance between two pandemic years and two pre-pandemic years, including patients who requested care, patients cited, treatments performed, hours of clinical activity and patient age; B: External accreditation of the compliance with COVID-19 preventive measures.
Results: A: Compared to the historical average, during the pandemic, the number of patients requesting care increased by 64.46%; the number of patients cited decreased by -13.89%; the total number of treatments decreased by -2.4%; the number of treatments in 2020 decreased by -41.28% and in 2021 increased by 47.33%; the mean age did not show significant differences (p=0.0001). The data presented high reliability (Alpha=0.939) B: The Chilean Safety Association accredited the center with 97% of compliance.
Conclusions: During COVID-19 pandemic, the demand for dental care increased. In the first year, the pandemic severely reduced care, which increased significantly in the second year. The total number of treatments performed was slightly reduced in the pandemic period compared to previous years.
KEY WORDS: COVID-19, Dental education, Pandemic, Dental students.
TRABAJO INVESTIGACIÓN
Comparación del rendimiento clínico de dos años de pandemia COVID-19 en la atención odontológica de un Centro Docente Asistencial.
Comparison of the clinical performance of two years of COVID-19 pandemic in the dental care of a Teaching Health Care Center.
Gustavo Moncada gmoncada@adsl.tie.cl
Christian Córdova
Renzo Casanova
Diego Prieto
Received: 19 September 2023
Revised document received: 01 January 2024
Accepted: 19 February 2024
El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de China (Diciembre 2019), informó sobre un grupo de pacientes con neumonía de causa desconocida1. La enfermedad denominada COVID-19 se presentó como infecciosa y altamente contagiosa, reportándose su origen en la ciudad China de Wuhan, la que rápidamente se extendió por todo el mundo2. El virus correspondió al coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV2)3 y la primera secuencia completa de su genoma se identificó en enero de 20201. La enfermedad presenta desde casos totalmente asintomáticos, hasta condición grave y muerte4, siendo comunes la presencia de fiebre, tos y dificultad respiratoria; observándose otros síntomas frecuentes como fatiga, mialgias, náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, debilidad, rinorrea, anosmia y ageusia5,6. Una amplia gama de complicaciones puede conducir a una enfermedad grave como la neumonía, además del síndrome de dificultad respiratoria aguda, pudiendo originar lesión hepática, cardíaca, trombosis, incluido accidente cerebrovascular, enfermedad renal, enfermedad neurológica y sepsis5-8. En Chile, al 08 de Abril de 2023, se habían reportado oficialmente 5.272.767 casos de COVID-199, que provocaron 61.142 fallecidos (incluidos confirmados y sospechosos)9.
En la clínica dental, la ausencia de protocolos para el manejo de la pandemia, condujo inicialmente, al debate de procedimientos generadores de aerosoles10, evidenciándose que los aerosoles dentales tardaban entre 30-60 minutos en asentarse, recomendándose el aumento de la ventilación y tiempos de espera entre atenciones; zonas de limpieza; equipos de protección personal (EPP); uso de goma dique y succión de alta potencia para contenerlos durante los procedimientos11. Adicionalmente, los enjuagues con peróxido de hidrógeno mostraron incapacidad para controlar la carga viral tanto para SARS-CoV-2 como cualquier otro virus presente en la saliva12 y según la última revisión Cochrane, persisten las dudas sobre los efectos de los diferentes métodos de ventilación, ionización, ozonización, uso de luz UV y la nebulización en la mediciones de los aerosoles, la distribución y el riesgo de transmisión de infecciones respiratorias como el COVID-19 en pacientes y personal dental13.
Inicialmente, la escasez de EPP, la interrupción de las prácticas clínicas, los controles y la reducción de los casos quirúrgicos electivos, afectaron la dinámica en las escuelas de pre y postgrado.
El Ministerio de Salud (MINSAL) durante el estado de emergencia sanitaria publicó el instructivo Pauta de Chequeo para la Fiscalización de Salas de Procedimientos Odontológicos en Pandemia COVID-1914, destinados a asegurar la atención de la comunidad y que permitió recuperar la continuidad del proceso clínico formativo de los estudiantes en odontología. Para el cumplimiento de estas normas, el Centro implementó cambios administrativos, de infra estructura, de bio-seguridad clínica, de entrenamiento y control de personas junto a la modificación de los protocolos sanitarios. El cambio más relevante, fue la incorporación del proceso de autoevaluación de la clínica, cuya ejecución estuvo a cargo del comité COVID del Centro, creado para guiar, organizar, coordinar y dirigir estos procesos, constituido por cuatro miembros: dos enfermeras universitarias especialistas en calidad y dos directores del Centro (Médico y Odontológico). La habilitación para el ingreso a la clínica estableció un entrenamiento y curso on line obligatorio, evaluado, de 4 horas de duración, para alumnos, profesores, personal auxiliar y administrativos, que explicaba los protocolos, flujos para la atención de pacientes y regreso seguro a la atención de pacientes, sociabilizando el conocimiento y manejo de los nuevos protocolos.
La pandemia generó múltiples impactos en el Centro, incluido el aumento de la altura de los tabiques divisorios de todos los boxes a 1,8 metros; en los accesos se habilitaron pediluvios sanitarios desinfectantes; generación de espacios adicionales en contenedores al aire libre, para el cambio de vestuarios respetando el aforo para los vestidores; redistribución de los espacios comunes destinados al almuerzo del personal, separando las mesas (1,80mt) e instalación de separadores de acrílico individuales en las mesas; establecimiento de flujos y coordinación de pacientes hacia las salas de espera y ascensores, con el objeto de no superar los aforos autorizados; implementación de triages telefónico previo al ingreso al Centro, en el estacionamiento y en los accesos de cada edificio; instalación de dispensadores de alcohol gel al 70% para desinfección de manos en los accesos de cada clínica; establecimiento del protocolo de apertura de todas ventanas para el flujo continuo de aire durante todo el día, reforzado con ventiladores.
En este ambiente, la primera actividad fue declarar la clínica como centro de atención no COVID-19 la construcción de carpas en los dos accesos al centro para la instalación de asientos separados 2mts., control de temperatura, cuestionario a los pacientes y definición de flujos de circulación; e inclusión de salas de aislamiento para pacientes sospechosos de COVID-1915.
Los pacientes atendidos al inicio de la reapertura fueron urgencias, que rápidamente se abrió a todo paciente que presentaba problemas odontológicos. La atención de pacientes se realizó con intervalos de 15 minutos para desinfección del box. Para la atención el operador utiliza cofia desechable para el pelo, mascarilla KN95 (3M), protector facial, pechera plástica sobre la ropa de clínica y guantes de procedimiento desechables. Y para atender la llegada de pacientes COVID positivo se implementó una clínica especial ubicada en otro edificio, alejado de todas las dependencias.
Se instaló abundante señalética que indicaba recomendaciones para el autocuidado. En cada sala se instaló un cuadro del aforo máximo permitido. En las salas de espera se demarcó en el piso la ubicación de las sillas mediante una cinta adhesiva. Los botiquines para entrega de insumos se adaptaron para mantener al menos un metro de distancia con una barrera divisoria de acrílico transparente. Se incrementaron los aseos de la clínica a 5 veces al día (Inicio jornada, media mañana, almuerzo, media tarde y final de jornada).
El aseguramiento de la calidad para el cumplimiento de los protocolos se efectuó periódicamente mediante rúbricas aplicadas sin previo aviso, por las enfermeras universitarias del Centro.
Frente a todos estos acontecimientos, el objetivo del presente estudio fue comparar el rendimiento clínico odontológico de dos años de pandemia COVID-19 con dos años pre pandemia y certificar los procesos de seguridad sanitaria de las personas en la prevención de COVID-19, en un centro docente asistencial, luego de la implementación de las recomendaciones de la autoridad sanitaria.
El presente estudio retrospectivo y descriptivo compara el rendimiento clínico de la atención de pacientes de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes (UAndes), que es parte del proyecto de investigación CEC 202059 aprobado por el Comité de Ética y Científico de la Universidad de Los Andes.
A. Comparar el rendimiento clínico odontológico entre dos años de pandemia (2020-2021) con dos años sin pandemia (2018-2019), considerando los parámetros: total de pacientes que solicitaron atención; edad de los pacientes; cantidad de pacientes atendidos, número de horas de actividad clínica y la cantidad de tratamientos dentales realizados, separados por año.
Los criterios de inclusión fueron pacientes que solicitaron atención (con citas concretadas) y tratamientos terminados, efectuados por estudiantes o por profesionales de las clínicas de pregrado, postgrado y los programas de especialidades (que son atenciones prestadas por académicos). Los enfermos provenían mayoritariamente de la comuna de San Bernardo, Región Metropolitana (comuna de Nivel Socio Económico= medio/medio bajo)23.
Durante el periodo del estudio, se mantuvo igual cantidad de alumnos, académicos, funcionarios e instalaciones clínicas. Los datos fueron extraídos del programa SALUD® (Titanium Oral Health Solutions, 46 Merrion Square East, Dublin 2, Ireland).
B: Adicionalmente, el centro se sometió a la certificación externa de los procesos de seguridad sanitaria de las personas en el ámbito laboral institucional, con el objetivo de asegurar en forma independiente, el cumplimiento de las medidas preventivas. La que se efectuó según Protocolo de Vigilancia COVID-19 (MINSAL, Res. Exenta N°33, 15/01/2021)16. La institución evaluadora fue la Mutual de Seguridad (Av. Lib. Bernardo O´Higgins 194, Santiago de Chile), que aplicó la Guía para la Autoevaluación institucional frente a COVID-1917.
La normalidad de los datos se determinó con la prueba de Kolmogórov-Smirnov y la homogeneidad de las varianzas con la prueba de Levene. Los datos se analizaron descriptivamente y la asociación entre variables se efectuó con la correlación de Spearman (rho), las discrepancias en la distribución se analizaron con la prueba Chi de Pearson y la fiabilidad de los datos con la prueba Alpha de Cronbach (AC), todos al CI=95%, con el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp. Released 2019. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 26.0. Armonk, NY)
Los datos no presentaron normalidad de distribución (p=0,039) y mostraron homogeneidad de sus varianzas (p=0,18), seleccionándose el análisis con pruebas no paramétricas. Los datos fueron estadísticamente confiables (AC=0,939).
El total de pacientes que solicitaron atención durante el primer año de pandemia (2020) comparadas con las del año 2018 aumentó en 10,18% y el año 2020 aumentó en 17,78% respecto del año 2019.
Durante el segundo año de pandemia (2021) los pacientes que solicitaron atención aumentaron en 108,53% respecto del 2018; 208,53% respecto del 2019 y 187,31% respecto del primer año de pandemia.
El total de pacientes que solicitaron atención durante los 2 años de pandemia aumentó en 64,46%, respecto de los 2 años prepandemia (rho= 0,578), mostrando correlación positiva considerable, en el nivel 0,01 bilateral (p=0,001), (Fig. 1).
La cantidad de pacientes atendidos el año 2020 fue 53,37% menor que la del año 2018 y 57,05% menor que la del año 2019.
La cantidad de pacientes atendidos el año 2021 fue 16,58% mayor que la atendida el año 2018; 24,61% mayor que la atendida el año 2019 y 118,42% mayor que la atendida el año 2020.
La cantidad total de pacientes citados y atendidos durante el período 2020-2021 fue menor en 13,89% respecto del período 2018-2019, (rho=0,467), presentando correlación positiva media, en el nivel 0,01 bilateral (p=0,001) (Fig. 2).
La cantidad total de atenciones odontológicas durante el período estudiado fue de 492.674 prestaciones, las que, comparadas por año (Fig. 3), mostraron similar cantidad de tratamientos efectuados durante los años prepandemia (2018 y 2019), con leve incremento (1,8%) mayor el año 2019, estadísticamente no significativo (p=0,0001). Mientras el año 2020 la cantidad de tratamientos presentó reducción del 41,28% respecto del año 2019, estadísticamente significativo (p=0,318) La cantidad de tratamientos efectuados el primer año de pandemia (2020) se redujo significativamente (p=0,330), respecto del promedio histórico de los años 2018-2019.
La cantidad total de horas de actividad clínica presencial el año 2020 se redujo en 3,63% respecto del año anterior y aumentaron 10,05% el año 2021 respecto del año 2020 (Fig. 4).
El rango etario de los pacientes atendidos durante el período del estudio fue amplio (de 2 a 99 años). Comparadas las medias de edad entre los 2 años de pandemia con los 2 años libre de pandemia no presentaron diferencia estadísticamente significativa (p=0,0001). Sin embargo, se observó diferente moda el año 2020 con mayor frecuencia de pacientes de 13 años, comparado con la moda próxima al adulto mayor observada durante los otros 3 años (Fig. 5).
B. El proceso de acreditación externa lo realizó la Mutual de Seguridad, alcanzando alto promedio de cumplimiento (97%) en los 70 estándares, de los cuatro ámbitos establecidos por el protocolo16 paso a paso (Tabla 1), para la aplicación y cumplimiento de las medidas del Plan de Gestión para la prevención de contagio COVID-1917. (certificado D: 00640694-0, del 01/Junio/2021).
El Ministerio de Salud decreta alerta sanitaria (decreto N°4, 05/Febrero/2020), otorgando facultades extraordinarias de salud pública por el brote del coronavirus. Frente a esta realidad se reportan los resultados de sus efectos sobre el rendimiento clínico de un centro docente asistencial clínico odontológico, durante la implementación de las definiciones de la autoridad sanitaria en tiempos de pandemia COVID-19. Frente al primer caso de COVID-19 confirmado en Chile (03/Marzo/2020), el Consejo de la Facultad de Odontología, solicitó a la Dirección Clínica y al gerente del Centro de Salud San Bernardo (CESA), el diseño e implementación de planes para enfrentar la pandemia, que complementado con la aplicación de los protocolos propuestos por el Ministerio de Salud (MINSAL) permitieron el regreso a la actividad docente asistencial 47 días después de declarada la pandemia (04/Mayo/2020) con la apertura de la Clínicas de Especialidades y Clínicas de Postgrado y Postítulo. Se completó con el reintegro del Pregrado (01/Oct/2020), en extensión horaria extraordinaria para la atención de pacientes de 8.30 horas, hasta las 20.00 horas, incluido el mes de Enero/2021, compensando los déficits horarios de actividad clínica del año académico 2020. Los fundamentos considerados para el reintegro a las actividades clínicas fueron: el respeto por los principios éticos, la necesidad de impartir docencia directa de calidad y cumplir los requerimientos de la autoridad sanitaria (MINSAL).
El primer año de pandemia provocó la disminución de la cantidad de citas, atenciones de pacientes y los tratamientos disminuyeron significativamente (-41,28%), hecho que no podría explicarse solo con la reducción (-3,63%) de las horas de trabajo clínico el año 2020, sino que podría relacionarse con el aumento de los tiempos de espera entre pacientes (15 minutos), las modificaciones en los protocolos de circulación, preparación, atención y clasificación de pacientes, manejo de botiquines y otros procesos administrativos producto de las limitaciones generadas por la pandemia COVID-19. Internamente, la Facultad estimó que esta reducción sería mayor, sin embargo, la rápida adaptación y alto espíritu de colaboración de académicos, personal auxiliar, estudiantes, administrativos y pacientes, permitieron mejorar el índice, más allá de lo esperado.
Los mayores incrementos en cantidad de tratamientos efectuados durante el año 2021, respecto del promedio efectuado durante los años 2018-2019, se observaron en Pediatría (194,4%), Pabellón (188,4%), Prevención (173,1%) y Cirugía (169,6%).
El incremento de la cantidad de pacientes que solicitaron atención odontológica durante los dos años de pandemia, podría relacionarse con la alta población de la comuna de San Bernardo (301.313 habitantes)18; el regreso precoz del centro a prestar servicios clínicos, junto a las necesidades asistenciales acumuladas de la población, por la reducción de las atenciones en todos los centros de salud.
El incremento de la demanda del año 2021 podría explicarse por la mayor disponibilidad de recursos económicos en las familias, considerando el retiro parcial de los fondos de pensiones y ayudas económicas estatales compensatorias por la pandemia (Ley 21.248). Adicionalmente, se observó incremento significativo en la cantidad de acciones odontológicas realizadas el año 2021 (mayor en 47,33% respecto del promedio histórico), hecho que no se relaciona solo con la extensión de 10,05% en la cantidad de horas clínicas del año 2021, ni por el aumento de la cantidad de pacientes que demandaban atención, sino, que el aumento de tratamientos por paciente podrían explicarse por la mejora en los procesos, mayor experiencia en la gestión, junto a la adaptación y dominio de los nuevos protocolos por todas las personas. Sin embargo, a pesar del significativo (p=0,235) incremento de los tratamientos efectuados el año 2021, la suma de los tratamientos efectuados durante los dos años de pandemia fue inferior (-2.4%) a la totalidad de los tratamientos efectuados durante los dos años pre pandemia, dado el efecto de la reducción de tratamientos del año 2020. El conjunto de datos reportados, presentó excelente confiabilidad estadística con alto coeficiente alfa (en el rango de >0,90 a 0,95) según la prueba de Cronbach19, que se interpreta como alto nivel de validez interna de los datos.
Es necesario destacar que la pandemia de COVID-19, fue un importante período de aprendizaje para el personal y los estudiantes, los que inicialmente declararon sentirse agobiados, sin embargo, con el paso de los meses demostraron notable capacidad de adaptación y resistencia durante este periodo, hecho que coincide con publicaciones previas 20,21) y que permitieron la recuperación de la atención clínica, acompañada de relativos altos niveles de conocimientos, conciencia y actitud de los odontólogos sobre las enfermedades respiratorias contagiosas, como sobre el COVID-19, coincidiendo con la importancia del aporte de los profesionales del área buco dentaria a la salud pública22. En este sentido otra observación relevante fue que los protocolos implementados permitieron alta capacidad preventiva, terminando los dos años de pandemia sin reporte de brotes de COVID-19 al interior del centro.
Limitaciones del presente estudio y posibles opciones de nuevos proyectos pueden relacionarse con la identificación de los efectos iniciales de la gestión del tiempo clínico en pandemia, la percepción de las consecuencias de la falta de interacción entre los estudiantes y entre estudiantes y académicos durante los primeros meses de pandemia y especialmente, el impacto del ingreso a la clínica sin entrenamiento clínico práctica previo, como le ocurrió al cuarto año 202123.
Durante la pandemia se incrementó la demanda por atención odontológica en el Centro. El primer año de pandemia redujo la oferta de atención odontológica del centro, la que se normalizó al segundo año. El total de tratamientos efectuados se redujo el primer año de pandemia, comparado con años previos, sin embargo, al segundo año de pandemia se incrementó significativamente la cantidad de pacientes atendidos y los tratamientos realizados, sobre el nivel histórico. La aplicación de las medidas preventivas clínicas de bioseguridad, administrativas y modificación de planta física, permitieron reiniciar parcialmente la atención de pacientes 47 días después declarada la pandemia, con reintegro total de las 17 clínicas a los 7 meses. Las propuestas de la autoridad sanitaria permitieron realizar la atención odontológica con alta capacidad preventiva y su aplicación permitió la certificación de los procesos de seguridad sanitaria en las personas para la prevención de COVID-19.
* Correspondencia Autor: Gustavo Moncada | Dirección: Mons. Álvaro del Portillo 12.455, Las Condes, Santiago, Chile. | E-mail: gmoncada@adsl.tie.cl
