INTRODUCCIÓN

Una de las mayores dificultades durante la planificación de un tratamiento de ortodoncia exitoso es el manejo del anclaje¹. El uso de las miniplacas presenta muchas ventajas y desventajas, entre sus principales ventajas se encuentran la estabilidad y seguridad, se logran movimientos y resultados más predecibles; permite realizar fuerzas tanto ortodóncicas como ortopédicas y presenta un menor porcentaje de complicaciones que los mini implantes^2,3. Las miniplacas son posicionadas directamente en la cortical basal, fijadas mediante dos o tres microtornillos dependiendo del área de inserción y de las necesidades terapéuticas. La disponibilidad ósea es crítica para la estabilidad primaria y la tasa de éxito de la fijación. Aquellos sitios con mayor grosor y densidad de hueso cortical son ideales para aumentar la viabilidad de los tornillos, por lo que una baja densidad ósea o grosor de la cortical podría determinar una falla en la estabilidad primaria⁴.

Dentro de la información que podemos obtener de la tomografía computarizada cone-beam (CBCT por sus siglas en inglés) se encuentra el grosor de la cortical de un hueso, el espesor del hueso, su forma, entre otras características de una zona de interés^5,6. Es por esto que se denota la necesidad de evaluar morfológicamente el sitio de inserción de miniplaca correspondiente a la zona maxilar de la eminencia canina, determinando las posibles diferencias anatómicas de la población según edad, sexo y características craneofaciales evaluadas mediante la tomografía computarizada cone-beam.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y analítico de corte transversal, el cual no requirió aprobación por el Comité Ético-Científico de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile. Se obtuvieron 40 registros de CBCT de pacientes pertenecientes a la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile atendidos entre 2018 y 2021. Los registros fueron seleccionados de acuerdo a los siguientes criterios de inclusión: pacientes entre 11 y 40 años de ambos sexos con CBCT de ventana amplia de 160 x 130 mm (cráneo completo, sin bóveda), tomados en el centro radiológico Cimex y se excluyeron aquellos exámenes de pacientes con brackets, coronas o restauraciones metálicas ubicados en la zona a estudiar, presencia de patologías óseas, persistencia de dientes temporales, agenesias y presencia de canino superior no erupcionado completamente.

Para el procesamiento de la imagen, cada CBCT se procesó con el software CS 3D Imaging Software (Carestream Dental, Rochester, NY, USA). Se posicionaron de acuerdo a los planos sagital, coronal y transversal. En la vista frontal, la línea media del paciente se alineó de acuerdo con la línea de orientación del software. En la vista lateral, los puntos de referencia fueron: punto orbitario y plano horizontal perpendicular a medio sagital, una vez ubicados estos puntos, se trazó el plano horizontal basal.

Determinación de biotipo y clase esqueletal

Para obtener el biotipo se midió el ángulo formado entre el plano Silla-Nasion y el plano mandibular, en el cual un ángulo de 32º +/- 5 corresponde a un biotipo mesofacial, ángulos menores a 27º corresponden a un biotipo braquifacial y ángulos mayores a 37º a un biotipo dólicofacial⁷. La clase esqueletal fue determinada por la medida del ángulo ANB, en el cual un ángulo de 2º +/- 3 corresponde a una clase I esqueletal, ángulos mayores a 5° corresponde a clase II esqueletal y ángulos menores a -1º a una clase III esqueletal⁸.

Planos de referencia

Se utilizó la hemiarcada derecha de cada paciente para realizar las mediciones y se definieron 3 planos horizontales y 3 planos verticales dando como resultado 9 puntos de intersección entre ellos descritos en la tabla 1.

En cada uno de los 9 sitios descritos, se midió el grosor de la cortical vestibular y el grosor total del hueso en sentido transversal, como se muestra en la Figura 1. El grosor total de hueso se definió desde el límite vestibular de la cortical vestibular hasta el plano medio sagital del paciente, para cada uno de los 9 sitios de medición. Si esta distancia se encontraba interrumpida debido a la presencia del seno maxilar, cavidades nasales y paranasales, o por la misma curvatura anterior del hueso maxilar, se registró la medida hasta el punto más medial donde se encontró hueso continuo.

Figura 1
Representación de los planos de referencia horizontales y verticales, y los 9 sitios de intersección utilizados.

Se utilizó el Plano Infraorbitario para medir la distancia vertical entre el ápice radicular del canino permanente maxilar (PCH) y la zona de emergencia del nervio infraorbitario (ENI), de manera de tener una zona segura de posicionamiento de miniplacas, sin dañar las raíces dentarias ni el nervio asociado al sitio de inserción, considerando el agujero infraorbitario como una referencia estable.

Tabla 1:
Planos de referencia verticales y horizontales.

Planos de referencia	Plano paralelo a PCV a 4 mm mesial del punto más apical de la raíz del canino (PCM)	Plano Canino Vertical (PCV)	Plano paralelo a PCV a 4 mm distal del punto más apical de la raíz del canino (PCD)
Plano Canino Horizontal (PCH)	Sitio 1	Sitio 2	Sitio 3
Plano Paralelo a PCH a 3 mm apical al ápice del canino (PCH3)	Sitio 4	Sitio 5	Sitio 6
Plano Paralelo a PCH a 6 mm apical al ápice del canino (PCH6)	Sitio 7	Sitio 8	Sitio 9

Análisis Estadístico

El tamaño de la muestra se calculó según un nivel de significancia de 0,05 y un poder de 95%. El tamaño mínimo requerido para el estudio fue de 7 participantes por cada grupo de rango etario. Para mejorar la representatividad se consideró un tamaño muestral de 40 exámenes en total. El programa G*Power versión 3.1.9.3 (Universitat Dusseldorf, Germany, 2017; disponible en: http://www.gpower.hhu.de) fue utilizado para el cálculo del tamaño del efecto y de la muestra. Todas las medidas las realizó un examinador (RRM). Todos los parámetros evaluados se compararon de acuerdo a sexo, edad, biotipo y clase esqueletal, para determinar si existen diferencias morfológicas significativas de la zona a estudiar entre ellos.

Para las variables Sexo, Edad y Biotipo se implementó el Test de Wilcoxon (prueba de rangos de U-Mann Whitney). El Biotipo se consideró como variable de 2 categorías (mesofacial y dolicofacial) debido a que la categoría braquifacial presentaba una muestra muy pequeña (n=2). Para la variable Clase Esqueletal se aplicó el Test de Kruskal-Wallis. Se consideró como significativo el valor de p < 0,05. Los datos obtenidos se estudiaron con estadística descriptiva y analítica. Se registraron y tabularon en el programa Excel (Microsoft Excel para Microsoft 365 MSO, versión 2303 de 64 bits. Microsoft® Redmond, Washington, Estados Unidos). El análisis estadístico de las variables se realizó con el software RStudio Team (2020). RStudio: Integrated Development for R. RStudio, PBC, Boston, MA URL http://www.rstudio.com/.

RESULTADOS

Para cada variable se calculó la mediana y rango de los valores obtenidos para el grosor cortical y grosor óseo en cada uno de los 9 sitios.

Para la variable sexo; 21 exámenes eran de pacientes de sexo masculino y 19 de sexo femeninos; los valores obtenidos se encuentran en la Tabla 2. Los sitios 1, 6, 7 y 9 presentaron diferencia estadísticamente significativa en el grosor cortical, siendo mayor en sexo masculino que en femenino. Para grosor óseo total, solo los sitios 1 y 8 presentaron diferencia estadísticamente significativa, siendo también mayor en sexo masculino. De lo contrario, no hubo diferencia estadística en la distancia vertical entre ambos sexos, teniendo una mediana de 14,8 mm con un rango de 9,3 - 20,1 mm en femenino y una mediana de 15,6 mm con un rango de 8,6 - 24 mm en masculino.

Tabla 2:
Mediana y rango de grosor cortical y grosor óseo para cada sitio, según sexo.

	Grosor cortical Me (R)		Grosor óseo Me (R)
	Femenino (mm)	Masculino (mm)	Femenino (mm)	Masculino (mm)
Sitio 1	2,1 (1 - 2,8)	2,6 (1,4 - 4,1)	6,6 (2,1 - 12,6)	9,5 (4,2 - 14,6)
Sitio 2	2,4 (1,1 - 7,7)	2,2 (1,4 - 4,1)	14,4 (5 - 19,1)	16, 4 (7,6 - 19,4)
Sitio 3	1,7 (1,1 - 3,7)	2,3 (1,4 - 5,4)	12,2 (1,1 - 22)	10,7 (1,4 - 22,8)
Sitio 4	1,6 (0 - 2,6)	1,9 (0 - 3,8)	5,4 (0 - 12,4)	5,9 (0 - 13,2)
Sitio 5	1,6 (1,1 - 3,1)	2,3 (1,1 - 4,2)	9,5 (3 - 16,4)	12,5 (4 - 17,3)
Sitio 6	1,9 (1,1 - 4,2)	2,3 (1,2 - 4,6)	6,1 (1,1 - 19,8)	7,4 (1,4 - 21,1)
Sitio 7	1,4 (0 - 2,3)	2 (0 - 3,8)	2,7 (0 - 10,4)	4,6 (0 - 12,2)
Sitio 8	1,8 (1,1 - 2,9)	2 (1 - 5,3)	4,4 (1,5 - 15,2)	6,2 (2,2 - 16,9)
Sitio 9	1,6 (1,1 - 2,9)	2,2 (1,1 - 3,9)	2,2 (1,1 - 8,3)	2,9 (1,6 - 20,3)

Según edad se obtuvieron exámenes de 13 pacientes entre 11 a 18 años y 27 pacientes entre 19 y 40 años, los valores obtenidos se encuentran en la Tabla 3. Los sitios 2 y 7 presentaron diferencias estadísticamente significativas en el grosor cortical entre los dos grupos etarios. El sitio 2 presento un grosor cortical en pacientes jóvenes con una mediana de 2.1 mm con un rango de 1,1 - 4,1 y en pacientes adultos de 2.4 con un rango de 1,4 a 7,7. El sitio 7 presentó una mediana del grosor cortical en pacientes jóvenes de 1.9 mm con un rango de 0,8 - 2,8 y un grosor cortical en pacientes adultos de 1,4 con un rango de 0 - 3,8. Respecto al grosor óseo, los sitios 3 y 9 presentaron diferencias significativas. En el sitio 3 se encontró una mediana del grosor óseo en pacientes jóvenes de 5,4 mm en un rango de 1,5 - 20,2 mm y en pacientes adultos de 16,5 mm con un rango de 1,1 - 22,8. El sitio 9 presentó una mediana para el grosor óseo en pacientes jóvenes de 2 mm con un rango de 1,1 - 6 mm y en pacientes adultos de 3,1 con un rango de 1,1 - 20,3.

Tabla 3:
Mediana y rango de grosor cortical y grosor óseo para cada sitio, según edad.

	Grosor cortical Me (R)			Grosor óseo Me (R)
	Adulto (mm)	Joven (mm)	Adulto (mm)	Joven (mm)
Sitio 1	2,3 (1,1 - 4,1)	2,3 (0,1 - 0,4)	8,3 (2,1 - 14,6)	9,5 (3,9 - 14,4)
Sitio 2	2,4 (1,4 - 7,7)	2,1 (1,1 - 4,1)	14,7 (5 - 19,4)	15, 6 (5,6 - 19,1)
Sitio 3	2,2 (1,1 - 3,7)	1,7 (1,5 - 5,4)	16,5 (1,1 - 22,8)	5,4 (1,5 - 20,2)
Sitio 4	1,7 (0 - 3,8)	2 (0 - 2,5)	5,9 (0 - 13,2)	5,3 (2 - 13,2)
Sitio 5	2,3 (1,4 - 4,2)	1,8 (1,1 - 2,8)	12,1 (3 - 16,9)	9 (3,9 - 17,3)
Sitio 6	2 (1,1 - 4,6)	2 (1,1 - 4,5)	10,4 (1,2 - 21,1)	3,6 (1,1 - 20,9)
Sitio 7	1,4 (0 - 3,8)	1,9 (0,8 - 2,8)	3,2 (0 - 12,2)	2,9 (1,6 - 8,3)
Sitio 8	1,8 (1,1 - 4,2)	1,9 (1 - 5,3)	6,1 (1,5 - 16,9)	4,7 (1,9 - 15,2)
Sitio 9	1,9 (1,1 - 3,8)	1,9 (1,1 - 3,9)	3,1 (1,1 - 20,3)	2/ (1,1 - 6)

Según biotipo se identificaron en la muestra a 2 pacientes braquifaciales, 21 pacientes mesofaciales y 17 dolicofaciales, los valores de las mediciones se observan en la Tabla 4, no se encontró diferencia significativa para el grosor cortical ni para el grosor óseo total en ninguno de los sitios estudiados entre los biotipos mesofacial y dolicofacial.

Por último, respecto a la clase esqueletal, se obtuvieron 20 exámenes de Clase I, 11 exámenes de Clase II y 9 exámenes de Clase III. Los valores se observan en la tabla 5, donde no se encontraron diferencias estadísticamente significativas tanto para el grosor cortical como grosor óseo en ninguno de los sitios estudiados para las tres clases esqueletales.

Tabla 4:
Mediana y rango de grosor cortical y grosor óseo para cada sitio, según biotipo.

	Grosor cortical Me (R)			Grosor óseo Me (R)
	Mesofacial (mm)	Dolicofacial (mm)	Braquifacial (mm)	Mesofacial (mm)	Dolicofacial (mm)	Braquifacial (mm)
Sitio 1	2,3 (1,1 - 4,1)	2,3 (1 - 4)	3,1 (2,8 - 3,3)	8,9 (2,1 - 14,6)	6,8 (3,9 - 14,4)	13,3 (12,3 - 14,3)
Sitio 2	2,1 (1,1 - 4,1)	2,3 (1,6 - 7,7)	2,8 (1,4 - 4,1)	15,1 (5 - 19,4)	14, 4 (6,1 - 19,1)	16,1 (15,4 - 16,4)
Sitio 3	2,2 (1,3 - 5,4)	1,8 (1,1 - 3,7)	2,3 (1,7 - 2,9)	10,1 (1,4 - 22)	16,5 (1,1 - 22,8)	15,1 (13 - 17,2)
Sitio 4	1,7 (0 - 3,2)	1,9 (0 - 3,8)	2,4 (2,2 - 2,6)	5,9 (0 - 13,2)	6,5 (0 - 13,2)	5,3 (5,2 - 5,3)
Sitio 5	2,3 (1,1 - 4,2)	2,3 (1,4 - 3,3)	2,6 (2,6 - 2,6)	12,1 (3,5 - 17,3)	9,5 (3 - 16,7)	8,7 (7,9 - 9,5)
Sitio 6	2 (1,2 - 4,6)	2 (1,1 - 4,2)	2,1 (1,7 - 2,4)	7,4 (1,3 - 20,9)	4,2 (1,1 - 21,1)	9,5 (9,5 - 9,5)
Sitio 7	1,6 (0 - 2,8)	1,6 (0 - 3,8)	1,7 (1,3 - 2)	2,3 (0 - 12,2)	5,3 (0 - 10,4)	3,4 (2,7 - 4)
Sitio 8	1,8 (1 - 5,3)	1,9 (1,1 - 2,9)	2,5 (1,7 - 3,2)	5,9 (1,9 - 16,9)	5,3 (1,5 - 15,2)	4,9 (3,8 - 6)
Sitio 9	1,9 (1,1 - 3,9)	1,7 (1,2 - 3,6)	3,1 (2,4 - 3,8)	2,6 (1,1 - 17)	2,9 (1,3 - 20,3)	4,7 (3,8 - 5,5)

Tabla 5:
Mediana y rango de grosor cortical y grosor óseo para cada sitio, según clase esqueletal.

	Grosor cortical Me (R)			Grosor óseo Me (R)
	Clase I (mm)	Clase II (mm)	Clase III (mm)	Clase I (mm)	Clase II (mm)	Clase III (mm)
Sitio 1	2,6 (1,4 - 4,1)	2 (1 - 3,2)	2,1 (1,1 - 4)	9,1 (2,1 - 14,6)	6,7 (3,9 - 12,6)	8,9 (5 - 14,4)
Sitio 2	2,3 (1,1 - 4,1)	2,3 (1,6 - 6,6)	2,3 (1,6 - 7,7)	14,4 (5 - 19,4)	15, 6 (6,1 - 19,1)	15,3 (7,6 - 17,9)
Sitio 3	2 (1,4 - 5,4)	1,6 (1,1 - 3,7)	2,3 (1,3 - 3,6)	11,5 (1,4 - 22,8)	9,5 (1,1 - 21,2)	18,3 (2,8 - 19,8)
Sitio 4	2,2 (1,1 - 3,8)	1,7 (0 - 3,2)	1,6 (0 - 3)	5,9 (1,8 - 13,2)	6,5 (0 - 13,2)	5,2 (0 - 11,6)
Sitio 5	2,2 (1,1 - 4,2)	2,4 (1,4 - 3,3)	2,3 (1,4 - 2,9)	12,6 (3,5 - 17,3)	7,1 (3 - 16,7)	9,5 (4,7 - 16,6)
Sitio 6	2 (1,1 - 4,5)	1,7 (1,2 - 4,2)	2,3 (1,7 - 4,6)	6,8 (1,1 - 21,1)	4,2 (1,2 - 20,7)	9,5 (1,9 - 19,8)
Sitio 7	1,8 (1 - 5,3)	1, (1,1 - 2,9)	1,6 (17 - 3,2)	3,6 (1,9 - 16,9)	2,9 (1,5 - 15,2)	3 (0 - 8,8)
Sitio 8	1,9 (1 - 5,3)	1,9 (1,1 - 2,9)	1,8 (1,4 - 2,3)	5,8 (1,9 - 16,9)	3,1 (1,9 - 15,2)	5,9 (1,5 - 12,6)
Sitio 9	1,9 (1,1 - 3,9)	1,6 (1,2 - 3,6)	1,9 (1,6 - 3,7)	3 (1,1 - 20,3)	2 (1,2 - 10,4)	2,9 (1,6 - 17)

DISCUSIÓN

La instalación de miniplacas requiere, entre otras cosas, adaptar el aditamento a la superficie ósea. La zona anterior del maxilar no es la excepción, siendo un área de hueso curvo por lo que la exposición quirúrgica subperiostal debe ser lo suficientemente amplia para acoplar la miniplaca a dicha superficie³. También requiere un grosor cortical y medular adecuado para el posicionamiento de los microtornillos que permiten la fijación de la miniplaca⁹.

Según lo encontrado, en sentido vertical, el sitio de inserción seguro corresponde a la distancia entre el ápice del canino y la zona de emergencia del nervio infraorbitario que no muestra diferencias estadísticamente significativas para ninguna de las variables estudiadas. Al respecto, la información en la literatura es disímil ya que no se encontraron otros estudios que consideran la altura de la eminencia canina.

Los grosores corticales obtenidos en general van de los 0 a los 7.7 mm y los grosores óseos van de los 0 a los 22.8 mm. Los resultados obtenidos mostraron una distribución homogénea de los grosores tanto de la cortical como del grosor óseo total, lo que se corresponde con la información encontrada en la literatura donde no se observaron diferencias estadísticamente significativas en estos grosores comparados según biotipo y clase esqueletal^10,11.

Con respecto a la variable sexo, la información encontrada es dispar ya que se ha encontrado evidencia de mayor grosor cortical en hombres¹². Asimismo, se ha observado que no hay diferencia estadísticamente significativa entre hombres y mujeres¹¹. Los resultados de este estudio muestran diferencias estadísticas tanto en el grosor cortical como el grosor óseo total, siendo en todos los sitios, mayor en hombres.

En relación al grosor cortical y la edad los resultados de este estudio reflejan una diferencia significativa entre los grupos etarios, donde los sitios 2 y 7 presentan un mayor grosor en pacientes jóvenes. Los sitios 3 y 9 muestran un mayor grosor total óseo en adultos, a diferencia del estudio de Rossi y colaboradores, donde no encontraron diferencias significativas en esta variable considerando el grosor óseo altamente inconstante en la población¹¹. Otros autores han señalado que, aunque hay diferencias significativas en este aspecto, no son clínicamente representativas de las diferencias al usar un aditamento para anclaje absoluto.

Según las mediciones obtenidas por este estudio, es posible determinar un tamaño y forma estándar para el uso de una miniplaca en la zona de la eminencia canina, así como los sitios más seguros por su mayor disponibilidad ósea para la instalación del dispositivo que son aquellos más cercanos a la línea media y al ápice del canino, tal como se ha descrito anteriormente en la literatura^11,12. Ya que el grosor de las miniplacas se describe de 1 a 2 mm, se deduce que se requiere de 2 a 4 mm de grosor óseo total para el posicionamiento de los microtornillos para anclaje de la miniplaca. La distancia mesio-distal del cuerpo de las miniplacas no debe sobrepasar los 6 mm aproximadamente, para no caer en algún sitio con hueso insuficiente¹³.

Según los grosores corticales obtenidos en este estudio, se debe evitar la inserción de los microtornillos para anclaje de la miniplaca en el sitio 7 (sitio más mesial y apical), debido a la falta de hueso cortical que se puede encontrar en la zona, principalmente en sexo femenino y en adultos. Según los grosores de hueso total obtenidos, se debe evitar la inserción de microtornillos para anclaje de la miniplaca en los sitios 7 y 9, teniendo especial cuidado de evitar el sitio 9 en jóvenes. En sexo femenino se suma el sitio 8 como sitio de riesgo por el bajo grosor de hueso total encontrado en este estudio.

En resumen, los sitios más seguros donde encontraremos suficiente hueso cortical y total para la inserción de miniplacas son los sitios que se encuentran en el PCH y PCH3 (sitios 1, 2, 3, 4, 5 y 6), sin importar el sexo, edad, biotipo ni clase esqueletal del paciente. Se suma el sitio 8 como sitio seguro para la inserción de microtornillos en sexo masculino solamente, sin haber diferencias entre edad, biotipo ni clase esqueletal.

Dentro de las limitaciones del estudio encontramos que si bien, el tamaño y distribución de la muestra permite realizar una descripción morfológica de los sitios a estudiar, no así extrapolar o realizar comparaciones poblacionales. Además, dentro del subgrupo biotipo, sólo dos pacientes pertenecían a la clasificación de braquifacial por lo que no permitió realizar test estadísticos que los incorporaran ni comparan resultados con los biotipos mesofacial y dolicofacial.

La selección de las mediciones realizadas permitió realizar una estandarización del sitio y forma más ideal para la instalación de una miniplaca, no así estandarizar las adaptaciones necesarias para su posicionamiento en la zona de la eminencia canina ya que no fue posible detectar contornos óseos con ellas.

A pesar de que en general no se encuentran diferencias clínicas relevantes en la zona de la eminencia canina al comparar entre sexo, edad, biotipo y clase esqueletal, debido a los amplios rangos encontrados en este estudio se recomienda revisar el CBCT del paciente para la inserción de miniplacas de forma segura, especialmente en sitios más apicales.

CONCLUSIONES

Del presente estudio se puede concluir lo siguiente:

• - Es posible utilizar el eje vertical del canino permanente maxilar como referencia dentaria para la ubicación de miniplacas en la zona de la eminencia canina.

• - En sentido vertical, la distancia entre el ápice del canino y la zona de emergencia del nervio infraorbitario es amplia, y no presenta diferencias significativas según sexo, edad, biotipo ni clase esqueletal.

• - Los sitios más seguros para la inserción de microtornillos para anclaje de miniplacas son los sitios 1, 3, 4, 5 y 6 descritos en este estudio.

• - Los grosores de hueso cortical presentan algunas variaciones según sexo y edad, las más relevantes se encuentran en los sitios 1 y 6, donde hay mayor grosor cortical en sexo masculino.

• - Los grosores de hueso total también presentan algunas diferencias según sexo y edad, siendo de relevancia clínica el sitio 1, donde se encuentra mayor grosor óseo en sexo masculino, y el sitio 3 donde hay mayor grosor óseo en adultos.

• - No existe diferencia significativa para grosor de cortical ni grosor óseo total según clase esqueletal ni biotipo.

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RELEVANCIA CLÍNICA

Author notes

* Correspondencia Autor: Eduardo Álvarez | Dirección: Olivos 943, Independencia, Región Metropolitana | Teléfono: +562 2978 1715 | E-mail: ealvarez@odontologia.uchile.cl

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