RESUMEN
Objetivos: Conocer la efectividad, seguridad y costo-efectividad de las políticas y programas ministeriales sobre salud oral implementados en Chile.
Materiales y Métodos: Realizamos una búsqueda en MEDLINE, Embase, LILACS, Scielo y Scopus. Incluimos estudios experimentales, cuasi-experimentales y no experimentales en Español, Inglés y Portugués. Evaluamos la calidad metodológica de estudios de efectividad con la herramienta Effective Public Health Practice Project’s y costo-efectividad con herramienta del Instituto Joanna Briggs. Sintetizamos los resultados cualitativamente y los agrupamos según tipo de intervención poblacional.
Resultados: Obtuvimos 13 estudios evaluando efectividad y 8 costo-efectividad. Los estudios evaluaron la fluoruración del agua(9/21), programas de Garantías Explícitas en Salud(4/21), Programa Alimentación Escolar(4/21), programa Sembrando Sonrisas(2/21), y programa atención Odontológica Integral de JUNAEB(1/21). La calidad metodológica de los estudios de efectividad fue principalmente débil(10/13) y buena para los de costo-efectividad(5/8). La mayoría de los estudios reportaron que los programas parecen ser estrategias efectivas, seguras y a la vez costo-efectivas.
Conclusiones: Existe poca evidencia evaluando el impacto de los programas públicos de salud oral en Chile. Si bien la evidencia muestra que las diferentes estrategias son mayormente efectivas y costo-efectivas, la baja calidad metodológica de los estudios representa un desafío para la toma de decisiones informadas.
PALABRAS CLAVE: Salud Oral, Evaluación Impacto en Salud.
ABSTRACT
Objectives: This review aimed to know the effectiveness, safety, and cost-effectiveness of the oral health policies and programs implemented in Chile.
Materials and Methods: We performed a search on MEDLINE, Embase, LILACS, Scielo, and Scopus. We included experimental, quasi-experimental and non-experimental studies in Spanish, English and Portuguese. We evaluated the methodological quality of effectiveness studies with the Effective Public Health Practice Project tool and the cost-effectiveness using the Joanna Briggs Institute tool. We synthesized the results qualitatively and grouped them according to the type of population intervention.
Results: We obtained 13 studies evaluating effectiveness and 8 economic evaluations. The studies evaluated water fluoridation (9/21), Explicit Health Guarantee programs (4/21), school feeding program (4/21), fluoride varnish program (2/21), and JUNAEB Comprehensive Dental Care program (1/21). The methodological quality of the effectiveness studies was mainly weak (10/13) and good for the cost-effectiveness studies (5/8). Most studies reported that the programs appear to have effective, safe and cost-effective strategies.
Conclusions: There is little evidence evaluating the impact of public oral health programs in Chile. Although the evidence shows that the different strategies are mostly effective and cost-effective, the low methodological quality of the studies poses a challenge for an informed decision-making.
KEY WORDS: Oral Health, Prevention, Health Impact Assessment.
REVISIÓN SISTEMÁTICA
¿Qué sabemos sobre el impacto de las políticas y programas ministeriales de salud oral en Chile?: Revisión de alcance
What do we know about the impact of Chilean oral health policies and programs?: Scoping review
Carlos Zaror carlos.zaror@ufrontera.cl
Katalina Muñoz
Alejandra Jans
Gerardo Espinoza-Espinoza
Received: 06 July 2024
Revised document received: 09 September 2024
Accepted: 06 November 2024
La salud oral es un elemento integral de la salud y el bienestar general, que permite realizar funciones diarias esenciales; por lo tanto, cualquier condición que afecte la salud oral impactará la calidad de vida de las personas1-3. La salud oral abarca una variedad de enfermedades y afecciones que incluyen caries dental, enfermedad periodontal, pérdida de dientes, cánceres de labios y cavidad bucal, traumatismos bucodentales y muchas otras1.
Las enfermedades orales son las enfermedades no transmisibles (ENT) más prevalentes y afectan a 3.500 millones de personas en todo el mundo4, generando no solo un impacto social sino que también un impacto económico importante para los sistemas de salud a nivel mundial, que corresponde al 4,6% del gasto sanitario mundial5. La Encuesta Nacional de Salud 2016-2017 muestra que el 63% de los chilenos considera que su salud bucal es de regular a muy mala y alrededor del 67% de la población de 15 años en adelante presenta pérdida parcial o total de dientes6. La prevalencia de patologías orales en nuestro país puede superar el 70% en algunos grupos etáreos7,8.
Para dar respuesta a esta problemática, Chile cuenta con una serie políticas y programas de salud orientados a mejorar el estado de salud oral de la población a lo largo del curso de vida con un enfoque de equidad en salud9. Entre ellos destacan la fluoruración del agua, los programas GES 6 años, embarazadas y de urgencia, programa sembrando sonrisas, programa CERO y el programa salud oral JUNAEB. Sin embargo, a pesar de la implementación de estos múltiples programas gubernamentales, aún se desconoce el impacto real de estas políticas que permitan determinar si se lograron los resultados esperados.
Evaluar el impacto de una intervención o programa significa evaluar su efecto a corto y largo plazo, identificar los efectos no deseados y determinar su rentabilidad. Por lo tanto, el objetivo de esta revisión de alcance fue conocer la efectividad, seguridad y costo-efectividad de las políticas y programas ministeriales sobre salud oral implementados en Chile.
Reportamos esta revisión de alcance siguiendo las directrices Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) guidelines10. El Protocolo del estudio se encuentra disponible a través del autor de correspondencia mediante solicitud razonable.
Incluimos estudios experimentales (ensayos controlados aleatorizados, ensayos controlados aleatorizados por conglomerados, línea de base múltiple o cuña escalonada), cuasi-experimentales (antes y después controlado, series de tiempo interrumpidas) y no experimentales (cohortes retrospectivos y prospectivos, transversal de muestras repetidas, antes y después sin grupo control), recomendados para evaluar impacto de programas, en Español, Inglés y Portugués y que evaluaron la efectividad y costo-efectividad de las diferentes estrategias poblacionales ministeriales sobre salud oral en Chile. También incluimos estudios que evaluaban solo un componente de programas complejos (intervenciones que contienen varios componentes que interactúan entre sí y, que se enfocan a resolver múltiples problemas de salud). Se excluyeron estudios que evaluaron la implementación o el contenido de programas ministeriales, así como también los documentos de debate, las revisiones, los protocolos de estudio y cartas de editor.
Condujimos una búsqueda electrónica en las bases de datos MEDLINE (1974 a 15 de junio de 2023), Embase (1978 a 15 de junio de 2023), LILACS (1980 a 15 de junio de 2023), Scielo (1983 a 15 de junio de 2023) y Scopus (1946 a 15 de junio de 2023). Los detalles de la estrategia de búsqueda utilizada en cada base de datos se reportan en anexo 1.
Adicionalmente, revisamos las referencias de artículos seleccionados para identificar otros estudios no identificados a través de las bases de datos. Consultamos la literatura gris revisando las páginas web del Ministerio de salud, registro de tesis de Universidades de Chile, OpenGrey (http://www.opengrey.eu/) y EThOS British Library (https://ethos.bl.uk/).
Dos parejas de revisores (KM/AJ o GEE) de forma independiente examinaron los títulos y/o resúmenes de los estudios recuperados mediante la estrategia de búsqueda y de fuentes adicionales para identificar los estudios que potencialmente cumplieron con los criterios de inclusión, a través de la plataforma Rayyan (https://www.rayyan.ai). Un tercer revisor resolvió discrepancias (CZ).
Para cada ensayo elegible, parejas de revisores (KM, AJ, GEE, CZ), después de ejercicios de capacitación y calibración, extrajeron los datos utilizando un formulario de extracción de datos estandarizado y probado de forma piloto. Un revisor recopiló la información requerida de los artículos seleccionados y un segundo autor verificó todos los datos.
Los revisores extrajeron la información de cada artículo incluido mediante un formulario de Excel predefinido: autor, año, diseño del estudio, objetivos del estudio (efectividad, costo-efectividad, seguridad), tipo de intervención o programa (uso de fluoruros, aplicación de sellantes, asesoramiento dietético, promoción en salud, entre otros), entorno, población, tamaño muestral, características de los participantes, detalles de las intervenciones, resultados, conclusión de los autores.
Dos parejas de revisores del equipo de estudio (KM/CZ o GEE/AJ) evaluaron la calidad metodológica de los estudios incluidos utilizando la herramienta de evaluación de calidad para estudios cuantitativos del Effective Public Health Practice Project’s (EPHPP), que tiene seis componentes: sesgo de selección, diseño del estudio, factores de confusión, enmascaramiento, métodos de recopilación de datos y retiros y abandonos. Calificamos cada componente en: fuerte, moderado o débil según la información proporcionada en el artículo que describe el estudio. Registramos la calificación global de cada estudio se clasificó como fuerte cuando no hubo ningún componente débil, moderada cuando solo estuvo presente un componente débil y débil cuando dos o más componentes se clasificaron como débiles.
Evaluamos la calidad metodológica de los estudios de costo-efectividad mediante la herramienta del Instituto Joanna Briggs (JBI). El nivel de calidad metodológica se determinó de la siguiente manera: calidad regular = menos del 40% de los ítems presentados; calidad moderada = entre 41 y 80% de los ítems presentados; buena calidad = más del 80% de los artículos presentados.
Sintetizamos los resultados siguiendo las recomendaciones de Green et al. Para ello, construimos un modelo de descripción general narrativa, que es una síntesis narrativa amplia de estudios publicados anteriormente. Los resultados se agruparon por tipo de intervención poblacional.
Después de identificar 3.183 artículos en las bases de datos, incluimos 21 estudios contenidos en 24 artículos, de los cuales 13 estudios (16 artículos) evaluaron efectividad y 8 costo-efectividad. La Figura 1 muestra el proceso de selección de nuestra revisión.
Los estudios de efectividad incluidos evaluaron diferentes intervenciones como la fluoruración del agua (4/13), fluoración de la leche (3/13), programas de Garantías Explícitas en Salud (4/13), el programa sembrando sonrisas (1/13), siendo en su mayoría publicados después del año 2010 (8/16). Los diseños de estudio fueron en su mayoría no experimentales de tipo corte transversal (4/13) y cuasi-experimentales de tipo serie de tiempo interrumpidas (5/13). Los estudios de efectividad abordaron diversos resultados, como caries, calidad de vida y satisfacción usuaria, así como también algunos efectos negativos como fluorosis dental.
Las evaluaciones económicas valoraron intervenciones como la fluoruración del agua (3/8), fluoración de la leche (1/8), el programa sembrando sonrisas (2/8) y el programa salud oral de la JUNAEB (1/8). Estos estudios presentaron un diseño de costo-beneficio (4/8), de costo-efectividad (3/8), y costo-utilidad (1/8).
Las Tablas 1 y 2 muestran las características de los estudios incluidos junto a sus principales conclusiones.
La calidad metodológica de los estudios de efectividad fue débil para la mayoría de los estudios (10/13). Esta baja calidad está dada por el uso de diseños inadecuados para evaluar la efectividad, la ausencia de control de los factores de confusión y por la ausencia de enmascaramiento del evaluador (Figura 2).
Gran parte de las evaluaciones económicas presentaron una buena calidad metodológica (5/8). La principal debilidad identificada fue que la mayoría de los estudios utilizaron datos internacionales para estimar la efectividad de las intervenciones. El detalle de la evaluación de calidad de las evaluaciones económicas se encuentra en Tabla 3.
Cinco estudios evaluaron la efectividad y seguridad11-15 y cuatro la costo-efectividad16-19. La evidencia mostró una disminución del índice ceod y COPD y un aumento niños libres de lesiones de caries en población infantil entre 15% a un 45%. Zonas fluoruradas presentaron una mayor prevalencia de fluorosis dental pero de tipo cuestionable a leve.
La fluoruración del agua mostró ser altamente costo-efectiva incluso cuando se compara con otros programas comunitarios.
Identificamos un ensayo clínico aleatorizado20 y dos evaluaciones económicas21,22 sobre la aplicación del barniz de flúor desarrolladas en el contexto del programa sembrando sonrisas. El ensayo clínico muestra una efectividad limitada de un 10% cuando se aplica en zonas rurales sin agua fluorurada. Sin embargo, las evaluaciones económicas reportan que el barniz de flúor a nivel comunitario es altamente costo-efectivo incluso si éste es implementado en comunidades rurales sin agua fluorurada.
El programa de salud oral de la JUNAEB tiene dos componentes, el primero es la incorporación de la leche fluorada inserto en el programa de alimentación escolar (PAE) y el segundo es la atención odontológica integral que se desarrolla en módulos dentales fijos y móviles, ubicados en las 16 regiones del país.
Identificamos cuatro estudios que midieron efectividad de la fluoración de la leche14,23-25 y dos estudios que midieron costo-efectividad en el contexto del PAE17,26. Con respecto a la efectividad y seguridad, los niños que recibieron leche fluorada mostraron reducciones significativas en el índice ceod y COPD con un aumento de la fluorosis de tipo cuestionable y muy leve.
Las evaluaciones económicas mostraron que la fluoración de la leche es una estrategia costo-efectiva cuando se compara con no fluorar.
Con respecto al segundo componente del programa salud oral JUNAEB, es decir, el programa de atención odontológica integral, no identificamos ningún estudio que evaluará su efectividad global y sólo identificamos un estudio de costo-utilidad que evaluó una parte del programa que es la aplicación de sellantes en los primeros molares permanentes en el contexto de los módulos dentales de JUNAEB. Los resultados muestran que el sellar los primeros molares en este programa, es altamente costo-efectivo en un horizonte temporal de 6 años y desde la perspectiva del pagador, en este caso considerando que la población atendida en dicho programa son niños y niñas de escasos recursos que tiene una prevalencia alta de caries.
Identificamos dos estudios que evaluaron la efectividad del programa GES 60 años27,28, uno del GES embarazada29 y uno del GES urgencias odontológicas30. No se encontró evidencia del programa GES 6 años y tampoco del programa GES fisura labio-palatina.
Los programas GES 60 años y embarazadas parecen generar un impacto en la prevalencia de lesiones de caries, pero no en la salud periodontal. Sin embargo, la evidencia identificada se limitó a estudios no experimentales con alto riesgo de sesgo, por lo que resulta difícil obtener conclusiones que contribuyan a la toma de decisiones.
Los resultados muestran la existencia de una escasa evidencia sobre la efectividad, seguridad y costo-efectividad de las políticas y programas ministeriales sobre salud oral implementados en Chile. Siendo la fluoruración del agua y de la leche las intervenciones con mayor evidencia. A pesar de que la mayoría de las intervenciones mostraron ser efectivas y costo-efectivas, la limitada evidencia junto con la débil calidad metodológica muestra que aún existe incertidumbre sobre el real impacto de las políticas y programas ministeriales de salud oral en nuestro país.
Con respecto a la fluoruración del agua y leche fluorada, evidencia internacional respalda esta política y muestra resultados de efectividad, seguridad y costo-efectividad que son bastante similares a los obtenidos en los estudios locales identificados31-33.
Los resultados sobre la efectividad del barniz del flúor están en concordancia con lo reportado en la literatura mundial, en donde vemos que los estudios que comparan barniz de flúor con placebo en preescolares, no muestran diferencias significativas entre los grupos. En general, independiente del comparador, el efecto del barniz de flúor en preescolares es modesto, alcanzando sólo un 12%34, muy similar a lo reportado en el único estudio identificado en nuestra revisión20.
Evidencia internacional indica que los beneficios de los programas de sellantes en el contexto escolar superan sus costos cuando estos programas se dirigen a escuelas a las que asiste una gran cantidad de niños de alto riesgo35, lo que concuerda con los resultados del único estudio identificado, donde la principal variable que aumenta la rentabilidad es la prevalencia de caries en la población36.
Al igual que en esta revisión, estudios extranjeros muestran que la evaluación de programas con un componente poblacional es escasa y con un alto riesgo de sesgo de los estudios incluidos37.
Como se mencionó la calidad metodológica de los estudios incluidos sobre efectividad y seguridad fue deficiente por varias razones:
La primera es que la evaluación de programas ya implementados no es una tarea fácil. Como bien sabemos lo diseños experimentales son los que nos pueden entregar evidencia más creíble si están bien diseñados y ejecutados, ya que nos permite establecer una relación causa efecto entre la intervención y el desenlace medido. Sin embargo, no es posible de llevar a cabo un estudio experimental si la intervención ha comenzado, a menos que se esté probando una mejora o modificación del programa. Dado que la mayoría de los estudios identificados fueron estudios no experimentales con un alto riesgo de sesgo, es difícil demostrar causa y efecto a partir de estos diseños y, por lo tanto, establecer con certeza que el efecto informado se deba al programa y no a otros factores involucrados.
Una segunda razón, es que gran parte de los programas ministeriales son programas complejos, esto es, intervenciones que contienen varios componentes que interactúan entre sí y, que se enfocan a resolver múltiples problemas de salud. La interconexión que existe entre estos programas dificulta el poder determinar el impacto de cada uno de forma individual, y, en consecuencia, realizar su evaluación.
Una tercera razón a considerar son los desenlaces reportados para evaluar el impacto de los programas. El objetivo de la evaluación del programa es mejorar la práctica, es decir saber si el programa está o no funcionando según lo planeado, con la finalidad de mejorarlo. Sin embargo, algunos de los desenlaces reportados fueron resultados clínicos intermedios de poca utilidad para que el tomador de decisiones pueda decidir qué hacer con el programa. Todas estas dificultades pueden explicar de alguna manera la limitada evidencia existente.
Por otro lado, la calidad metodológica de las evaluaciones económicas fue bien evaluada, sin embargo, varios estudios usaron datos internacionales de eficacia, afectando la transferibilidad de los resultados al contexto nacional, ya sea subestimando o sobreestimando el efecto de la intervención. Esto refuerza la necesidad de llevar a cabo estudios locales, que consideren aspectos de la realidad, como conocimientos, costumbres y prácticas en el quehacer clínico, prevalencia y severidad de la enfermedad en el contexto de la epidemiologia nacional, conductas y preferencias de los pacientes, fluctuaciones de precio en los insumos y otros aspectos que tengan impacto en la efectividad y los costos de los programas implementados.
Esta es la primera revisión que explora la evidencia existente sobre el impacto de los programas poblacionales sobre salud oral implementados en nuestro país. Seguimos rigurosamente las pautas PRISMA para asegurar esta revisión sistemática sea confiable y reproducible. Además, incluimos una evaluación metodológica de los estudios incluidos para explorar sus implicancias en la validez de los resultados reportados.
Este proceso de revisión no está exento de limitaciones. Aunque fuimos sistemáticos en nuestra revisión, incluyendo literatura gris, es posible que hayamos omitido publicaciones. Sin embargo, creemos que esto se minimizó debido a la estrategia de búsqueda sensible utilizada.
La presente revisión evidencia que estrategias como la fluoruración del agua y la fluoración de la leche a través del programa PAE son intervenciones costo-efectivas y seguras, lo cual respalda su implementación e inversión en estos programas nacionales de salud oral.
La aplicación de sellantes de primeros molares permanentes en el contexto del programa de Atención Odontológica Integral de la JUNAEB, justifica su implementación como parte del programa, al ser una estrategia preventiva específica y altamente costo-efectiva. Sin embargo, se hace necesario evaluar la costo-efectividad del programa de manera integral.
El programa sembrando sonrisas mostró una limitada efectividad en contextos rurales, por lo que es necesario evaluar la implementación de medidas preventivas específicas para esta población.
Aunque los resultados reportados para otros programas sugieren un impacto positivo en la salud oral de la población, aún existe poca certeza sobre el real impacto de estas estrategias.
La metodología de evaluación, es decir, la frecuencia, los desenlaces, los instrumentos, los recursos necesarios deben diseñarse y planificarse como parte estructural de la política, para así poder tener datos longitudinales que permitan no solo monitorizar el impacto sino también el proceso de implementación. Por lo tanto, futuros programas de salud oral deben planificar la evaluación del impacto durante su diseño, e iniciarse al momento de su implementación. Esto permite la implementación de diseños experimentales para evaluar la efectividad, con el fin de establecer una adecuada relación causa efecto entre la intervención y el desenlace medido.
En resumen, aunque los estudios disponibles presentan una baja calidad metodológica, es importante destacar que estos han sido realizados a nivel local y, que a pesar de sus limitaciones, la mayoría de las políticas evaluadas han mostrado resultados que coinciden con la evidencia internacional.
La escasa evidencia existente demanda la realización de estudios que evalúen el impacto de los programas GES, Sembrando Sonrisa, programa de Atención Odontológica Integral de la JUNAEB y del programa CERO.
Futuros estudios sobre efectividad deben considerar que el diseño y su metodología esté en concordancia con el programa a evaluar. Además, deben contemplar el seguimiento de los programas desde su implementación, junto con la elección de desenlaces importantes tanto para los tomadores de decisiones como para el paciente.
Futuras evaluaciones económicas, deben incorporar datos locales sobre efectividad con el fin de obtener un reflejo real del impacto del programa en términos de costos y resultados. Por otro lado, considerar la perspectiva social representaría el interés público sobre los programas implementados y no sólo desde el pagador.
Existe limitada evidencia evaluando la efectividad, seguridad y costo-efectividad de las políticas y programas ministeriales sobre salud oral implementados en Chile. Aunque muchas de ellas mostraron tener un impacto positivo, la falta de evidencia representa un desafío para la toma de decisiones informadas. Resulta crucial enfocar investigaciones futuras en evaluar la implementación y el impacto de estas políticas y programas, con diseños adecuados con el fin de garantizar un uso racional de los recursos públicos, basados en la mejor evidencia disponible y que permita una mejora continua en la calidad y eficiencia a la vez que se promueve una mejor salud bucal y bienestar general para la población.
* Correspondencia Autor: Carlos Zaror | Dirección: Av. Francisco Salazar #01145, Temuco, Chile | Código psotal: 4780000 | E-mail: carlos.zaror@ufrontera.cl
