PROBLEMA

La extracción de los terceros molares incluidos e impactados constituye uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados en cirugía bucal y maxilofacial¹. Implica injuria en los tejidos adyacentes, traduciéndose en dolor, inflamación aguda en la región maseterina y submaxilar, trismus, con ocasional fiebre durante los primeros días posterior a la intervención². En el postoperatorio, se reporta un deterioro significativo en el bienestar de los pacientes, que regresa lentamente a una condición semejante al estado preoperatorio en un período de 6 a 7 días³. Este deterioro en calidad de vida está directamente relacionado con trismus y edema postoperatorio, los cuales influyen en la comodidad, funcionalidad y estética del individuo; por lo cual se requieren medidas para su control^2,3.

Los corticoides endovenosos son parte de los agentes farmacológicos más utilizados en la cirugía dentomaxilar; administrados por esta vía pueden proporcionar una respuesta farmacológica inmediata, reducen el incumplimiento por parte del paciente y proporcionan una respuesta más predecible⁴. Sin embargo, la heterogeneidad en el diseño de estas investigaciones no ha logrado generar resultados concretos sobre los resultados y efectos de estos medicamentos.

METODOLOGÍA

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

• • No es posible establecer con claridad si los corticoides endovenosos disminuyen el edema y el dolor al segundo o tercer día de una cirugía de extracción de terceros molares, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada cómo muy baja.

• • Los corticoides endovenosos probablemente resultan en poca o nula diferencia en el edema al séptimo día postoperatorio (certeza de evidencia moderada).

• • Los corticoides endovenosos probablemente disminuyen levemente el dolor al primer día postoperatorio (certeza de evidencia moderada).

• • Los corticoides endovenosos podrían disminuir el trismus al segundo o tercer día posterior a una cirugía de extracción de terceros molares (certeza de la evidencia baja).

• • Los corticoides endovenosos probablemente disminuyen el trismus al séptimo día postoperatorio (certeza de evidencia moderada)

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta


* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos 11 revisiones sistemáticas1-2,5-13 que en conjunto incluyeron un total de nueve estudios primarios14-22, de los cuales, todos corresponden a ensayos clínicos aleatorizados. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos ensayos.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los ensayos incluyeron pacientes humanos adultos (mayores de 18 años) que se sometieron a una intervención quirúrgica similar que consistió en la desinclusión de terceros molares superiores y/o inferiores (erupcionados, semi-erupcionados y/o incluidos)14-22. Se excluyeron los pacientes con enfermedades sistémicas o con consumo crónico de fármacos antiinflamatorios o analgésicos14-22.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Dos ensayos evaluaron el uso de 125 mg metilprednisolona endovenoso posterior a la cirugía15,18, ocho ensayos evaluaron el uso de 4 mg de dexametasona endovenosa posterior a la cirugía14,16,20,21 dos ensayos evaluaron el uso de 20 mg/ml metilprednisolona endovenoso posterior a la cirugía17,22 y uno ensayo evaluó el uso de 8 mg dexametasona endovenoso posterior a la cirugía19. Todos los ensayos compararon contra un placebo (solución salina endovenosa).
Qué tipo de desenlaces midieron	Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: - Dolor (N° de pastillas de rescate y VAS) - Edema (milímetros) - Trismus (milímetros) El seguimiento promedio de los ensayos fue de 3 días y medio con un rango que fluctuó entre 1 y 7 días.

RESUMEN DE LOS RESULTADOS

La información sobre los efectos del uso de corticoides endovenosos postoperatorios en pacientes sometidos a desinclusión de terceros molares está basada en nueve ensayos aleatorizados que incluyeron 542 pacientes.

Siete ensayos midieron edema o hinchazón facial postoperatorio (466 pacientes)^14-17,20-22, ocho ensayos midieron dolor o percepción del dolor (498 pacientes)^14-21 y ocho ensayos midieron trismus o diferencia entre máxima apertura bucal pre y post operatoria (522 pacientes)^14-15,17-22.

Para el análisis de los desenlaces se utilizaron distintos tiempos postoperatorios, quedando dividido en tres grupos:

• ● Postoperatorio inicial: Inmediatamente posterior a la cirugía (día 1).

• ● Postoperatorio temprano: A los 2 - 3 días postoperatorios.

• ● Postoperatorio tardío: A los 7 días postoperatorios.

El resumen de los resultados es el siguiente:

Edema:

• ● No es posible establecer con claridad si los corticoides endovenosos disminuyen el edema al segundo o tercer día de cirugía de extracción de terceros molares, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada cómo muy baja.

• ● Los corticoides endovenosos probablemente resultan en poca o nula diferencia en el edema al séptimo día postoperatorio (certeza de evidencia moderada).

Dolor:

• ● Los corticoides endovenosos probablemente disminuyen levemente el dolor al primer día postoperatorio (certeza de evidencia moderada).

• ● No es posible establecer con claridad si los corticoides endovenosos disminuyen el dolor al segundo o tercer día de cirugía de extracción de terceros molares, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada cómo muy baja.

Trismus:

• ● Los corticoides endovenosos podrían disminuir el trismus al segundo o tercer día posterior a una cirugía de extracción de terceros molares (certeza de la evidencia baja).

• ● Los corticoides endovenosos probablemente disminuyen el trismus al séptimo día postoperatorio (certeza de evidencia moderada).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

OTRAS CONSIDERACIONES PARA LA TOMA DE DECISIÓN

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada considera pacientes adultos, sanos que requieren intervención quirúrgica de terceros molares mandibulares o maxilares impactados y sin inflamación asociada. No aplica a pacientes con enfermedades sistémicas, tratamientos farmacológicos previos con AINES o con corticoides, o que presenten contraindicaciones para la cirugía o para la administración de corticosteroides.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Se incluyeron los desenlaces reportados en las revisiones sistemáticas que fueron priorizados dada su relevancia clínica para los pacientes y tratantes, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen.

De esta forma, para los desenlaces edema, dolor y trismus se seleccionaron aquellos desenlaces sustitutos que aporten en mayor medida al análisis de estos desenlaces principales, además de los periodos de seguimientos más relevante desde el punto de vista clínico y aquellos con datos con mayor significancia clínica.

Balance daño/beneficio y certeza de la evidencia

Los potenciales beneficios de la administración de corticoides endovenosos pueden ser limitados o se basan en resultados con baja credibilidad, mientras que los potenciales riesgos no han sido estudiados con la metodología adecuada. Debido a lo anterior, el uso de corticoides endovenosos en la cirugía de terceros molares carece de una evidencia confeccionada con una metodología adecuada por lo que su uso es cuestionable. Por lo mismo, la efectividad de la intervención podría confirmarse con futuros ensayos clínicos y revisiones sistemáticas que tengan una mayor calidad metodológica.

Consideraciones de recursos

Ni las revisiones sistemáticas ni los estudios primarios manifiestan explícitamente la consideración de recursos de sus investigaciones. Sin embargo, se hacen comparaciones con otras vías de administración de corticoides. La vía oral, por ejemplo, suele ser en general mucho más económica que las vías parenterales, debido al mayor costo de los medicamentos, el tiempo de enfermería dedicado a la administración de los medicamentos, y a los equipos y elementos necesarios para la administración de los fármacos parenterales²³. Por otro lado, depende en gran medida del cumplimiento del paciente, generando en ciertos casos molestias gastrointestinales¹, por lo que está contraindicado para algunos pacientes.

Algunas de las ventajas indiscutibles de la vía endovenosa, es que esta no depende del cumplimiento del paciente, proporciona disponibilidad inmediata del fármaco y tiene una respuesta predecible, sin embargo, la duración del efecto no se mantiene a largo plazo debido al metabolismo temprano, y es posible que se requieran dosis repetidas, lo que podría aumentar su costo⁷.

Con respecto a uno de los costo-beneficios evaluados, se indica que el tiempo de la duración de la cirugía no fue significativamente diferente en pacientes intervenidos con corticoides endovenosos comparado con otras vías de administración²⁴, por lo que éste no debería ser un motivo en el aumento del costo de la intervención.

Se requieren estudios de costo efectividad para evaluar si el impacto en la calidad de vida de los pacientes o en los desenlaces clínicos justifica el uso de estos fármacos por la vía endovenosa.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

No se logró identificar estudios que evalúen la satisfacción de los pacientes con respecto a los corticoides endovenosos en este tipo de cirugías, sin embargo, sí lo hay con otras vías de administración parenterales.

En un estudio²⁵ se determina que los corticoides disminuyen la dificultad para comer, para disfrutar de la comida y para hablar, además de reportar menos interrupciones de la actividad diaria posterior a una cirugía de terceros molares, no obstante, no se detectaron diferencias significativas en los trastornos del sueño. En otro estudio²⁴ se compara la satisfacción general de pacientes que recibieron tratamientos con dexametasona en comparación con placebo, y se muestra que el confort fue significativamente mayor en los que recibieron la intervención.

Resulta necesario incluir en futuras investigaciones, el impacto en la calidad de vida de los pacientes que reciben específicamente corticoides endovenosos versus placebo para la extracción de terceros molares, debido a la inexistente evidencia que existe sobre este tema.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones obtenidas a partir de este resumen coinciden con las revisiones incluidas. Con respecto al dolor temprano y tardío postoperatorio, los estudios concuerdan en que no se obtuvo una mejora significativa con corticoides endovenosos, y además que la evidencia existente es de moderado, bajo o muy bajo grado de certeza. Con respecto al trismus, las revisiones sistemáticas también indican que hay una mejora en comparación con el placebo y de la misma manera coinciden en la clasificación del grado de certeza de la evidencia indicándose cómo baja o muy baja. En el caso del edema, los resultados obtenidos no coinciden con algunas de las revisiones sistemáticas incluidas), sin embargo, sí destacan la baja calidad de la evidencia y la heterogeneidad de los estudios. Esta diferencia de resultados se justifica debido a la diversidad metodológica de las revisiones, ya que algunas generan conclusiones a partir de comparaciones de distintas vías de administración de los corticoides y no específicamente endovenosos con placebo.

Con respecto a la vía de administración endovenosa, hay estudios en los que se ha encontrado una mayor eficacia de esta vía, por sobre la administración submucosa de dexametasona^12,26. Sin embargo, un meta-análisis en red encontró diferencias menores e insignificantes para edema, dolor y trismus entre las diferentes rutas de administración de la dexametasona¹¹, en una revisión sistemática⁷ se compararon las vías oral, endovenosa, intramuscular e intramaseterina en la administración de corticoides, y la vía intramaseterina resultó ser la más beneficiosa, en otro estudio¹¹ la vía submucosa fue la más efectiva y la que tuvo mejores resultados de aceptación por parte de los pacientes.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

En relación a los desenlaces de edema temprano y dolor temprano y su nivel de certeza de la evidencia muy bajo, es muy probable que el conjunto de evidencia cambie. Por su parte, en relación al desenlace de trismus temprano y su nivel de certeza de la evidencia bajo, esta probablemente cambie. Por último, en relación a edema tardío, dolor inicial medido en medicamentos de rescate y trismus tardío, el conjunto de evidencia podría cambiar en un futuro.

Se identificaron tres revisiones sistemáticas^27-29 en curso en la base de datos PROSPERO (International prospective register of systematic reviews), y dos ensayos clínicos^30,31 en la International Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, los cuales podrían aportar información adicional relevante en relación a la efectividad de los corticoides endovenosos en el manejo postoperatorio de la cirugía de terceros molares.

CÓMO REALIZAMOS ESTE RESUMEN

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Corticoides endovenosos en pacientes con extracción de terceros molares

NOTAS

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

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Author notes

* Correspondencia Autor: Matías Dallaserra | E-mail: matias.dallaserra@gmail.com

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