Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2020), señala que la depresión afecta en promedio a 300 millones de personas en el mundo, puede llevar al suicidio y afecta principalmente a las mujeres. El índice de depresión en el 2017 fue de 3.44 (en una escala de 3-7), esto representa en promedio a 2.64 millones de personas (Ritchie y Roser, 2018); pero la imprevista crisis sanitaria declarada por la OMS (2020) como pandemia en marzo del 2020 cambió las condiciones sociales y con ello se comprometió la salud mental de la población. Debido a esto, la situación se ha agravado siete veces más, Bueno-Notivol et al., (2020) encontraron en un estudio metaanalítico (MA) de 12 investigaciones publicadas entre enero y mayo de 2020, una prevalencia de la patología del 25% (intervalo de confianza (IC) 95%, 18%, -33%). Si bien se dispone de tratamientos efectivos, más del 50% de los afectados no reciben intervenciones por falta de recursos, personal de salud con poca capacitación e inexactitud en el diagnóstico (OMS, 2020). Actualmente, la evidencia empírica apoya tanto el ejercicio y la TCC como tratamientos eficaces para la depresión; no obstante, la carencia de estudios con alta validez científica que combine ambos tratamientos de manera interdisciplinaria es una realidad.

Ante el deterioro en la salud mental de la población, es necesario contar con tratamientos efectivos, eficaces y eficientes. Dentro de las posibles intervenciones se encuentra el ejercicio físico. Este ha demostrado ser eficaz como estrategia de intervención para reducir los síntomas de depresión. Varios estudios indican que el efecto de esta variable sobre la depresión va desde moderado (Cooney et al., 2013 (-0.62); Josefsson et al., 2014 (-.077); Krogh et al., 2016 (-0.78); Kvam et al., 2016 (-0.68); Rebar et al., 2015(-0.50); Silveira et al., 2013 (0.61)) a grande (Rethorst, 2009 (-0.80); Schuch et al., 2016 (1.11)). Por su parte, la TCC como tratamiento ha comprobado tener eficacia de moderada (Cuijpers et al., 2013 (0.71)) a grande al abordar esta patología (Cuijpers et al., 2013 (0.71); Dobson, 1989 (-2.15); Ebert et al., 2015 (0.72); Oie et al., 2008 (0.63)).

Si bien es cierto la evidencia científica indica que ambas intervenciones son efectivas en forma moderada, es relevante poder determinar los factores asociados a la eficacia del ejercicio físico, la TCC y su combinación para reducir la depresión en personas mayores de 18 años. En este contexto, las hipótesis que guiaron el proceso de recolección de datos fueron: a) el ejercicio reduce los síntomas depresivos, b) la TCC reduce los síntomas depresivos, c) el ejercicio en combinación con la TCC tiene un mayor efecto en la reducción de los síntomas depresivos que su impacto individual, y d) las características particulares de las intervenciones moderan la reducción de los síntomas depresivos.

Método

La revisión sistemática y MA siguieron los procedimientos sugeridos por Borenstein et al., (2009) y Doi et al., (2015). Asimismo, se siguieron las pautas y recomendaciones aplicables del PRISMA-IPD Development Group (Stewart et al., 2015). No obstante, no se registraron previo a su realización.

Fuentes de información y estrategia de búsqueda. La búsqueda bibliográfica de estudios se realizó del 14 de agosto del 2018 al 10 de agosto del 2021. Las bases de datos electrónicas incluidas fueron: Google Scholar, Redalyc, Scielo, ScienceDirect Collection, PsycINFO, EBSCOhost (Academic Search Complete, Education Resource Information Center [ERIC], Fuente Académica Premier, MEDLINE, OmniFile Full Text Select [HW Wilson], PsycARTICLES y SPORTDiscus) y ProQuest Central (base de datos de educación, base de datos de salud familiar, colección médica y de enfermería, base de datos de enfermería y salud afines, base de datos de psicología, base de datos de Salud Pública, Science Database y Social Science Database). Igualmente, las palabras clave utilizadas en inglés y español fueron “ejercicio físico” o “actividad física” y “ejercicio aeróbico” o “ejercicio anaeróbico”, “terapia cognitivo conductual”, “depresión”, “espacio público” o “lugar”, “acompañamiento social” o “duración del ejercicio”, “frecuencia del ejercicio”.

Criterios de elegibilidad y selección de estudios. Los estudios incluidos reunían los siguientes criterios: a) ensayos aleatorizados con diseño entre grupo (grupo control y grupo experimental), b) ejercicio físico, TCC o su combinación como variables independientes, c) reporte de puntajes de depresión clínica tanto especificada como no especificada, medidos por instrumentos psicométricos válidos, d) año de publicación superior a 1980 y e) participantes de ambos sexos mayores de 18 años.

La evaluación de las investigaciones siguió el criterio inter-jueces y los procedimientos sugeridos por Kelley y Kelley (2018). Primero, el cumplimiento de los criterios de elegibilidad se codificó mediante un formulario de extracción de datos. Además, los estudios se evaluaron de forma independiente y se emitieron sentencias definitivas sobre la inclusión de los estudios (Boyle et al., 2018). Por último, los desacuerdos sobre la inclusión de un estudio fueron resueltos por un tercero ajeno al proceso de codificación de los estudios. El acuerdo entre jueces fue muy confiable (96.6%) según Mchugh (2012). Finalmente, se enumeraron las razones para excluir estudios.

Codificación de datos. Se registraron variables moderadoras de interés como: a) participantes, b) contexto, c) metodología y d) aspectos extrínsecos (Sánchez-Meca y Botella, 2010). Para cada estudio se codificó el promedio (M), la desviación estándar (DS, ± ) y tamaño de muestra del grupo control y experimental, tanto pre como post tratamiento. Además, las características del ejercicio que se sistematizaron fueron: a) frecuencia, b) intensidad, c) duración y d) modalidad. Para el caso de la TCC, se sistematizaron las siguientes características: a) formato de intervención y b) cantidad de sesiones.

Riesgo de sesgo y efectos de estudios pequeños. La calidad de los estudios se midió mediante la herramienta de Evaluación de la Calidad para Estudios Cuantitativos (QACIS, por sus siglas en inglés) y se puntuó en un rango entre 1-12 puntos (Institutos Nacionales de Salud, 2015). La medición del riesgo general de sesgo y el efecto de los estudios con muestras pequeñas se determinó mediante inspección visual de gráficos de embudo (Sterne y Egger, 2001) y mediante la prueba de regresión de Egger (Egger et al., 1997; Sedgwick y Marston, 2015).

El sesgo de publicación (Ahmed et al., 2012) se evaluó utilizando el K₀ (Hedges y Olkin, 1985), cuyo objetivo es estimar la cantidad de tamaños de efecto no significativos que se requieren para que haya una disminución del tamaño de efecto (TE) global a uno más pequeño y no significativo (Thomas y Nelson, 2007; ver Ecuación 1).

Donde K₀ es el número de estudios que se necesitan para reducir el TE a uno más pequeño y no significativo, K es el número de TE incluidos en el metaanálisis, d₁ es el TE global y d₂ es el valor de un TE no significativo (TE = .20).

Heterogeneidad. La prueba Q de Cochran y el estadístico I² se utilizaron para evaluar la heterogeneidad y la inconsistencia entre los estudios incluidos (Cochran, 1954; Higgins et al., 2003). Los valores de I² se evaluaron como muy bajos (≤ 25%), moderados (26 a 74%) y grandes (≥ 75%).

Cálculo del tamaño del efecto. Se calculó la diferencia de medias estandarizada (d) con un modelo de efectos aleatorios (Borenstein et al., 2009; DerSimonian y Laird, 1986; Doi et al., 2015). Este procedimiento se basa en estimar el tamaño del efecto del tratamiento como un cambio en unidades de desviación estándar en comparación con el grupo control (Lakens, 2013). En este estudio, el TE se interpretó como trivial (0 -.19), pequeño (.20 - .49), moderado (.50 - .79) o grande (≥ .80) (Cohen, 1992).

El análisis se completó con el software Comprehensive Meta-Analysis (Biostat Inc., 2011, v2.2.064,). Se analizaron los TE global e individual para cada una de las variables moderadoras. Se calculó un intervalo de confianza (IC) del 95% para las estimaciones puntuales; adicionalmente, se realizó una prueba Z con el fin de determinar la significancia de todos los TE.

Resultados

Ciento tres estudios (126 TE) se incluyeron en la revisión sistemática y el MA (Figura 1) (los artículos incluidos se pueden apreciar en las referencias bibliográficas marcados con asterisco). Los participantes fueron de ambos sexos, para un total de 9488, con una media de edad de 50 ± 17.43 años. Asimismo, 5131 participantes fueron asignados a grupos experimentales y 4349 participantes a grupos control. La mayor cantidad de investigaciones provienen del continente europeo (n = 41) y América del Norte (n = 23), seguido de Asia (n = 19). Los años de publicación variaron de 1982 a 2021. La calidad de los estudios evaluada mediante QACIS puntuó 9.66 ± 1.23 (Ver anexo 1).

Figura 1
Proceso de selección de artículos (Moher et al., 2015)

Las intervenciones incluidas en este estudio fueron TCC (n = 36), ejercicio (n = 62) y la combinación de ambos (n = 5). La cantidad media de sesiones de TCC fue de 10.75 ± 3.45 sesiones, se utilizó un formato individual en 13 estudios y un formato grupal en 14 estudios (en 13 estudios no se especificó).

Las modalidades de ejercicio incluidas fueron ejercicios aeróbicos (n = 39), anaeróbicos (n = 13), aeróbicos y anaeróbicos combinados (n = 10) y no se reportó en 5 investigaciones. Estas intervenciones tuvieron una duración media de 51.68 minutos ± 16.46 por sesión. Las sesiones de ejercicio se realizaron al aire libre (n = 4), en espacios cerrados/interiores (n = 14) o no se informó en 46 artículos. La actividad física se realizó con acompañamiento de pares en 23 investigaciones, de manera individual en 3 intervenciones y en 41 reportes no se informó. La frecuencia media de ejercicio fue de 2.64 días por semana ± 1.25 días / semana. Además, en promedio las sesiones de actividad física se prolongaron por 12.29 ± 8.27 semanas.

En relación con enfermedades comórbidas o condiciones de riesgo, se encontraron 13 situaciones. Dichas condiciones fueron: accidentes cerebrovasculares (Aidar et al., 2013), cáncer de mama (Mehnert et al., 2011; Onyedibe et al., 2020; Qiu et al., 2013), diabetes mellitus tipo II (Norozzi et al., 2017), dolencia pulmonar obstructiva crónica (Frizzo de Godoy et al., 2001), dolor lumbar crónico (Tekur et al., 2012), esclerosis múltiple (Bombardier et al., 2013; Kiropoulos et al., 2016), fallas cardiacas (Freedland et al., 2015), fibromialgia (Arcos-Carmona et al., 2011; Sañudo et al., 2010), hemodiálisis (Rezaei et al., 2015), ideación suicida (Ardashir et al., 2018), periodo gestacional (Armstrong, 2004; Bose, 2015; Mosquera-Valderrama et al., 2012; Robledo-Colonia et al., 2012; Yazdanimehr et al., 2016), sobrepeso y obesidad (Gusi et al., 2008), trasplante de riñón (Shakoor et al., 2016), virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) (Neidig, 1998) y adultez mayor (Aguiñaga et al., 2018; Ansai y Rebelatto, 2015; Belvederi et al., 2015; Brittle et al., 2009; Chou et al., 2004; Clemente et al., 2017; Contreras et al., 2006; Guillén et al., 2018; Haboush et al., 2006; Konnert et al., 2009; Molt et al., 2005; Moreira et al., 2005; Serfaty et al., 2009; Sáenz et al., 2019; Shahidi et al., 2011; Sigh et al., 1997; Sigh et al., 2005; Sung, 2009; Tsang et al., 2006; Underwood et al., 2013; Verrusio et al., 2014; Villarreal et al., 2016; Wuthrinch y Rapee, 2013). En el caso de la adultez mayor, esta se incluyó debido a las complicaciones de salud física y mental asociadas con esta etapa.

En cuanto a los instrumentos utilizados para evaluar la depresión, estos se categorizaron como autoadministrados y heteroadministrados (debido a la variabilidad de instrumentos) (Ver anexo 3). El primer tipo de instrumentos se utilizó en 82 investigaciones, mientras que el segundo en 21 estudios. Dentro de la variabilidad de instrumentos empleados, se contabilizó el uso de 19 pruebas, las cuales se detallan a continuación: Center for Epidemiologic Studies-Depression (CES-D, n = 8), Depression Anxiety Stress Scale (DASS-21, n = 2), Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS, n = 3), EuroQol (EQ-5D, n = 2), Geriatric Depression Scale GDS (GDS, n = 13), Hamilton Depression Rating Scale (HAMD, n = 12), HEALTH-49 (n = 1), Inventario de Depresión de Beck (IDB, n = 22), Inventario de Depresión de Beck II (IDB-II, n = 18), Montgomery–sberg Depression Rating Scale (MADRS, n=6), Patient Health Questionnaire-9 (PQH-9, n = 3), Patient Health Questionnaire Depression scale (PHQ-8, n = 1), Profile of Mood States (POMS, n = 2), Quick Inventory of Depressive Symptoms (QIDS-SR-16, n = 1), Six-item self report scale defined by Kandel and Davies (1982, n = 1), State Trait Anxiety Scale (STAI, n = 1), Structured Clinical Interview for Depression (SCID, n = 1), Symptoms Checklist (SCL, n = 1), The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS, n = 5).

El TE global fue grande (d = -.87, n = 126, IC95% = -.98, -. 75, Z = -14.53, p <.001, Q = 922.18, gl = 125, I2 = 86.45, p < .001). El signo negativo señala una reducción en las puntuaciones de depresión. El I² mostró una alta heterogeneidad entre los estudios (Higgins et al., 2003), por lo que fue pertinente realizar el análisis de variables moderadoras. El análisis de sesgo resultó en un K₀ = 416; esto significa que se necesitan 416 estudios con efectos pequeños o no significativos para disminuir el TE encontrado a uno no significativo. El gráfico de embudo para detectar sesgos se presenta en la Figura 2 y tanto este como el análisis de regresión de Egger sugieren una asimetría en la distribución de los estudios.

Al probar la primera hipótesis donde se propuso que la actividad física reducía los síntomas depresivos se encuentra que como intervención mostró un TE alto (d = -.80, n = 73, IC95% = -.95, -.64, Z = -10.23, p <.001). De la misma forma, el hipotetizar que la TCC reduce la depresión se encontró un TE alto (d = -1.03, n = 46, IC95% = -1.24, -.83, Z = -9.98, p <.001). Además, la combinación de ambas variables independientes dentro en un mismo tratamiento como tercera hipótesis arroja un TE moderado (d = -.57, n = 7, IC95% = -1.04, -.10, Z = -2.40, p = .016). El Anexo 2 presenta los datos de los TE individuales.

Análisis de variables moderadoras. Este análisis permitió considerar la presencia de una alta heterogeneidad en el tamaño del efecto (Tablas 1 y 2). El tamaño de la muestra, la edad, el año de publicación, la calidad del estudio y la duración del ejercicio (semanas) mostraron una influencia significativa en la eficacia de las intervenciones. Esto quiere decir que, a menor edad, menor calidad del estudio y menor tamaño muestral, se obtendría un mayor efecto. La misma relación ocurre con la duración del ejercicio: cuanto menor es el número de semanas, mayor es el efecto de las intervenciones.

Figura 2
Gráfico de embudo

Tabla 1
Análisis de meta-regresión para variables moderadoras continuas.

Tabla 2
Análisis descriptivo de las variables moderadoras categóricas

Las variables categóricas que mostraron efectos significativos sobre la eficacia de las intervenciones fueron el tipo de grupo control, la región de publicación, el tipo de instrumento de evaluación y el formato de terapia. Los estudios con grupos de control y experimentales mostraron TE más altos que los que compararon contra el tratamiento habitual (TH) (d = -.95 vs d = -.58). En forma similar, los instrumentos autoadministrados mostraron un TE mayor (d = -.93) que los instrumentos heteroadministrados (d = -.70). Asimismo, el formato grupal de terapia mostró un TE mayor que el formato individual (d = -1.43 vs d = -.73). Por último, los estudios del continente asiático mostraron un TE más grande (d = -1.48) en comparación con América del Norte (d = -.70) y Europa (d = -.66). Otras zonas geográficas fueron excluidas del análisis dado el pequeño número de estudios (América Central y el Caribe, América del Sur, Oceanía y África).

Discusión

En este MA se incluyeron 103 estudios y se calcularon 126 TE. Al considerar todas las intervenciones evaluadas se obtuvo un TE grande (d = -.87), al igual que cuando se consideró específicamente el TE de la TCC (d = -1.03) y el TE del ejercicio físico (d = -.80) por separado como intervención para la depresión. En relación con la combinación del ejercicio físico y la TCC (d = -.57), este tamaño de efecto es moderado. De esta manera, se denota que las tres propuestas de intervención demostraron ser efectivas, siendo la TCC la que presenta un mayor impacto en la reducción de sintomatología depresiva. No obstante, en el caso de la combinación de ejercicio físico y TCC, se debe considerar el reducido número de TE incluidos en esta condición (solamente 7 TE).

Conocer los factores que moderan esta eficacia permite orientar la toma de decisiones con relación al formato, frecuencia o duración de las intervenciones. En el presente estudio se logró determinar que el formato de terapia (grupal) tiene una reducción significativa en la depresión. Es posible que la interacción social y la validación emocional sean factores agregados que expliquen el resultado antes descrito. No obstante, esta conclusión difiere de otras investigaciones en el campo; así lo sugiere Cuijpers et al., (2019), quienes no lograron identificar un factor específico que pudiera ser responsable de la reducción en los síntomas de depresión. Los mismos sugieren que la eficacia puede estar relacionada a aspectos intrínsecos del proceso terapéutico que involucra la TCC, como el acompañamiento, la empatía y la alianza terapéutica.

En línea con lo anterior, al hipotetizar Fawcett et al., (2019) que la terapia individual es más efectiva que la grupal basándose en el criterio de acompañamiento personalizado; su MA no apoya su hipótesis tras no haber diferencias estadísticamente significativas entre ambas modalidades de terapia. Dicho esto, Fawcet et al., (2019) sugieren que, al no haber diferencias en la eficacia entre ambas modalidades, es conveniente optar por la modalidad grupal puesto que el costo es menor. Esto quiere decir que la inversión de los pacientes sería menor mientras el resultado es consistente. Así, los resultados obtenidos en este MA, sumados a la conclusión de Fawcet et al., (2019), apoyan la idea de que es más oportuno el formato grupal que el individual.

En cuanto al ejercicio físico, el TE (d = -.80) encontrado se comporta como en MA previos (Cooney et al., 2013; Josefsson et al., 2014). Asimismo, en concordancia con los hallazgos presentados por Cooney et al. (2013), no se encontraron variables moderadoras que tuvieran un efecto estadísticamente significativo en la relación entre ejercicio físico y síntomas de depresión, con excepción de la duración en semanas. No obstante, mientras que dichos autores encontraron un TE moderado para las intervenciones con duraciones de 0 a 12 sesiones y TE grandes para las intervenciones de entre 13 a 24 y 25 a 36 sesiones; en este MA se encontró que, a menor número de semanas, mayor disminución en los síntomas de depresión como resultado de las intervenciones basadas en ejercicio físico.

Dicho resultado concuerda con la revisión de Staton y Reaburn (2014), donde se indica que las intervenciones que duran entre 4 y 12 sesiones son efectivas para reducir la depresión; sin embargo, difiere de los resultados obtenidos por Bourbeau et al. (2020), quienes no encontraron una asociación entre la duración de la intervención y el TE.

En lo que se refiere a la edad, al igual que en el estudio de Bourbeau et al. (2020), en este MA se encontró una relación estadísticamente significativa entre dicha variable y los TE. No obstante, la dirección de la relación es opuesta, donde a menor edad, mayor TE. En este contexto, a diferencia de otros estudios, como los de Cuijpers et al. (2020) y Koder et al. (1996), quienes encontraron un resultado similar, la información recopilada en este MA no permite establecer hipótesis sobre esta dirección, por lo que, al igual que en ambos estudios, se sugiere que esta puede ser una línea de investigación que requiera un abordaje más detallado.

Por otra parte, al considerar el ejercicio y terapia dentro de una misma intervención, se aborda implícitamente el componente de activación conductual, donde la contingencia reforzante de la actividad física es fundamental para reducir la sintomatología depresiva. En oposición, en este MA la combinación de ambas variables demostró ser inferior comparado con los demás tamaños de efecto en este MA; sin embargo, es moderado (d = -.57). La reducción del TE coincide con lo expuesto por Huguet et al. (2018) para la activación conductual en su MA, quienes destacan que, pese a que la evidencia es prometedora, se requiere de estudios con alta calidad y de intervenciones más prolongadas para poder indicar su efectividad real. En esta investigación la menor cantidad de intervenciones (n = 7) responden a esta combinación y demuestra un vacío en la realización de ensayos que integren ambas variables, por lo que debe ser un factor por considerar.

Por otro lado, las variables moderadoras categóricas como tipo de grupo y el tipo de instrumento de evaluación mostraron efectos significativos sobre los tamaños de efecto. En este contexto, las intervenciones con grupos control puros (GCP) mostraron un mayor TE (d = -.93) que los grupos control con tratamiento habitual (GTH; d = -.59). Estos resultados son consistentes con los reportados por Josefsson et al., (2014), posiblemente porque los pacientes de PCG están en una intervención que podría ayudarlos a reducir los síntomas depresivos, mientras que los de GTH no están en tratamiento.

De la misma forma, los instrumentos autoadministrados obtuvieron un mayor TE (d = -.92) en comparación con los instrumentos heteroadministrados (d = -.65). Esto coincide con lo propuesto por Uher et al., (2012), quienes indican que es posible explicar esta asociación si se toma en cuenta el contenido de los instrumentos y lo que evalúan, pues influye en los resultados; de tal manera que los instrumentos autoaplicados brindan información relevante en el diagnóstico clínico, que no es posible extraer con tanta facilidad de los instrumentos heteroaplicados.

En cuanto a la calidad del estudio, se esperaría que las metodologías más robustas mostraran un mayor TE, como lo afirman Josefsson et al., (2014). Al contrario, en este MA se puede apreciar que las investigaciones con menor calidad metodológica dan como resultado un mayor TE. Shäfer y Shwarz (2019) sugieren que factores como el sesgo de publicación y prácticas de investigación cuestionables conducen a la inflación en los TE publicados, lo que dificulta comparar los tamaños de efecto obtenidos con los efectos reales en la población.

Lo anterior podría ir de la mano con el efecto del año de publicación sobre los TE, ya que las técnicas y protocolos implementados durante la terapia en conjunto con las pruebas diagnósticas han mejorado con el pasar de los años. Análisis adicionales permitieron establecer una asociación positiva y significativa (aunque débil: r = 0.15, p = 0.045) entre el año de publicación y la calidad de los estudios. Por tanto, para futuros MA es importante tener en cuenta un período más corto de años de publicación, para poder verificar si la relación calidad-TE varía.

Finalmente, este MA arroja varios aspectos de mejora en el proceso de investigación y reporte de resultados en este campo. Primero, faltan datos en ciertas investigaciones, específicamente información de variables moderadoras; ante esta situación, interesa destacar que los estudios experimentales deben centrar su atención en informar en detalle las características de las intervenciones realizadas (formato, frecuencia, minutos, duración, lugar donde se realizan las intervenciones, entre otras), pues este tipo de información permite evaluar la eficacia de las intervenciones en función de sus características a través de herramientas como los MA.

En segundo lugar, hay un diagnóstico poco claro de la depresión como patología en los estudios, ya que muchos investigadores no mencionan el tipo de depresión tratada. Es importante contar con evaluaciones diferenciales que permitan dar a conocer este aspecto, ya que en metodologías como los MA dicha información permite orientar la práctica clínica y las intervenciones de manera mucho más especializada.

En tercer lugar, tras la exhaustiva revisión sistemática, los resultados arrojaron pocas intervenciones en las que se combinaron ambos tratamientos (TCC + ejercicio) con la depresión como variable dependiente. Es relevante que futuras investigaciones integren ambos tipos de intervención con el fin de comparar el efecto de cada una de ellas, así como evaluar la pertinencia de su combinación en el abordaje de los síntomas de la depresión.

Aplicaciones prácticas

La crisis sanitaria que ocasionó la pandemia por Covid-19 acentuó la necesidad de pensar la salud mental y con ella la depresión. Si bien es cierto, esta condición ya iba en aumento antes del Covid-19, la incertidumbre y condiciones sociales amenazantes han intensificado la situación. Es relevante destacar que la depresión como patología trasciende fronteras disciplinares porque sus detonantes son tanto sociales, económicos y personales. Por ello, es necesario contar con intervenciones validadas científicamente para garantizar que estas mediaciones sean eficientes, efectivas y eficaces con la intencionalidad de evitar comprometer recursos tanto económicos como emocionales.

Esta revisión sistemática y MA aportan evidencia en relación con los posibles tratamientos no farmacológicos para abordar la depresión. Entre tanto recolecta estudios empíricos publicados en un periodo de tiempo prolongado, permite comparar cuál intervención resulta más eficaz y en qué condiciones el efecto se convierte en significativo. Esta comparación posibilita al campo de la psicología clínica tanto como las intervenciones interdisciplinares guiar el proceso con base en psicología basada en evidencia. De esta forma, el foco de atención se centró en buscar directrices que pudieran orientar a los profesionales que intervienen en estas situaciones, permitiéndoles repensar el trabajo más allá de una profesión.

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Anexo 1

Anexo 2

Nota: Los subíndices _{1 2 3 4} indican TE distintos dentro de una misma intervención.

Anexo 3

Notas

Notas de autor

La correspondencia de este artículo debe enviarse a: Paula Chinchilla-Fonseca, Escuela de Psicología, Universidad de Costa Rica. E-mail: pauchf@gmail.com