Resumen: La infección por SARS-CoV-2 es la enfermedad emergente más importante del presente siglo. Desde su aparición hasta la actualidad ha ocasionado casi un millón de muertes en todo el mundo, convirtiéndose en una verdadera amenaza para la salud pública. Por tal motivo las nuevas revisiones y estudios científicos al respecto resultan sumamente importantes. De igual manera se sabe que la afección principal por este virus está confinado al sistema respiratorio. Sin embargo, aún existen aspectos desconocidos de la enfermedad y dentro de ellas se encuentran las complicaciones extrapulmonares. La presente revisión intenta resumir todo lo conocido al momento respecto a la enfermedad y sus complicaciones neurológicas, hematológicas. cardiológicas, renales y hepáticas.
Palabras clave:COVID-19COVID-19,SARS-CoV-2SARS-CoV-2,ComplicacionesComplicaciones,Manifestaciones NeurológicasManifestaciones Neurológicas.
Abstract: SARS-CoV-2 infection is the most important emerging disease of this century. Since its inception to the present, it has caused almost a million deaths worldwide, becoming a real threat to public health. For this reason, new reviews and scientific studies in this regard are extremely important. In the same way, it is known that the main disease caused by this virus is confined to the respiratory system. However, there are still unknown aspects of the disease and within them are extrapulmonary complications. This review attempts to summarize all that is known at the time regarding the disease and its neurological, hematological, cardiological, kidney and liver complications.
Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, Complications, Neurologic Manifestations.
Artículos de revisión
Complicaciones extrapulmonares de la enfermedad por COVID-19
Extrapulmonary complications of COVID-19 disease
Samuel Pecho-Silva samuelpechosilva@gmail.com
Kovy Arteaga-Livias
Brayan E. Bazan-Concha
Ana C. Navarro-Solsol
Recepción: 22 Agosto 2020
Aprobación: 25 Septiembre 2020
Complicaciones Extrapulmonares de la enfermedad por COVID-19
La infección por SARS-CoV-2 es la enfermedad emergente más importante del presente siglo, al momento existen aproximadamente un millón de fallecidos en todo el mundo. El aparato respiratorio se encuentra principalmente afectado por esta enfermedad; sin embargo, también es importante conocer las complicaciones fuera de él, ya que poseen un impacto estadístico y clínico muy significativo ( 1).
Dentro de la siguiente revisión se utilizaron los buscadores: PUBMED, COCHRANE y UPTODATE. Se tomó como referente la guía NICE para las complicaciones cardiacas, asimismo todo el resto del contenido fue extraído de revisiones sistemáticas junto a sus artículos desglosados para poder brindar el mayor acercamiento a la evidencia científica que se tiene hasta la fecha ( 2, 3).
Entre estas complicaciones se observaron: Complicaciones Cardiovasculares, Hepáticas, Neurológicas, Hematológicas, renales y síndromes de respuesta inflamatoria en adultos y niños ( 1, 2, 3, 4, 5).
Complicaciones neurológicas
La sintomatología neurológica se divide en 3 categorías: Centrales, periféricas y musculo esqueléticas ( 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12). En un estudio en 43 pacientes en el Reino Unido se dividieron los síntomas neurológicos en 4 subgrupos: Accidente cerebrovasculares ( 8), encefalopatía ( 10), sistema nervioso periférico ( 12) y Síndromes Inflamatorios ( 7, 9).
De igual manera, en Brescia hasta el 5 de abril se documentaron 9340 casos compatibles con Covid-19 y muchos de ellos presentaron hiposmia, anosmia, disgeusia, disartria, alodinia o acroparestesias. Se reportó un debut atípico en pocos pacientes donde el delirio antecede a la patología respiratoria. Dentro de una cohorte con 2660 pacientes hospitalizados por Covid-19, 6 pacientes reportaron encefalitis como único síntoma, 2 de ellos fallecieron y 4 tuvieron convulsiones no febriles. Todos los pacientes del estudio tuvieron un cuadro respiratorio después ( 5).
La incidencia de accidente cerebrovascular isquémico asociado con COVID-19 en pacientes hospitalizados ha variado del 0,4 al 2,7 por ciento, mientras que la incidencia de hemorragia intracraneal ha variado del 0,3 al 0,9 por ciento ( 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17). Las lesiones cerebrales isquémicas fueron más frecuentes en el 20% de fallecidos por un cuadro grave de covid-19, evidenciándose signos de encefalopatía hipóxica ( 18).
La neuroimagen evidencia microhemorragias y trombosis en ubicaciones atípicas como el cuerpo calloso o yuxtacotical además de trombosis venosa cerebral ( 19, 20, 21, 22, 23, 24).
Se informó que un 22% de pacientes fallecidos por Covid-19 experimentaron delirio ( 25), la resonancia magnética cerebral posterior al contraste, mostro un signo de inflamación leptomeningea y en otro estudio francés 27% presentaron electroencefalograma y resonancia magnética sugerentes de encefalopatía ( 23). Reportes de casos también han notificado encefalopatía necrotizante aguda o síndrome de encefalopatía posterior reversible ( 26, 27).
Dentro de los trastornos neuropsiquiátricos en el Reino Unido se han destacado psicosis de nueva aparición, síndrome neurocognitivo y trastornos afectivos en una muestra de 23 pacientes ( 28).
En la enfermedad de Parkinson 51 pacientes diagnosticados con covid-19 experimentaron un empeoramiento clínico, principalmente los que ya tenían el primer diagnóstico de larga data. Estos fueron: Síntomas motores nuevos o que empeoraron (63%) y no motores (75%) ( 27). En Wuhan se encontró 10,7% mialgias y lesiones musculares y un reporte de caso de rabdomiolisis ( 8, 16).
Finalmente se están presentando manifestaciones de Guillian Barre, incluso sin acabar la infección por covid-19 siendo el Guillian barre un cuadro post infeccioso clásicamente ( 17). Otros síndromes inflamatorios encontrados fueron: La encefalomielitis aguda diseminada (ADEM), Miller Fisher y parálisis del nervio facial ( 9, 19, 24).
Complicaciones Hematológicas
Los exámenes de laboratorio son un punto fundamental en la toma de decisiones en medicina y la evidencia actual nos sugiere los siguientes hallazgos: linfopenia como un resultado cardinal para el pronóstico, un valor de menos de 1,5x109 L puede predecir resultados clínicos de gravedad ( 4, 29). La proporción neutrófilos/linfocitos y plaquetas/linfocitos puede darnos pronóstico para casos graves ( 4).
Los adultos mayores y personas con comorbilidades poseen mayor riesgo de mortalidad, pero las personas jóvenes sin factores de riesgo pueden presentar complicaciones letales como miocarditis fulminante y coagulación intravascular diseminada ( 30, 31).
Tómese en cuenta que en el periodo de incubación de 1-14 días y el inicio de síntomas, los niveles de linfopenia aún son normales o ligeramente disminuido. Es en los 7 a 14 días del debut de síntomas donde surgen manifestaciones clínicas por el aumento de mediadores inflamatorio y es ahí donde se hace evidente esta linfopenia periférica. Recordemos también que los linfocitos poseen receptores ACE2 que median la entrada del virus, causando así la lisis y la alteración en el hemograma ( 4, 33).
En un estudio con 1099 pacientes en China los pacientes presentaron 83,2% de linfopenia, 36.2% trombocitopenia y 33.7% leucopenia ( 34). Se ha demostrado la asociación entre la linfopenia y el desarrollo del SDRA ( 35). Además de ello en china se realizaron 2 estudios los cuales mencionaron una asociación entre linfopenia y necesidad de ingreso a UCI ( 36, 37). En Washington, también fue notoria la linfopenia en pacientes críticos ( 38, 39).
La linfopenia también fue sometida a revisiones sistemáticas donde se mencionó el riesgo casi 3 veces mayor de resultados desfavorables en comparación con mejores resultados (OR combinado: 3,33), la trombocitopenia también probabilidad significativamente más alta de malos resultados (OR combinado :2,36) ( 40).
El índice plaquetas/linfocitos y neutrófilo/linfocitos mostraron un mayor incremento en pacientes graves que no graves ( 41, 42). El recuento de plaquetas (<150,000) se asoció a malos resultados ( 40).
El hallazgo de PCR elevado(>10mg/l) en un metaanálisis que incluyo a 4843 pacientes con covid-19 mostro que existe 4 veces más riesgo de malos resultados (OR combinado: 3,97%) ( 40). El PCR se ha asociado a la aparición de SDRA ( 35).
En una revisión sistemática se encontró una diferencia significativa en los niveles medios de ferritina de 606,37 ng / ml (IC del 95%: 461,86; 750,88) entre los supervivientes y los no supervivientes ( 43). El dímero D y el tiempo de protrombina son más altos al ingreso en pacientes que requiere apoyo en uci ( 37, 44, 45, 46).
Pacientes con una lesión cardiaca por covid-19 son más propensos a un trastorno de coagulación, siendo los que tienen niveles de troponina-T con mayor frecuencia en la alteración del TP, TTPa y dímero D ( 47, 48). En 201 pacientes con neumonía por covid-19 el aumento del TP se asoció a mayor riesgo de SDRA y el dímero D se asoció a un mayor riesgo de SDRA y muerte. Las complicaciones por CID pueden presentarse en un subconjunto de pacientes que mueren independientemente del SDRA ( 4, 35).
Complicaciones Cardiológicas
En Italia en el 11% de los fallecidos por covid-19 se encontró lesión miocárdica independiente de la etapa de la enfermedad hasta el 4 de julio de 2020 ( 49). En la guía NICE en el espectro de lesiones agudas del miocardio por pacientes covid-19 se encontraron: Síndromes coronarios agudos, arritmias, paro cardiaco, shock cardiogénico, cardiomiopatía, insuficiencia cardiaca, miocarditis, pericarditis y derrame pericárdico. Además de ello, la guía hace hincapié en tomar en cuenta los siguientes signos y síntomas: angina, palpitación, fatiga severa, disnea.
La troponina es el examen auxiliar fundamental en las complicaciones cardiacas, reflejando la injuria inflamatoria cardiaca más que un síndrome coronario agudo. En los pacientes con lesión miocárdica aguda sospechada o confirmada se debe tomar en cuenta: Derivar a un ambiente donde se pueda registrar el deterioro cardiaco o respiratorio. Monitorizar continuamente el EEG. Controlar la presión arterial, la frecuencia cardiaca y el equilibrio de líquidos. En pacientes con un diagnostico evidenciado de lesión de miocardio se debe considerar la evaluación y manejo por el servicio de cardiología.
En pacientes con alta sospecha clínica de lesión miocárdica, pero sin diagnóstico claro, se recomienda: a) Repetir troponina de alta sensibilidad (hs-cTnI o hs-cTnT) y EKG, b) Evaluación por ecocardiografía transtorácica por servicio de cardiología, c) Cuando mejore el estado clínico, reevalúe los objetivos del tratamiento y ajuste, d) Detener el tratamiento en cuidados intensivos cuando no sea capaz de lograr los objetivos generales deseados.
Como se ha estudiado, existe un vínculo entre enfermedad cerebrovascular y covid-19. Recordemos que uno de los sitios predilectos de la expresión de ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2) es el corazón. El coronavirus altera la vía de señalización de ACE2, dando como resultado el desequilibrio neuro humoral e injuria ( 50). Bioquímicamente es el ACE2 quien frena la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona porque convierte la angiotensina II en angiotensina I, un vasodilatador. Entonces el covid-19 provoca su regulación negativa aumentando los niveles de angiotensina II y numero de receptores ACE2 aumentara la carga viral ( 51).
Sin embargo, en una revisión sistemática no se encontró prueba convincente que justifique el inicio o la interrupción de medicamentos recetados actualmente para influir en resultados de enfermedad por covid-19 ( 52). El AHA (American Heart Association) también menciona esta sugerencia ( 53).
Otro de los hallazgos en la alteración de la vía del ACE2 es disminución del fibrinógeno y alteración redox, causando una rotura de placa asociada con stent. Este concepto nos presenta un origen fisiopatológico en IMA por covid-19 y a la vez nos responde a: ¿Por qué en pacientes con diagnóstico de covid-19 se produce una enfermedad cerebrovascular? ( 54).
Otro mecanismo fisiopatológico observado en IMA por covid-19 es el de los pacientes que no poseían alguna placa, presentando un IMA tipo 2 según la clasificación Killip; Recordemos que en toda fiebre o inflamación nuestra demanda metabólica aumenta y el stress oxidativo del pulmón también altera el intercambio de gases ( 55, 56, 57, 58). La miocarditis fulminante también se puede presentar en covid-19 por el gran compromiso de inflamación en el corazón ( 58).
Dentro de los exámenes laboratoriales la troponina I es un predictor importante aun en pacientes sin ECV. La mortalidad más alta se da en aquellos pacientes con ECV y troponinas elevadas, luego de pacientes sin ECV con troponinas elevadas; Dentro de los de menor mortalidad tenemos a pacientes con ECV sin troponinas elevadas y por último sin ECV ni troponinas elevadas ( 59, 60).
En 393 pacientes hospitalizados en UCI con covid-19 en New York, se encontraron arritmias supraventriculares ( 61). La arritmia más común es la taquicardia sinusal y las más patológicas son: Fibrilación auricular, aleteo auricular, TV monomórfica o polimórfica. Otro hallazgo en una cohorte china fue 11 pacientes con taquiarritmias ventriculares en hospitalizados ( 59).
Complicaciones renales
Como se observó en la revisión por complicaciones cardiacas, el aumento de angiotensina II genera vasoconstricción, no siendo el corazón el único órgano afectado por este.
En un metaanálisis se encontró asociación de Lesión renal aguda (AKI) con la enfermedad grave por covid-1 y un aumento de mortalidad. Siendo la incidencia de AKI por Covid -19 en un 10%, revelados por niveles de aumento de BUN y creatinina sérica; La tasa de letalidad de 20,3% ( 62).
Complicaciones hepáticas
En un estudio que investigaba las características y los factores de pronóstico en 339 pacientes ancianos con COVID-19, se observó que el 28,7% de los pacientes habían desarrollado anomalías en las enzimas hepáticas ( 63).
En un metaanálisis se encontró un OR combinado de ALT elevado (OR = 2,5), AST (OR = 3,4 hiperbilirrubinemia (OR = 1,7) y la hipoalbuminemia (OR = 7,1) fueron sujetos más altos en el COVID-19 crítico. La lesión hepática asociada al COVID-19 es más común en el COVID-19 grave que en el COVID-19 no grave ( 64).
La enfermedad del COVID-19 es nueva, y aunque ha afectado a todo el mundo, aún hay muchos mecanismos de su fisiopatología y las complicaciones extrapulmonares que nos faltan por conocer, por lo que seguir investigando y generar conocimiento científico de manera correcta nos ayudara a cerrar esta brecha del conocimiento de esta enfermedad que se ha convertido en la más importante pandemia del presente siglo.
Fuente de financiamiento
El estudio fue de carácter autofinanciado.
Contribución de los autores
Todos los autores participaron en todo el proceso de la investigación.
Conflicto de Interés
KAL es editor de la REPIS. No ha participado en el proceso editorial del presente manuscrito.
Revista Peruana de Investigación en Salud: ISSN: 2616 - 6097
http://revistas.unheval.edu.pe/index.php/repis/article/view/775 (html)
