Torsión tubárica aislada como complicación de un quiste paraovárico en el Hospital Universitario de Santander, Colombia

Isolated Fallopian Tube Torsion as a Complication of a Paraovarian Cyst in the University Hospital of Santander, Colombia

Torção tubária isolada como uma complicação de um cisto paraovariano no Hospital Universitário de Santander, Colômbia

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El quiste paraovárico o paratubárico representa del 10% al 20% de las masas anexiales, su hallazgo es más común entre la tercera y cuarta década de la vida (1). El quiste paraovárico se evidencia en pacientes asintomáticas, lo que hace más difícil su diagnóstico, se presentan síntomas cuando hay ruptura, torsión o cuando el quiste supera los 5.0 centímetros (cm) de diámetro (1-3); su hallazgo habitualmente es incidental; se ha reportado torsión anexial de la trompa uterina, del ovario o de ambas estructuras, siendo más frecuente el segundo caso (4). La incidencia no es claramente conocida, pero en una población italiana se reportó una incidencia de 29 por 1000 (3%), sin embargo, en población pediátrica es reportada con una incidencia más alta que alcanza el 7.3% (4), no hay reportes de incidencia en Colombia de esta patología

La torsión anexial abarca aproximadamente el 3.0% de las urgencias ginecológicas (5), cuya fisiopatología es dada por la obstrucción arterial y venosa debido a la rotación de una o todas las estructuras anexiales, lo cual lleva a necrosis que puede terminar en peritonitis y sepsis (6, 7); por otra parte, la torsión aislada de la tuba uterina tiene una incidencia de 1.0 caso por cada 1.5 millones de mujeres (7-9). La trompa derecha tiene tres veces más riesgo de sufrir torsión, debido a las diferencias en el retorno venoso, la amplia congestión en el lado derecho y la posición estable que le brinda el sigmoides, parcialmente adherido a la trompa izquierda (4, 10). En general, la torsión de los anexos por un quiste paraovárico debe considerarse como diagnóstico diferencial en mujeres con dolor agudo en hemiabdomen inferior con masa anexial, independientemente de la edad (7,11,12); debido a que hay casos reportados en pacientes pre- menárquicas y post-menopaúsicas (7); por otro lado, la posibilidad de malignidad es rara, se han publicado como reporte de casos en la literatura, como quistes paratubáricos en el límite de malignidad (13).

Con base en lo anterior, se considera de interés la presentación del caso, porque debe incluirse entre los diagnósticos diferenciales de dolor abdominal bajo, de aparición aguda, en mujeres a cualquier edad; muchas veces es confundido con otras patologías como apendicitis, ruptura de un quiste ovárico, que tienden a ser más frecuentes; como antecedentes ya se han reportado casos similares en diferentes contextos de la literatura mundial; resaltando el manejo terapéutico, desde el abordaje con laparotomía hasta el uso menos invasivo como la laparoscopia (1,2,14-16)

El objetivo es presentar el primer caso reportado de quiste paraovárico con torsión de la trompa sin compromiso del ovario, ocurrido en el Hospital Universitario de Santander (HUS) con previo consentimiento informado. Este caso aporta a la literatura que ante mujeres con dolor pélvico agudo con palpación de masa anexial, la torsión tubárica debe descartase, donde la laparoscopía es una herramienta útil al ser diagnóstica y terapéutica.

Paciente femenina de 17 años de edad, G0P0, procedente de Bucaramanga, estudiante de secundaria, que consulta por dolor intenso en fosa iliaca derecha, tipo cólico de intensidad 8 sobre 10, en escala análoga del dolor, irradiado a región lumbar y miembro inferior derecho, de 4 horas de evolución, acompañado de retardo menstrual de un mes; afebril y sin otros síntomas asociados.

Antecedentes personales negativos, historia gineco- obstétrica: menarquia a los 14 años, ciclos menstruales irregulares e inicio de vida sexual a los 15 años, planificación con inyectables combinados, hasta el mes anterior de consulta; no refería enfermedades de transmisión sexual, última citología normal realizada hace un año, no fumadora, negativo para alergias; ningún antecedente patológico, quirúrgico y familiar de importancia. Inicialmente en el examen físico se encontró abdomen blando, depresible, con dolor a la palpación en fosa iliaca derecha, sin signos de irritación peritoneal; al tacto vaginal cuello posterior, largo, cerrado, sin lesiones; en anexo derecho se palpó una masa aproximadamente de 5.0 cm, no se evidenció sangrado, ni leucorrea

Ecografía transvaginal, masa hipoecoica de 59.9 x 45.7 x 57.6 milímetros, compatible con quiste anexial derecho, hormona gonadotropina coriónica subunidad Beta cuantificada (Beta HCG) negativa, cuadro hemático, proteína C reactiva y parcial de orina normales; se decide hospitalizar, mejora con líquidos endovenosos, antiespasmódicos y reposo; a las 24 horas cesó el dolor abdominal, se da egreso, explicándole signos de alarma y control por consulta externa en ginecología laparoscópica, para manejo del quiste paraovárico ambulatorio. Por otro lado, la paciente persiste con dolor intermitente y regresa dos meses después por exacerbación del dolor abdominal. En el nuevo examen físico se halló álgica con signos vitales normales, dolor a la palpación en hemiabdomen inferior, puño percusión derecha positiva, leucorrea grumosa, persistencia de masa anexial y sin signos de irritación peritoneal.

Posteriormente se realizó ecografía transvaginal, evidenciando por segunda vez el quiste anexial derecho con tuba uterina de paredes gruesas. Los exámenes paraclínicos mostraron un cuadro hemático y parcial de orina normales, Beta HCG negativa, proteína C reactiva en 12.0 mg/l. Se hospitalizó, a 14 horas de su ingreso se consideró llevar a c i rugía l aparoscópica diagnóstica con previo consentimiento informado, para descartar una posible torsión ovárica. El procedimiento fue llevado sin ninguna complicación quirúrgica o anestésica; se encontró trompa derecha de color violáceo, con cinco vueltas y un quiste paraovárico derecho aproximadamente de 6.0 x 5.0 cm, necrosado; mientras los ovarios, trompa izquierda y útero se observaron normales; se realizó salpingectomía derecha más resección de quiste paraovárico derecho, utilizando energía bipolar y corte con tijera; el material extraído se envió a patología; la paciente se mantuvo en recuperación con analgesia, estable hemodinámicamente y se dio egreso el mismo día con cita de control.

Al control post operatorio a los ocho días del procedimiento; se encontró asintomática, afebril, sin dolor abdominal, con herida quirúrgica sin signos de infección. El reporte de patología reveló un diagnóstico de quiste simple mesotelial con cambios de infarto hemorrágico, trompa uterina con congestión vascular y necrosis, sin malignidad (Figura 1, 2, 3). La paciente manifestó una experiencia satisfactoria con el uso de laparoscopia y a la evolución clínica.

Figura 1. Imagen macroscópica de quiste paraovárico derecho en preparación de formol

Figura 1
Imagen macroscópica de quiste paraovárico derecho en preparación de formol
Fuente: Autores

Figura 2.Imagen macroscópica de trompa uterina con infarto en preparación de formol

Figura 2
Imagen macroscópica de trompa uterina con infarto en preparación de formol
Fuente: Autores.

Figura 3. Imagen microscópica de epitelio cúbico simple que reviste la superficie interna del quiste simple. Se descartó malignidad.

Figura 3.
Imagen microscópica de epitelio cúbico simple que reviste la superficie interna del quiste simple. Se descartó malignidad
Fuente: Autores.

Los quistes paraováricos son unas estructuras en forma de bolsa que se forman entre el mesosalpinx del ligamento ancho entre el ovario y la trompa uterina por estímulo hormonal (14). Muolokwu y colaboradores, encontraron en una serie de casos que el tamaño de estos quistes varía de 0.5 a 33.0 cm, con un promedio de 6.13 +/- 5.9 cm (16), esta medida promedio coincide con este caso, que presentaba un tamaño de 6 cm. Por otro lado, vale la pena resaltar que si el quiste paraovárico es pediculado y está localizado cerca de las fimbrias de la trompa, se le denomina quiste hidatídico de Morgagni, el cual usualmente tiene un diámetro menor de 2.0 cm (14).

Los hallazgos ecográficos del quiste paraovárico son una masa quística, redonda u oval, bien definida, de pared delgada, ubicada proximal al ovario ipsilateral, manteniendo un espacio pequeño frente a este (17). Puede hallarse el signo de división (Split sign), consiste en empujar ligeramente con el transductor transvaginal el abdomen de la paciente y observar movimientos oscilatorios opuestos entre el ovario y el quiste (18). No obstante, Barloon y colaboradores, refieren que estos quistes son difíciles de diagnosticar con ultrasonografía antes de la cirugía y el diagnóstico prequirúrgico sólo es posible en el 6.6% de los casos (19); en este caso se informó como quiste anexial derecho, sin precisar que se trataba de un quiste paraovárico (Figura 4).

Su estudio histopatológico revela diferentes orígenes, en el trabajo de Genadry se analizaron 132 quistes paraováricos, encontrando que el 68.0% correspondían a mesotelio, el 30.0% a derivados paramesonéfricos y el 2.0% a restos mesonéfricos (1). La mayoría de este tipo quistes son benignos, la incidencia reportada de malignidad es del 2.0% al 3.0% (18); una de sus características es el hallazgo de proyecciones papilares en la pared interna del quiste (14,20). Los hallazgos patológicos del presente caso revelaron un quiste simple, el cual concuerda con la clasificación de origen mesotelial, que es la más frecuente.

Figura 4. Imagen ecográfica de quiste paraovárico derecho proximal al ovario ipsilateral, manteniendo un espacio pequeño frente a este.

Figura 4.
Imagen ecográfica de quiste paraovárico derecho proximal al ovario ipsilateral, manteniendo un espacio pequeño frente a este
Fuente: Savelli L, Ghi T, De Iaco P, Ceccaroni M, Venturoli S, Cacciatore B. Paraovarian/paratubal cysts: comparison of transvaginal sonographic and pathological findings to establish diagnostic criteria. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 28(3): 330-4. Disponible en: https://doi.org/10.1002/uog.2829.

El diagnóstico de quiste paraovárico es generalmente incidental por ecografía, sin embargo, cuando se complica con torsión de los anexos ipsilateral comienza a generar sintomatología; la presentación más frecuente es dolor abdominal pélvico, asociado a náuseas y vómito, con un 87.1% y 65.7% de los casos respectivamente; se debe tener en cuenta que la paciente adicionalmente puede tener síntomas inespecíficos de tipo gastrointestinal y urinario (5). Al examen físico, menos de la mitad de las mujeres tienen a la palpación una masa anexial; Nair y colaboradores reportan 42.9% de las pacientes tenían masa al tacto vaginal (5). Además de la clínica en la torsión anexial, se puede usar ecografía con una sensibilidad del 40.0 al 75.0%, cuyos hallazgos incluyen: trompa dilatada, trenzada, con paredes gruesas ecogénicas y contenido hemorrágico (5,14). Otros autores reportan el uso de la tomografía axial computarizada, donde se observa la trompa dilatada e hipodensa, útero desviado de forma ipsilateral (8). Sin embargo, ninguna de las anteriores ayudas imagenológicas tiene criterios específicos para el diagnóstico (14). La paciente del caso no tiene ningún antecedente ginecológico y su sintomatología solamente es dolor abdominal en fosa iliaca derecha, con masa anexial al tacto vaginal, cuyos paraclínicos eran normales, solamente la ecografía muestra algunos hallazgos incipientes, por lo cual la laparoscopia se usa ante la duda con posibilidad de otros diagnósticos diferenciales en mujer en edad fértil

El tratamiento del quiste paraovárico es el seguimiento, sin embargo, si aumentan de tamaño considerablemente o si hay persistencia debe retirarse quirúrgicamente por el riesgo de torsión de anexos (16). No obstante, si termina en este último escenario, la laparoscopia es el procedimiento de elección o Gold estándar, debido a que es diagnóstica y terapéutica (21) en dolor abdominal quirúrgico con masa anexial, además el retorno a las actividades normales es más rápido, al igual que el tiempo de estancia hospitalaria y la pérdida sanguínea es menor comparada con la laparotomía (4, 8, 22, 23). El manejo de la torsión depende del compromiso vascular, estado de la trompa en el acto quirúrgico, si posterior a la destorsión persiste la coloración violácea y el tiempo de evolución es largo por la necrosis se debe realizar salpingectomía y cistectomía. Sin embargo, con el fin de conservar la fertilidad, si hay vitalidad de la trompa, se realiza sólo la cistectomía con destorsión y fijación de tuba para prevenir recurrencias (5); la extirpación del ovario ipsilateral no está indicada en aquellos casos de torsión tubárica aislada (5); en este caso, por ser una torsión aislada se conservó el ovario como lo recomienda la literatura.

Es importante anotar que existen factores intrínsecos y extrínsecos para la etiología de la torsión, dentro de los primeros, que están relacionados directamente con la misma trompa, se incluye una gran longitud de la tuba uterina e hidrosalpinx y los segundos son los atribuibles al trauma, las masas anexiales, como el presente caso descrito (9, 10). La incidencia de torsión de la trompa en las pacientes con quistes paraováricos oscila entre el 2.1% al 16.0% (14, 24); lo cual concuerda con el estudio retrospectivo de Nair y colaboradores, donde un total de 70 pacientes con torsión anexial que consultaron a urgencias, 14.3% tenían como causa un quiste paraovárico (5,25); actualmente, se desconoce la incidencia en nuestro país.

Finalmente, llama la atención en esta paciente que se descartaron las posibilidades diagnósticas más frecuentes como embarazo ectópico con la Beta HCG negativa, y la apendicitis con unos reactantes de fase aguda negativos y un cuadro hemático normal. Sin embargo, de este caso hay limitaciones como la falta de imágenes ecográficas de la lesión, que no fueron tomadas durante la realización del examen. Las similitudes con otras patologías que producen dolor abdominal dificultan su diagnóstico, retrasa su manejo quirúrgico que tiene consecuencias en la fertilidad de la mujer (10,19). Por lo cual ante esta patología lo más importante es el diagnóstico y detección temprana, para no comprometer la fertilidad de la mujer (8).

La torsión de la trompa, a pesar de ser menos frecuente que patologías como apendicitis, debe incluirse entre los diagnósticos diferenciales de dolor abdominal bajo, de aparición aguda, con o sin masa anexial en mujeres independientemente de la edad. Por otro lado, la torsión de la trompa uterina como complicación de un quiste paraovárico es de difícil diagnóstico prequirúrgico; por lo cual es importante realizar una adecuada historia clínica, tener en cuenta los hallazgos ecográficos y usar la laparoscopia al ser diagnóstica y terapéutica. Finalmente, en el manejo de la torsión lo ideal es hacer el diagnóstico y el manejo temprano, para así evitar el compromiso de la fertilidad futura de la mujer, donde la laparoscopia es el Gold estándar para manejo del quiste paraovárico y sus complicaciones.

Protección de personas y animales: Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos: Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado: Los autores han obtenido el consentimiento y asentimiento informado de la paciente referida en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Los autores manifiestan que no tienen ningún conflicto de interés.

https://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/view/2393/2864 (pdf)